以预约双向转诊为核心的区域医疗联合体工作实践与体会 20 20刘毅俊

1、以预约双向转诊为核心的区域医疗联合体工作实践与体会创建于1864年,是149年的百年老院.湖北省最早的西医医院.1994年成为华中科技大学同济医学院附属普爱医院,1996年“三级甲等医院”.医院概况 -医院历史三级甲等综合医院东院区西院区常青花园社区卫生服务中心核定床位2100张全院职工2100人临床、医技科室70余个专家门诊75个专科门诊112个2012年门诊量约108万余人次2012年出院量5万余人次东院区西院区常青中心医院概况 -医院规模全员职工 2100人高级技术职称 189人中级技术职称 430人国家级专家 2人享受国务院政府特殊津贴 4人市政府“十百千”人才 3名硕士研究生导师 9

2、名市突出贡献的中青年专家及市政府专项津贴专家 21人-人才队伍医院概况 骨科13个病区心血管5个病区疼痛2个病区麻醉2个病区修复重建骨关节创伤骨科脊柱骨科手外科足踝骨科小儿骨科省级重点专科市级重点专科肿瘤2个病区神经内分泌肾病呼吸消化血液风湿普外肝胆胃肠胰腺甲乳肛肠中心ICU心胸神外泌外其他32个病区内科外科老干妇产科儿科康复科五官眼科口腔耳鼻喉妇儿中医科急诊急诊/ICU针灸科临床科室（56个病区）运动医学中医相关医院概况 -学科建设输血科检验科药学部病理科超声科放射科磁共振室CT室心功能室神经功能室血液透析室内窥镜室中心供应室高压氧舱室放疗中心核医学科-学科建设医院概况 省级重点专科医技科室

3、武汉市临床检验中心武汉市临床药学研究所* 武汉市临床检验中心* 武汉市临床药学研究所* 湖北省骨科医学临床研究中心* 武汉市创伤显微外科研究所* 武汉市创伤骨科中心* 北京大学关节病研究所武汉诊疗研究中心* 香港大学关节置换外科中心* 德国心血管病专家武汉活动中心* 武汉市心血管内科疾病诊疗中心* 中华医学会疼痛学会分第七临床中心* 中部医疗服务中心（骨科、疼痛科）-研究中心医院概况 * 武汉市市级医院首家GCP研究基地* 中国人民解放军脊柱外科中心武汉骨科医院培训基地* 国家级全科医师临床培训基地* 住院医师规范化培训基地* 江汉大学医学本科生临床学院* 华中科技大学同济医学院教学基地* 湖

4、北中医药大学教学基地-研究及教学基地医院概况 普爱医院通过在区域医疗联合体中实施预约双向转诊的实践探索，发现有效预约双向转诊对于推进分级医疗、构建医疗联合体起到了核心作用一、工作背景二、把握以预约为核心的总体格局三、以预约为切入点开展工作四、强化内部管理，推进预约双向转诊科学发展五、预约双向转诊成效显著六、体 会一研究背景医改方向 1领导批示 2上级要求 3评审需要 4一、工作背景（一）医改方向有效整合医疗卫生资源积极探索公立医院改革发展新途径全面提升社区卫生服务机构服务能力努力形成社区首诊、分级就诊、双向转诊有序就医格局逐步实现社区全科医学与医院专科医疗服务一体化。 （二）领导批示马晓伟副部

5、长高度评价武汉医联体工作： “开启了我国医疗卫生资源纵向整合的历史先河，为实现分级医疗、分流病人、提高效率、提高效益，做出新的贡献，为破解当前医改难题找到了可行的途径”（三）上级要求国务院医改办确定的“全科医生执业方式和服务模式改革试点”城市市卫生局将通过开展全科医生签约服务，引导签约居民到社区卫生服务中心进行首诊。建立社区全科医生首诊、医院专科医生续诊、优先向医联体医院转诊的疾病分诊机制，为居民群众提供适宜的医疗服务。充分利用社区卫生服务中心的病床资源，使医院住院治疗与社区住院康复合理衔接。（四）评审需要卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）要求： 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政

