护理质量持续改进探讨

1、持续质量改进探讨主要内容质量管理相关知识持续质量改进基本方法我院科室目前应用现状持续质量改进努力方向CQI于20世纪90年代开始运用于国外的企业管理，得到了显著的效果。近年来国外部分医院在医院管理中应用CQI，使医院全面质量管理迈上一个新的台阶 。2O世纪末，国内医院管理中也开始引入CQI 。如何运用CQI提高医院管理水平和医院质量，结合实例进行共同学习和探讨。一、质量管理相关知识质量的概念 质量是一种能令消费者和使用者满足，并且乐意购买的特质。 相对于数量而言，体现价值和性能的指标。 质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 质量就是符合要求；凡有不符合要求的地方，就表明质量有欠缺。对医

2、院来说，质量包括技术和服务。好的质量是摇钱树， 坏的质量非常可怕！ 质量管理的意义 减少浪费（2011年我院后勤节煤300吨） 减低成本 提高效率 加强企业竞争能力 医院质量管理的核心保证患者安全，提高医院经济效益和社会效益。质量管理的几个概念：QCQATQCQCCCQI质量控制质量保证全面质量管理品管圈持续质量改进通过质量检验，发现质量问题后的分析、改善问题的一种活动。通过建立和维持质量管理体系来确保质量没问题。是由全体人员参加，以数字统计为基本手段，对质量全过程都实施控制的系统性管理。工作性质相同的基层人员，自发地进行品质管理活动，所组成的小集团，按照一定程序，来解决日常工作问题。它是一种

3、比较活泼的品管形式。特点是强调过程管理，将管理渗透到工作周期的每个环节。通过各个层面的自觉管理，促进质量不断改进，以期达到更高的工作质量。6 持续质量改进（CQI）的概念: 持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展的，它以系统论为理论基础，强调持续的，全程的质量管理。在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论。也有的译为“持续性质量提高”。 CQI和QCC：都以PDCA作为基本方法， QCC更灵活一点，通过品管圈活动实现持续质量改进。品管圈是持续质量改进工具之一。 CQI的途径： 了解和评价质量现状，识别改进的环节； 确定改进应达到的目标； 寻求改进的办法并有效

4、实施，以实现这些目标； 对改进的效果进行测量、验证，综合评审后，以确定进一步改进的机会。 CQI的原则: 以病人为中心的原则 预防为主的原则 系统管理的原则，一切按PDCA进行 一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则最重要的质量观是“始于患者需要，终于患者满意”。从病人处了解服务质量的现状，关注病人需求和期望目标是质量管理的方向，也是影响服务质量的关键点。提高拍片患者诊断率二、 CQI的基本方法（PDCA）PDCA循环介绍 PDCA是由美国质量管理统计学专家戴明在20世纪60年代初创立，也称为戴明环活动。它反映了质量管理必须经过4个阶段。这4个阶段不断循环，呈螺旋式上升，使质量

5、不断改进。PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进是制定计划阶段，D是执行计划阶段，C是检查计划执行情况阶段，A是总结处理阶段。四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循

6、环PDCA的四个阶段 八个步骤如何选择CQI项目的主题 医疗质量方方面面，如病历质量问题、患者健康教育、患者安全问题等，选择哪一个作为QCI的项目？如何选题？（一）原则是： 1. 按照医院目标管理的方向 如：降低抗菌药物使用率、 提高住院病人满意度 2. 患者安全问题（高风险、高频率问题） 如：提高查对制度执行率、降低用药错误的发生率 3. 患者经常抱怨的问题 “CT预约排队时间太长了！”缩短患者辅助检查等候时间2009年医疗安全不良事件分析全年共49件查对不严1741%执行医嘱错误6坠床2跌倒1液体配伍禁忌8药物反应4烫伤1其他8 某院第三季度医疗安全不良事件汇总（二）题目要求动词（正向或负

7、向）+名词（改善的主体）+衡量指标例如： 提 高 出院病历 归档率 降 低 坠积性肺炎的 发生率要求： 1. 选题不能使用如“研究”、“调查”等无明确目标的名称； 2. 不 能使用“改变”、“补充”等以纠正措施为目的名称； 3. 推荐使用“改进”“提高”“降低”“减少”等不断改进的名称； 4. 衡量指标可明确测量出来。如病人等候时间、非计划拔管数等。 （三）必须科室人员讨论选定主题（头脑风暴法） 题 目 迫切 性 医院 目标可行 性 科室 能力 总分顺序选定提高出院病历归档率302627261091提高查对制度执行率262418 28962提高住院病人满意度162916 22833降低抗菌药物

