CINV风险评估护理查房讨论

1、护理查房查房题目：CINV 风险评估护理查房查房日期：2021 年 1 月日主持人：A 负责人：B 记录人员：C 参加人员：共计人主持人A（护士长）说明查房目的：抗肿瘤治疗的目标不仅是治疗疾病，提高生存率，而更应该关注生活质量，提高生存 舒适度和满意度。随着整体护理、舒适护理以及近来延续护理等概念的提出，如何改善化疗 病人的生活质量越来越被关注，化疗所致恶心呕吐导致的一系列风险因素需要我们去重视。本次的护理查房的目的是为了改善化疗病人的生活质量，减少病人化疗风险事件发生及降低 病人毒副反应程度,同时增强护士风险意识及提高护士风险管理能力。 D（主管护师）：病史介绍患者:兰 XX ，性别:男 ，

2、年龄:65 岁， 诊断：食管胸中段中分化鳞癌术后放化疗后腹腔转移。于 2020 年 11 月 30 日收入我科，步入病房，神志清楚，呼吸规则，生命体征平稳。 2019 年 1 月患者无明显诱因出现吞咽困难，同年 2 月 01 日四川大学华西医院行胃镜检查示：距门齿 26-30cm 见食管新生物，活检病理示：鳞状细胞癌。2 月 10 日入住我院胸外科，排除手术禁忌症后，于 2 月 18 全麻下行胸腹腔镜下食管癌根治术。予抗感染，止痛， 补液等治疗。3 月 22 日排除化疗禁忌后，行TP 方案（紫杉醇 +顺铂）化疗 1 周期。患者输注紫杉醇过程中，感心慌、胸闷、呼吸困难，氧饱和下降，考虑紫杉醇过敏

3、，予停用紫杉醇， 地塞米松等治疗后缓解。04 月 09 日行 1 周期 PF 方案（氟尿嘧啶+顺铂）化疗。患者有较重胃肠反应，反酸、恶心、呕吐、吞咽困难，加强止吐对症后改善。5 月 1 日至 6 月 7 日行食道癌术后放疗，后定期复查。2020年5患者无明显诱因出现右下腹隐痛，阵发性，无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，无便秘，影响睡眠。我院门诊完善相关检查后于7月20日入住我科继续治疗， 7月22日行超声造影引导下右中腹壁团块穿刺活检术，病理诊断：恶性肿瘤，系食管鳞状细胞癌转移。与患方 充分沟通病情及治疗方案，于7月29日、9月5日予以替雷利珠单抗联合吉西他滨+顺铂方案第 一、二周期化疗。疗效评价PD

4、，经科内讨论后，于10月14日、12月2日行替雷利珠单抗+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案第一、第二周期化疗。患者化疗后均有不同程度的骨髓抑制、消化道反应、粘膜反应，经对症处理后好转。患者右下腹隐痛，入住我科后予以盐酸曲马多 缓释片150mgpo qd逐渐调整药物为盐酸羟考酮缓释片90mgq12h对症止痛治疗，药物副反应为 便秘，予乳果糖口服液、开塞露塞肛对症处理。既往治疗一览表时间治疗方案毒副反应止吐治疗2019.2.18（胸外） 2019.3.22胸腹腔镜下食管癌根治术紫杉醇+顺铂2019.4.9氟尿嘧啶 1200mg civ 顺铂 40mg ivgtt d1-3消化道反应 2 级2019

5、.5.1-6.7（胸放）锁骨上下淋巴结及瘤床，纵膈放疗2020.7.29替雷利珠单抗200mg d0+骨髓抑制 1 级穴位止吐贴（3 日）（腹内）吉西他滨 1400mg d1、8+ 顺铂 30mg d1-2 ； 40mgd3q21d*1消化道反应 1 级昂丹司琼 8mg iv tid 胃复安 10mg im bid苯海拉明 20mg po bid2020.09.05替雷利珠单抗200mg d0+ 吉西他滨 1400mg d1、8+ 顺铂 30mg d1-2 ； 40mg d3 q21d*2消化道反应 2 级昂丹司琼 8mg iv tid 胃复安 10mg im bid 苯海拉明 20mg po

6、 bid 7/9 地塞米松 5mg10-15/9 地塞米松 10mg2020.10.14替雷利珠单抗 200mg d0 伊立替康 180mg d1,8 氟尿嘧啶 2500mg civ 120hCF200mgd1-5q21d*1骨髓抑制 1 级消化道反应 3 级粘膜反应 2 级昂丹司琼 8mg iv tid 胃复安 10mg im bid 苯海拉明 20mg po bid 16/10 地塞米松 5mg18/10 地塞米松 10mg2020.12.02替雷利珠单抗 200mg d0骨髓抑制 1 级阿瑞匹坦胶囊 1 粒 po qd伊立替康 180mg d1,8消化道反应 1 级（3/12-5/12）

