风险管理案例分析

1、.：.；风险管理分析案例目录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc292739098 1背景 PAGEREF _Toc292739098 h 1 HYPERLINK l _Toc292739099 2.危险源识别 PAGEREF _Toc292739099 h 2 HYPERLINK l _Toc292739100 3.风险评价 PAGEREF _Toc292739100 h 2 HYPERLINK l _Toc292739101 3.1能够性分级表 PAGEREF _Toc292739101 h 2 HYPERLINK l _Toc292739102 3.2严重度

2、分级表 PAGEREF _Toc292739102 h 2 HYPERLINK l _Toc292739103 3.3风险度分级 PAGEREF _Toc292739103 h 4 HYPERLINK l _Toc292739104 3.4危险源平安评价与分析 PAGEREF _Toc292739104 h 5 HYPERLINK l _Toc292739105 4选择风险控制方案 PAGEREF _Toc292739105 h 5 HYPERLINK l _Toc292739106 5.实施风险控制 PAGEREF _Toc292739106 h 8 HYPERLINK l _Toc2927

3、39107 6.继续监控 PAGEREF _Toc292739107 h 12 PAGE 121背景2021年9月20日22时50分，火灾发生时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞扮演。在节目扮演过程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中的一盏舞灯，舞灯立刻起火。大火立刻蔓延到整个大厅的天花板并向周围分散，人们在惊慌之中纷纷向楼梯涌去。起火点位于舞王俱乐部3楼，现场有一条大约10米长的狭窄过道。现场人员发现起火一同涌向出口，使得过道上非常拥堵，呵斥惨剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救，火灾在23时30分被扑灭。44人死亡，88人受伤，51名伤者被立刻送往附近医院救治起火建筑位于深圳

4、市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属于单栋钢筋混凝土框架构造，由深圳市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济协作社投资兴建，共五层。一层为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部分为旧货仓库，第三层为舞王俱乐部设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建筑面积约700平方米，第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室。此次火灾的死者主要死于一氧化碳和氰化物中毒，是俱乐部屋顶的装修资料聚氨酯隔音棉熄灭产生的毒气。这次火灾的受火面积有100多平方米，桌子都没有烧，其他地方也没有烧。这场没有特别大明火、受火面积仅100多平方米的火灾之所以导致了44人死亡，关键是由于排

5、烟不畅。俱乐部安装了排烟系统，但是由于线路只需一条，没有安装双线路，所以排烟系统没有发扬作用。加上自动喷淋系统有问题，所以导致了火势没有及时控制。消防通道确实存在堵塞和较窄的问题，但是原来的建筑有3条消防通道，分别在建筑的两侧。当时只需熟习内部构造的员工和常客从平安出口逃出来，大量人员都在惊慌和混乱中或随人群，或只知道来时的路，向大门拥去。2.危险源识别项次危险源描画能够导致的后果演员扮演施放烟火天花板着火断电屋顶采用了大量吸音海绵装修海绵熄灭后生成大量的有毒气体排烟系统没安装双道路排烟不畅自动喷淋系统出问题火势没有被及时控制10米长的狭窄过道发生火灾后人员不能及时的撤离消防通道堵塞发生火灾后

6、人员不能及时的撤离只需极少数员工知道平安出口的位置大部分人员未能及时逃出3.风险评价风险管理的相关量化目的和规范3.1能够性分级表1极不能够近十年内国内外俱乐部未发生2不太能够近十年内国内外俱乐部偶尔发生3能够性很小国内俱乐部每年偶尔发生4相对能够本俱乐部每年偶尔发生5特别频繁本俱乐部每年发生多次3.2严重度分级表1可忽略的人员：没有受伤；俱乐部营业情况：极少的职员失误，没有导致直接损失；设备：没有损失或极少的缺点，没有导致直接损失；媒体关注：没有引起媒体关注；公众自信心：没有影响到公众自信心。2细微的人员：急救受伤，没有残疾，但呵斥任务延误；俱乐部营业情况：设备：设备细微损坏；媒体关注：引起

7、俱乐部所在地媒体关注；公众自信心：能够会降低，但公众觉得情况可以接受。3严重的人员：人员受伤，需求住院养护，呵斥直接损失，没有人员残疾；俱乐部营业情况：平安度显著降低；设备：设备中度损坏，但经过维护可以继续运用，呵斥直接损失；媒体关注：媒体要将发生的事件公开，引起当地管理部门的关注；公众自信心：公开的媒体报告导致公众自信心显著降低。4特别严重的人员：呵斥人员残疾和严重受伤；俱乐部营业情况：平安度大幅度降低，呵斥俱乐部次序混乱，带来直接损失，应急程序启动；设备：主要设备损坏，需求长时间的维修才干投入运用；媒体关注：媒体报导引起民航局关注公众自信心：公众对俱乐部的的平安性呵斥疑心，相当数量的公众不