8、使用率16242118794分数 迫切性 医院政策 可行性 科室能力1半年后再说吧没听说过不可行需多科室配合3明天再说偶尔告知可行需要一个科室5分秒必争经常提醒高度可行能自行解决每头脑风暴四大基本原则禁止批评不任意地批评创意的好坏自由奔放即使偏离目标的创意也有帮助 追求提案量由量生质每一个人至少要提一个创意充分活用别人的创意一个构想可以激发其它的灵感头脑风暴法可以提高大家的创新能力，因为大家的发言就像思维导图一样，引起联想，然后将好的方法有机结合，形成完整的主题或措施。 教育家蔡元培先生的名言“多岐为贵，不取苟同”也就是说，要海纳百川，容纳各种不同的思想和见解。 蔡元培在北大做校长期间以他博大

9、的襟怀，实行“有教无类” 、提倡“思想自由，兼容并包”，注重发展学生个性，主张“沟通文理”， 至今对于教育管理，仍有一定意义。他以一个校长的身份对于一个民族，对于一个时代，起到了历史性的转折作用。他的治学方法受到了国内外的重视。举 例提高病案归档率持续改进项目 某医院骨外科依据PDCA的原理四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四

10、阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段 八个步骤 了解现状，为确立目标打基础病历1、检查质量现状，找出存在问题 科室质控小组对2012年10月份出院病历归档情况进行监测。结果：2日病案归档率为18.38% 7日病案归档率为90%10月份病历归档率与目标值对比通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出

11、具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段 八个步骤2、查出产生质量问题的原因 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)分析归档率低的原因（鱼骨图）病历及时归档率低工作忙病理报告延迟人员不足管理因素培训不到位科主任重视不够

12、个人因素上级医师未及时检查下级医师病历责任心不强，书写不及时外出事务延误病历归档法律意识淡薄病历归档个人认识不够其他因素奖惩措施不到位找出病历归档率低的所有主客观原因四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入

13、下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段 八个步骤分析归档率低的原因（柏拉图）根据“二八定律”，病历归档率低的原因主要是病历书写不及时、上级医师和科主任审核签字不及时。现行病历归档流程主管医生完成病历书写主治医生审核签字科室质控医生、护士、护士长审核签字科主任审核 病人出院送质控科四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理

14、：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段 八个步骤4、针对主要原因，定出具体实施计划根据病历书写规范要求和 科室质量要求。 制定目标：提高出院病历归档率 （2日归档率90%，7日归档率95%）针对主要原因制定整改计划整改计划：科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按时完成病历的书写。组织病历书写规范要求培训。上级医师要加强病历审核，及时签字。病历归档率与各级医师绩效工资挂钩。科室QC小组每周检查二次病历及时归档情况。与病理科沟通协调病理报告的时限。计划书（甘特图） 步 骤

15、11月19日11月10日11月21日22-27日2830日选定主题 30%查找现状分析原因制定措施实施计划 40%检查评价20%标准化 10%负责人2012年11月四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下

16、一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段 八个步骤5、贯彻和实施预定计划和措施记录11月10日科务会学习病历书写规范，强调了各级医师的职责和病历及时归档的重要性。制定病历归档奖罚规定（对不按规定归档的病历每份扣50元），并实施11月12日。科主任督促各级医师按时完成病历书写每天改进病历归档流程，质控员每天对出院病历审核，督促上级医师签字。学习侵权责任法11月16日科室QC小组每周检查二次出院病历归档情况，并总结。改进病历归档流程主管医生完成病历书写主治医生审核签字科室质控医生、护士、护士长审核签字科主任审核质控员督促上级医师审核签名病人出院 送质控科 把表症当作根本原因. 头疼医头, 脚痛医脚

17、- 会延误时机并白白耗费人力财力打一枪就跑, 不问结果如何 -忽略跟踪与验证, 有效性差 好了伤疤忘了疼 -未将工作标准化, 容易反弹 评 估在执行计划过程中应避免下列错误：在实施过程中注意抓关键人、找关键点，以点促面，点面结合四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验

18、加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段 八个步骤6、检查预定目标执行情况实施计划逐渐有成效医师及时完成病历书写上级医师签字及时QC小组和质控员定期检查病历归档情况病历归档流程落实较好四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经