6、府指令性任务，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务，预约率达到门诊量50%以上，预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输。二、把握以预约为核心的总体格局二把握以预约为核心的总体格局以预约为核心实施双向转诊，打造以普爱医院为龙头，以基层医院为基础的紧密型区域性医疗联合体的基本框架。按照“分级诊疗、有序就医，明确标准、按需转诊，快捷方便、渠道畅通，减轻负担、提高效率”的原则，加强普爱医院与基层医院之间人才、技术、设备、信息的交流协作，提升基层医院的医疗服务能力和水平，促进市民合理就医和健康管理，逐步实现“健康进家庭、小病在社区、大病到医院、康复回社区”

7、的目标。医联体基本架构三、以预约为切入点开展工作三以预约为切入点开展工作（一）普通门诊下沉至医联体内的社区卫生服务中心我院将部分科室普通门诊下沉到社区卫生服务中心，安排中高级职称医务人员到社区常驻服务，现已安排内科（包括心血管、神经、呼吸、消化、肿瘤、肾内科等）、骨科、康复科的医生到硚口区易家墩、韩家墩、宗关、长丰街社区卫生服务中心坐诊，拟逐步拓展到其他社区卫生服务中心。硚口区先行安排内科、骨科、康复科的医生到硚口区易家墩、韩家墩、宗关、长丰街社区卫生服务中心部分普通门诊中高级职称医务人员社区常驻三以预约为切入点开展工作（二）通过社区成功预约我院医疗服务 我院已开展的多种预约诊疗服务形式： 1

8、14 预约 预约 院内 预约 网络预约 复诊预约 现场预约 我院新合作的便民服务电子商务平台 19e平台 湖北健康之路健康科技 居民可以直接在社区中心缴费，由此建立更加方便社区居民特别是老年人的预约诊疗服务模式。预约挂号提供号源预约挂号挂号需求到院取号就诊三以预约为切入点开展工作通过预约平台，居民可以通过社区平台预约我院专家教授门诊号由社区医生开具检查检验单，直接预约我院大型设备检查、特殊检验或者有创检查、治疗项目由社区医生开具处方，直接在我院预约取到社区中心不具备的药物预约我院住院床位，并在社区中心完善所有基础检查项目后直接住院进行手术。检 查治 疗药 物手术床位预 约三以预约为切入点开展工

9、作（三）通过预约构建区域专科医疗-社区康复合作模式 在我院制定临床转诊标准，依据患者病情，对于符合转诊指征的病人，动员患者转入其家附近的社区卫生服务中心康复治疗。在成功预约后，医联体派出专人专车全程妥善安排患者转运。 社区卫生服务中心接诊病人后，迅速通过医院电子病历信息传输平台全面了解患者病情资料，并按照康复治疗护理方案对患者予以康复护理。 同时，我院下派的驻点医师和定期赴社区中心查房、会诊的医师可以对患者的康复进行指导治疗。小病初诊大病转诊康复回社区双向转诊三以预约为切入点开展工作（四）通过政策上的突破确保双向转诊顺利开展医疗保险制度在不同级别医疗卫生机构，通过差别补偿和实施不同的支付方式，

10、对于引导患者合理流向，形成整合医疗卫生服务体系的重要激励机制。普爱医院在积极争取医疗保险偿付制度在医联体内实施“总额预付+按服务量付费”的同时，对社区预约诊疗医保患者实施费用减免，对预约下转的医保患者实施入住门槛费减免，进一步扫清了下转的障碍，实现医联体内统一经费使用、统一行政管理、统一资源配置、统一医疗保险预付。总额预付按服务量付费统一经费使用、统一行政管理、统一资源配置、统一医疗保险预付四、强化内部管理，推进预约双向 转诊科学发展四强化内部管理，推进预约双向转诊科学发展（一）成立专职管理机构医院成立领导小组和医联体办公室，加强沟通协调，按照不同社区中心的实际情况，以加强医联体卫生人才队伍建