7、氟尿嘧啶 2500mg civ粘膜反应 2 级昂丹司琼 8mg iv tid120h胃复安 10mg im bidCF200mgd1-5苯海拉明 20mg po bidq21d*2主持人 A（副主任护师）：从以上病例资料可以看出该患者从一开始抗肿瘤治疗就有消化道反应，随着化疗周期的增加，消化道症状也在逐渐加重。先来了解一下消化道反应的分级；消化道反应分级01 级2 级3 级4 级恶心无能吃、食欲正常食欲明显 下降但能进食不能明显进食-呕吐（24h）无1 次2-5 次6-10 次10 次，需胃肠支持治疗腹泻无大便次数增加2-3 次/d大便增加 4-6 次/d 或夜间大便或中度腹痛大便增加 7-9

8、 次/d 或大便失禁或严重腹痛大便增加10 次/d 或明显血性腹泻或需胃肠外支持治疗粘膜反应分级01 级2 级3 级4 级口 腔 粘膜炎无无痛性溃疡，红斑或有轻度疼痛疼痛性红 斑水肿或溃疡，但能进食疼痛性红斑水肿或溃疡，不能进食需胃肠外或胃肠支持治疗时间药名剂量/用法2020.09.03盐酸曲马多缓释片300mg po qd止痛药一览表2020.09.07盐酸羟考酮缓释片20mgpoq12h2020.10.09盐酸羟考酮缓释片40mgpoq12h2020.10.20盐酸羟考酮缓释片60mgpoq12h2020.11.30盐酸羟考酮缓释片90mgpoq12h该患者还伴有癌痛，除了化疗药物副反应，

9、止痛药物也会引起不同程度的消化道反应。但恶心和呕吐都是最初使用阿片类药物最普遍的副作用，有 1/22/3 的患者会产生恶心和呕吐，一般发生于用药初期，尽管程度不尽相同，但一般都较容易控制。症状大多在 47 天内缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受。只有极少数患者则会出现难以控制的严重恶心呕吐反应。因此该患者是属于难治性CINV（指：既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐）。本次的护理查房就针对该病例进行相关知识的学习。首先进行今天的第一个内容：CINV 风险评估。E（主管护师）：化学药物治疗引起的恶心呕吐是一种常见且令人畏惧的伴随症状,被称为化疗相关

10、性恶 心呕吐（CINV)。CINV 被认为是化疗导致的两个最令人痛苦的毒副反应。恶心、呕吐是患者主观的直接感受,造成的痛苦和心理上的恐惧更甚于骨髓抑制等不良反应,会降低生活质量, 影响患者社会活动的范围和日常生活。恶心、呕吐会导致大量胃内容物丢失,导致代谢紊乱， 营养失调，体重减轻，恐惧化疗,甚至影响患者对于治疗的依从性，严重时甚至危及生命。F（主管护师）：预防 CINV 首先是要进行CINV 的风险评估，了解恶心、呕吐发生的危险因素,以便能够在患者化疗之前进行准确地评估, 合理地应用止吐药及辅助用药，并制订个性化的止吐方案, 最终将CINV 的危害降低最小程度,以保证化疗的顺利进行。目前,大

11、多数护士缺乏相关知识的培训,化疗相关性恶心呕吐的管理往往只是健康教育,没有尽最大可能预防恶心呕吐的发 生。我们科室下一步的工作是创建无呕病房，需要大家共同的努力。在科主任的带领下，组 建由科主任、医疗组长、医生、护士长、护士组成的CINV 分层管理团队。科主任作为CINV 管理总负责人。对CINV 管理工作进行统筹与协调管理；医疗组长负责止吐方案合理性的督导；医生负责止吐方案的制订：护士长负责CINV 护理工作的全程监控及质量控制：护士负责 CINV 个体风险筛查、止吐方案的实施、数据收集、病情观察、健康宣教及出院随访等。这是护士长设计的用于评估我科肿瘤患者“化疗相关恶心呕吐高风险评估表”，这

12、个表在我们科室已运用 3 月余，针对这个表上的内容再次巩固学习（表1、表 2）。患者入院时或化疗前一日由主管护士填写“化疗相关恶心呕吐高风险评估表”，护士进行表格的第一部分：非药物因素的评估，以及指导患者进行HADS 量表筛查。表格完善后交给主管医生， 由医生填写表格中的条目 2.3.4，按照化疗方案的致吐风险等级判定患者的 CINV 风险等级即使用高致吐化疗方案的患者为CINV 高危患者，以此类推。从该患者的“化疗相关恶心呕吐高风险评估表”中可以看到，该患者非药物因素中的选项大于等2，本时化疗方案：CPT-11（中致吐风险药物）+5-FU（低致吐风险药物）。通过既往治疗一览表可以看到，患者前

13、两次使用了高致吐风险药物DDP，而既往CINV发生情况中， 使用联合止吐药物方案患者仍发生了III化消道反应。该患者为难治性CINV，此次化疗使 用了5-HT3RA+NK-1RA止吐治疗，消化反应由III降为I，由此可见规范使用止吐药物+风 险筛查在CINV防治中的重要性。主持人 A（副主任护师）：护士在 CINV 的管理工作中承担着重要角色，及时准确的症状评估以及全面收集患者个体 CINV 影响因素都是治疗决策与调整的基础，通过结合患者的个体性来实施止吐方案。降低了 CINV 发生率。减轻了患者的不适体验。医护患三方共同落实 CINV 分级管理方案，做到以预防为主、以个体化为辅的联合防治，所