19、验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段 八个步骤7、总结处理阶段病案及时归档率较前有明显提高，经统计2日和7日归档率分别是90%和98%。病历书写质量较前有大幅度提高。医师法律意识进一步增强，病历及时归档，降低了医患纠纷和不良事件的发生。项目2日归档率7日归档率10月份18.3890%11月份90%98%骨外科10月、11月份病案归档率（%）10月份、11月分归档率对比图结论：强化医师责任心、加强培训、归档率与绩效挂钩是提高病历归档率的有效方法。8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环 病历归档问题继续按以上措施质

20、控。 通过检查发现病历首页的填写和病历内涵质量存在一些问题，将在下一个持续质量改进项目进行改进。三、CQI在我院的运用 近年来，我院职能部门和部分科室能够使用管理工具进行质量管理，用CQI和品管圈等管理方法科学地改善科室存在的问题，促进了医院整体质量的持续改进。我院质量管理工具的应用质控科CQI项目降低医疗安全（不良）事件迟报率按PDCA程序进行 （一）计划1、调查我院医疗安全不良事件上报情况按照二级综合医院评审标准要求，医院加强医疗安全（不良）事件管理，要求全院统一上报质控科。经统计，2013年第一、二季度不良事件迟报率分别为30%和24%。见下表 2013年上半年医疗安全不良事件迟报率时

21、间上报例数迟报例数迟报率2013年第一季度20630%2013年第二季度21524%2、分析不良事件迟报的原因（1）医务人员对医疗安全不良事件上报制度不熟悉（尤其是院内网上报流程知晓率低）。（2）医院对上报不良事件的科室或个人缺少激励措施。（3）传统观念因素。医务人员或科室担心因为差错受到惩罚而瞒报，或与科室负责人商议后再报。（4）科室人员少、工作忙。3、不良事件迟报后果 不良事件迟报造成有些问题不能及时得到协调解决，或致事件扩大转化成大的医疗纠纷的发生，同时安全信息不能得到及时共享。4、持续改进目标降低医疗安全（不良）事件迟报率，在规定时间内（48小时内）上报率达到98%以上。5、改进计划（

22、1）结合医院实际进一步完善医疗安全（不良）事件报告制度。（2）加强培训，使医院绝大多数医护人员掌握报告流程和报告途径。（3）采取激励措施，鼓励上报不良事件，加大宣传力度，营造良好的医院安全文化。（4）与相关职能部门及时核实、调查，协调解决相关问题。（二）执行1. 2013年7月1日下午，对全院职工进行医疗安全（不良）事件上报告制度培训。2. 7月15日再次对全体职工进行不良事件上报告制度培训。3. 按照制度对7、8、9月份上报不良事件的科室进行加分；同时对上半年上报的“药品不良反应事件”每例奖励100元。4. 9月2日5日对临床科室、医技科室现场指导不良事件上报流程和内网上报程序培训。（三）检

23、查 1. 9月份科室调查：医护人员对不良事件制度的知晓率明显提高。2. 上报数量明显增多，第三季度共上报不良事件33例，较第一季度提高了65%。3. 报告科室范围扩大，从原来的医疗护理扩大到医技、麻醉。4. 迟报率明显下降， 9月份以来上报的不良事件均在规定时间内上报，迟报率为0。2013年第一、二、三季度不良事件上报例数比较2013年第一、二、三季度不良事件漏报率比较（四）评价1. 通过加强医疗安全（不良）事件上报制度的培训，使医护人员熟练掌握了上报流程和途径；2. 落实激励政策，鼓励全院各科室主动积极排查医疗隐患与差错，及时报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因，采取对应措施，

24、使存在的问题得到及时解决，有效降低了不良事件的迟报率，减少了漏报率。3. 继续督促各科室积极上报不良事件，按时进行加分和奖励。4. 目前不良事件管理中存在问题：报表项目填写不全面，不良事件分级和分类问题还需要进一步明确标准，加强培训。5. 下一步计划：联合相关职能部门及时跟踪核实上报的不良事件，查找根本原因，提出改进建议，并跟踪落实情况。定期将不良事件进行汇总分析，通过医院质量管理通讯进行反馈，以便于科室及时掌握最新安全信息，引起警示，避免类似事件的发生，保证患者安全。我院质量管理中存在的问题重结果，轻过程；重处理，轻防范；质控检查、考试是管理的主要手段；质控方式：扣分（奖金）、公示。重病人多的病区扣分较多；“质控”行为从上而下，使职工产生的应付心理；检查时突击准备，检查过后工作松懈；科室持续质量改进活动不是按程序进行的；例如检查时发现质量管理工具的应用欠规范，评价效果缺少数据，普遍现象是：“已改进”、“未再