11、设和提高医联体医疗服务能力为目标，形成合作意见和实施细则，签署书面协议，确保预约双向转诊有序开展。普爱医院医联体工作领导小组普爱医院医联体办公室地点：西院区行政楼工作性质：负责医联体工作的统筹协调、内外联络、服务跟进、考核评估等日常工作。四强化内部管理，推进预约双向转诊科学发展（二）建立健全双向转诊机制在医联体内建立通畅的信息沟通渠道，根据各社区中心治疗疾病能力，制定双向转诊制度与方案，明确双向转诊的病种范围、适应症、转诊程序和保障措施。医院设立专门机构和人员负责转诊预约工作，并做好转诊记录。为转诊病人提供优质服务、施行优惠政策，创造便利条件。四强化内部管理，推进预约双向转诊科学发展（三）建立

12、优质资源共享机制 充分发挥我院设备先进、技术力量强的优势，为社区中心提供预约检查、健康体检、远程会诊、技术指导等服务，推动同类医学检验、医学影像检查结果互认，下派专家到社区和家庭医生一起开展健康教育宣传活动，同时为转诊病人提供优惠条件，适当减免费用；对慢性病患者、术后患者，在自愿的基础上，转诊至社区中心，充分发挥社区中心离患者家近、医疗技术有保障、价格便宜的优势，实现资源共享。四强化内部管理，推进预约双向转诊科学发展（四）建立人才培养机制 我院在全市三甲公立医院里率先设立全科医学科，方便医院与社区中心通畅沟通交流，准确判断病情，精确分诊转诊；我院鼓励专科医生接受全科医学培训，丰富专科医生到基层

13、医疗机构的执业经验；充分发挥我院是国家全科医生培训基地作用，开展全科医学医、教、研工作，努力完成全科医师规范化培训任务，为社区中心医务人员提供进修学习和各类医学继续教育培训服务，对其专科技能进行培训提高。普爱医院技术骨干基层全科医生轮流进基层专业培训四强化内部管理，推进预约双向转诊科学发展（五）建立完备的双向转诊运输体系转诊流畅是双向转诊有效运行的基本保障。我院医联体办公室，整合医联体内各单位医疗用车，统一指挥，按照患者所属片区进行划分合理调度。建立完备的运送体系，提供优质的无缝对接转诊服务，避免患者四处奔波之苦，确保患者安全顺利的转诊。（六）灵活掌握晋升政策医院制定管理、专业技术人员轮流到基

14、层工作的计划，通过优先晋升的政策，鼓励中青年骨干医护人员下沉至社区卫生服务中心工作。在严格执行“城市医生在晋升副主任医师职称前到基层累计服务1年”的规定基础上，将此项规定延伸至待申报副高技术职称的药、护、技专业技术人员，其申报前必须有到基层累计服务1年的工作经历；凡由副高技术职称晋升高一级别职称人员必须有到基层累计服务1年的工作经历。结合普爱医院医联体实际需求，灵活掌握政策，细化分解，形成可操作性强的计算方式：临床科室中级职称（含）以上人员在1个年度需向基层医院提供累计不少于100天的服务，或连续2年内向基层医院提供累计不少于120天的服务；药、护、技专业技术人员分别按80天、100天的服务；

15、在规定时期内完成服务天数，经考核合格者，可视同有到基层累计服务1年的工作经历。对无故拒绝到基层，或没有按时完成规定的年度到基层服务的人员，以及考核不合格人员，当年不能晋升职称。从而建立全员积极参与并愿意到基层工作的长效激励机制。四强化内部管理，推进预约双向转诊科学发展五、预约双向转诊成效显著五预约双向转诊成效显著通过下派医师、提供预约双向转诊的服务，基层医疗机构诊治水平不断提高，给基层医院的患者提供了优质安全的医疗保障。充分体现“分级诊疗”的倡导目标，实现了居民、社区、医院、政府“四方共赢”，共享医改红利。1-10月社区“上转”病人同比增长 10.1%1-10月医院“下转”病人比同比增长约12