14、以，患者CINV 发生次数及程度才会逐步降低。下面进行第二部分内容的查房：CINV 风险管理。G（护师）：要预防化疗相关风险，首先应建立化疗风险管理流程：识别风险评估风险分析风 险实施护理策略评价护理效果。责任护士负责评估患者放化疗效果及可能发生的并发症， 并对存在的风险因素进行分析，责任组长负责检查及指导责任护士工作，促进工作开展。护 士长负责全面管理及控制护理质量。其次需重点加强风险环节管理：具体实施步骤如下1.化疗前：对患者毒副反应情况、以往采取的治疗方案、患者对肿瘤、化疗知识的认识及掌 握情况进行全面的评估，并制定积极有效的毒副反应控制策略，以确保化疗方案能顺利进行。2.化疗中：化疗期

15、间对患者加强巡视，并密切观察化疗对机体的影响，同时注意化疗期间患 者胃肠道反应，以评估患者进食情况。3.化疗后：密切观察患者化疗期间肝肾功能，对于出现白细胞减少的情况，应加强感染防护 措施，加强化疗安全宣教，提高患者化疗期间安全管理意识。同时对患者做好心理干预，稳定患者情绪，增强患者化疗信心，提高患者化疗的依从性。主持人 A（副主任护师）：由上可以看出，我们对护士需加强化疗风险环节教育：强化护士化疗基础知识，指导护士正确评价化疗过程中出现的风险问题，让护士掌握化疗期间因素指导、用药指导、毒副反应护理指导、运动指导及情绪控制，同时加强护士化疗期间风险识别及处理能力，保障护理工作有序进行。H（主管

16、护师）：化疗导致的恶心呕吐可以使用药物和非药物进行预防，非药物预防这一部分的工作就 需要在座的各位护士老师积极参与。我们需提高非药物性预防措施的执行率：护士在患者化 疗前都会进行健康教育,但是在日常工作中,我们发现,护士告知患者化疗过程中的注意事项, 患者和家属虽然理解,但是并没有执行,这些都有可能会增加恶心呕吐的发生率。肿瘤患者健 康手册内容较多，不利于患者随身携带，所以我们需要设计一本便于携带的“CINV 患者关爱手册”，也可以将关爱手册里面的内容设计成微信小程序和卡通患教视频，患者扫描二维 码就可以了解相关内容。我们也可以在病区大厅里面安装电视，循环播放相关健康教育视频。护士在患者化疗前

17、对患者和家属进行健康教育,发放健康教育手册,在化疗过程中及化疗后通过健康教育效果的反馈发现问题,进行个体化指导。化疗患者再次入院后,医生会询问上次化疗后恶心呕吐的情况,但是由于回忆出现偏差,患者的叙述不能准确反映上次化疗后 恶心呕吐的客观情况，将止吐评价量表整合在患者的健康教育手册中,在出院后供患者记录恶心呕吐的情况,在下次入院时,将该手册带回病房交给床位医生,以便床位医生及时准确了解该患者上次化疗后恶心呕吐的情况。K（护师）：我们也可以效仿GPM 病房管理，护士根据患者的CINV 风险等级，将相应的风险等级标识牌挂于患者床头，并为患者发放 CINV 风险告知单，填写 CINV 风险等级后，行

18、相关宣教并在告知单上签字，将告知单挂于患者床头。这样就可以起到提示的作用，给予CINV 患者更多的关爱与帮助。情绪是影响 CINV 的重要因素，化疗前患者的心理极大影响着恶心和呕吐的程度，二者之间存在着关联度。因此，化疗前后应注重对患者心理状态的评估，开展多样化的优质护理 服务，在心理护理的范畴寻找有效的解决或降低CINV 的方法，以减轻患者的焦虑和抑郁等不良情绪，促进患者健康。针对 HADS 评分8 分的患者，应重点观察及时报告医生，尽早给予心理支持护理。我们也可以使用非药物干预如：引导想象、音乐干预、肌肉放松等，简便易行，易在患者中推广，且不会对患者造成过重的经济负担。主持人 A（副主任护

19、师）：据统计，若化疗过程中不给予患者预防恶心呕吐用药，将有70一 80的患者会出现恶性、呕吐反应。有调查发现，在给予预防药物的前提下，CINV 完全缓解率仅为 5060。因此，CINV 增加患者身体痛苦的同时，也大大影响了患者的心理。医护人员在临床工作中对 CINV 患者的心理状态及生活质量进行全面评估，对患者恶心呕吐症状给予更多关注，做好患者的心理支持，尽可能提高患者生存舒适度，给予CINV 应对措施，缓解症状。A（副主任护师）护士长：总结护理风险管理以护理质量持续改进作为保障，让全科护士参与，并对化疗期间可能出现的风险进行分析、识别及处理，充分发挥护理人员护理积极性及聪明才智。通过开展风险管理使护士能更好地认识到风险管理对提高