16、.5%医院平均住院日下降天社区门诊总人数较去年同比增加18.0%社区出院人次同比增长8.7%预约转诊对于引导患者有序就诊，促使术后康复期患者转入基层医院，节省医疗费用和医疗资源，建立分级医疗的秩序有相当大的益处。随着社区中心派医护人员来我院进修学习，全科医师培训机制的建立，可促进全科医学发展和社区医疗服务能力提高。六、体 会六体会通过打造以预约双向转诊为核心的医联体，逐步建立大型医院与社区卫生服务中心相互联系的分工协作机制和分级诊疗制度。进一步落实社区居民基本医疗保障，不断促进以普爱医院为龙头的医联体的工作，为社区居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，搭建医院之间交流协作平台，促进医疗

17、资源合理分配及多种模式的整合，最终实现多方共赢的良好局面。六体会（一）下派医生实现医疗公平下派医生的交流传授和基层医生来我院进修培训，使基层医院医疗质量和职工素质明显提升，整体服务能力大大增加。通过下派医生，使群众在基层医院得到优质医疗服务，让居民在家门口就可以用“一级医院的价格”享受“三级医院的服务”，就医更放心、更便捷、更便宜。也有力地促进了健康教育、档案管理、公共卫生、妇幼保健等工作的开展，使患者愿意在医联体内签约诊疗。六体会（二）社区预约诊疗服务收效明显预约诊疗作为契约式服务，不仅可以节约患者排队等候时间，提高就诊效率，还可以减轻医院门诊、病房的运行压力，改善就医环境和秩序。在预约的患

18、者中，有来社区免费体检、日常就诊时进行的预约诊疗；有专程来社区找我院专家看病时进行的预约检查；还有老年患者不会上网和 预约而专程来社区进行预约。将号源投放到社区，相当于将挂号室、收费处下移到社区，为居民提供了极大的方便，减少了患往返者奔波次数和等待时间。同时，居民在预约时已经缴费，减少了患者的爽约行为，提高了预约的成功率，极大的缓解了看病难的现状。六体会（三）预约下转服务优势尽显全程陪同预约下转服务，减少了患者向下转诊的繁杂手续，使患者下转流程更为方便；有我院医师指导后续治疗，也使下转更有安全保障，扫清了患者向下转诊的所有顾忌，提高了转诊率，有效降低了三级医院的平均住院日。通过预约向下转诊，可

19、以节约患者医药费，方便患者家人照顾，充分发挥社区卫生服务中心综合病床和中医康复科的作用，有效缓解了看病贵的问题。六体会（四）促使医疗人文的回归对下沉至社区中心的医务人员进行教育培训，彻底改变以经济效益为主的考评机制。考评标准以工作时间、工作质量、工作数量、工作态度、患者评价为重点。建立以社区中心考评、医院考评、患者满意度追踪回访评价相结合的方法核算绩效奖金，推动绩效改革，改进服务态度，提升服务质量，充分体现医生劳动价值。同时，医院鼓励退休、返聘人员发挥余热，在保证其现有待遇不变的情况下，额外增加工作补助，充分调动了医务人员到社区工作的积极性。六体会（五）实现精细化管理通过开展预约双向转诊的医联

20、体工作，建立健全了我院和基层医院的各项规章制度、操作规程、服务流程、逐步实现医联体内管理的信息化、规范化、科学化，为推动大型医院和基层医院不断提高医疗服务能力、建立和完善合作机制奠定了基础。 智能化双向转诊平台介绍智能化双向转诊平台介绍智能系统平台 落地导医运营智能化双向转诊整体解决方案+湖北健康之路预约转诊服务平台第三方免费服务模式免费提供给上级医院安装并提供平台操作培训。免费提供给普爱医院医联体内各社区卫生服务中心安装并提供平台操作培训。智能化双向转诊平台介绍（一）预约转诊服务平台湖北健康之路免费提供专业导医人员在普爱医院 1.进行转诊患者接待工作； 2.协助转诊办公室负责人进行转诊平台运

21、营、信息维护工作； （协调各科室专家号、检查项目、住院床位等） 3.协助门诊办公室做专业导诊分诊工作；智能化双向转诊平台介绍（二）专业导医人员承接落地运营1.通过健康之路转诊平台，社区医生首诊实现分流，面对疑难病例精准定位上级医院专科专家，为上级医院提供优质病源； 2.利用健康之路转诊平台信息化技术,将现有人工转诊模式升级为智能平台转诊模式,流程更清晰,运作更流畅；3.健康之路提供医院现场专业导医服务人员,协助医院运营、维护双向转诊预约服务体系；4.信息平台取代手工管理,信息传递更及时，统筹分析更清晰,财务结算更方便,信息化技术可对数据更高效管理。智能化双向转诊平台介绍（三）健康之路双向转诊服

22、务平台优势智能化双向转诊平台介绍（四）健康之路双向转诊服务平台操作流程普爱医院医联体双向转诊流程图智能化双向转诊平台（操作流程）1.社区首诊医生操作环流程:社区收治若该患者为常规多见病例,社区医院可收治,患者康复回家 。社区收治治疗康复回家智能化双向转诊平台（操作流程）1.社区首诊医生操作环流程:社区医生帮患者预约挂号 上级医院可向下级社区医院开放专家号源,患者来到社区直接找社区医生预约挂号。社区医生登陆平台选择预约挂号精确导诊分诊上级医院优质病源社区医生 按湖北省物价局标准收取患者1元预约服务费。另患者可自行选择是否在社区医院代扣上级医院专家号挂号费。 (为了有效控制患者爽约率,此环节建议社

23、区医院代扣上级医院挂号费;为了更好吸纳社区病员来上级医院就诊,医院对社区医院渠道患者设绿色通道,无号加号,免收挂号费等)智能化双向转诊平台（操作流程）1.社区首诊医生操作环流程:预约挂号界面智能化双向转诊平台（操作流程）1.社区首诊医生操作环流程:社区医生首诊后需向上级医院转诊。a.转门诊: 精准分诊、导诊上 级 医 院优 质 病 源社区医院设备和技术条件限制疑难病例无法确诊危重病人无法收治 系统会推送信息至上级医院客户端,并下发短信到上级医院转诊负责人 ,提醒审核转诊申请。转诊审核通过,系统自动下发短信给社区医生和转诊患者。社区医生登陆界面选择转门诊填写医院科室选择医生预约时间填写患者初诊信

24、息提交订单完成后收取患者1元预约服务费社区医生智能化双向转诊平台（操作流程）1.社区首诊医生操作环流程:社区医生首诊后需向上级医院转诊。b.转检查: 系统会推送信息至上级医院客户端,并下发短信到上级医院转诊负责人 ,提醒审核转诊申请。转检查审核通过,系统自动下发短信给社区医生和转检查患者。 上级医院可对下级社区医院在系统平台中配置该院检查项目/部位/价格等详细信息。部分患者明确意向要转检查的项目,社区医院可代收检查费。如患者不确定或社区医生无法确诊的情况下,需先转上级医院门诊,由上级医院坐诊医生开据检查单,检查费为患者在上级医院缴费。社区医生登陆界面选择转检查填写检查项目检查部位预约时间可调剂

25、时间填写提交订单完成后收取患者1元预约服务费智能化双向转诊平台（操作流程）1.社区首诊医生操作环流程:社区医生首诊后需向上级医院转诊。c.转住院社区医生登陆界面选择转住院填写医院科室黏贴附件预约时间可调剂时间填写提交订单完成后收取患者1元预约服务费 系统会推送信息至上级医院客户端,并下发短信到上级医院转诊负责人 ,提醒审核转诊申请。转住院审核通过,系统自动下发短信给社区医生和转住院患者 转住院在社区医院不代收住院费,有患者自行去转诊医院缴纳。如患者不确定或社区医生无法确诊的情况下,需先转上级医院门诊,由上级医院坐诊医生开据住院单,转住院项目为提前预约床位。智能化双向转诊平台（操作流程）1.社区首诊医生操作环流程: 转诊界面智能化双向转诊平台（操作流程）2.普爱医院负责人操作环流程:审核: 系统自动下发短信给患者和社区医生接收短信提醒填写协调专家号源协调检查科室协调住院床位审核通过填写接诊信息(