8、再到俱乐部消费。5灾难性的人员：呵斥人员死亡或顾客受伤，公众生命受要挟；俱乐部营业情况：平安度严重降低，呵斥俱乐部封锁数小时，给俱乐部带来严重的直接损失；设备：设备严重损坏，不能继续运用；媒体运转：媒体关注引起公众对俱乐部的问责；公众自信心：公众表现出对俱乐部的剧烈抵抗。3.3风险度分级评价风险的规范，评价风险的规范用风险度(RISK)表示风险度Risk=能够性Likelihood严重度(Severity)发生的能够性风险严重度发生的能够性风险严重度可忽略的 1细微的 2严重的 3特别严重的 4灾难性的 55特别频繁5101520254相对能够481216203能够性很小36912152不太能

9、够2468101极不能够12345根据不同的风险度，俱乐部将风险分为3级风险度措施14低风险，在思索风险的各种要素后，俱乐部正常运转。59中等风险，俱乐部可以继续运转，但必需采取风险控制措施。10高风险，不可以接受。俱乐部采取对应的控制措施，直至风险降低后才干恢复运转。3.4危险源平安评价与分析危险源编号能够性严重性风险度可接受程度4312不可接受4312不可接受3412不可接受339风险缓解后可接受3412不可接受248风险缓解后可接受3412不可接受4选择风险控制方案危险源：演员扮演施放烟火控制措施：在进展扮演前，确定扮演的平安性，运用合格的道具。剩余风险：能够性：4 严重度：3 风险度：

10、4 3 = 12 风险能否是可接受的：不可接受控制措施：运用合格道具，并制定应急方案剩余风险： 能够性：2 严重度：2 风险度：2 2 = 4风险能否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：屋顶采用了大量吸音海绵装修控制措施：减少屋顶吸音海绵的运用量剩余风险： 能够性：4 严重度：3 风险度：4 3 = 12风险能否是可接受的：不可接受控制措施：屋顶不运用海绵进展专修剩余风险： 能够性：2 严重度：3 风险度：2 3 = 6风险能否是可接受的：可接受衍生风险：运用了其它的易燃资料替代了海绵控制措施：俱乐部的装修应符合防火规范，不运用易燃资料剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 2 = 4

11、风险能否是可接受的：可接受危险源：排烟系统没安装双道路控制措施：安装双线路排烟系统剩余风险： 能够性：3 严重度：4 风险度：3 4 = 12风险能否是可接受的：不可接受控制措施：安装双道路排烟系统，并在每天营业前对其进展检查剩余风险： 能够性：1 严重度：4 风险度：1 4 = 4风险能否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：自动喷淋系统出问题控制措施：每天营业前对自动喷淋系统进展检查剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 2 = 4风险能否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：10米长的狭窄过道控制措施：扩宽走廊，使其宽度到达防火间距的要求剩余风险：能够性：3 严重度：4 风险度：3

12、 4 = 12风险能否是可接受的：不可接受控制措施：扩宽走廊，同时在走廊安装应急指示灯剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 2 = 4风险能否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：消防通道堵塞控制措施：疏通消防通道，不在通道上堆放杂物剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 2 = 4风险能否是可接受的：可接受衍生风险：无危险源：只需极少数员工知道平安出口的位置控制措施：对员工进展平安培训，让他们知道平安通道的位置剩余风险：能够性：3 严重度：4 风险度：3 4 = 12风险能否是可接受的：不可接受控制措施：对员工进展平安培训，让他们知道平安通道的位置，同时在每一个房间都贴一张平安

13、通道的指示图剩余风险：能够性：2 严重度：2 风险度：2 2 = 4风险能否是可接受的：可接受衍生风险：无5.实施风险控制按照要求制定实施方案：1对于危险源，采取的风险控制措施为在进展扮演前，确定扮演的平安性，运用合格的道具，并制定应急方案活动开场时间预定终了时间担任人1. 练习扮演内容，确定平安性扮演开场前三个星期扮演开场前两个星期扮演部经理2.制定应急措施扮演开场前21天比亚开场前21天扮演部经理3.上报需求采购的道具扮演开场前21天扮演开场前21天扮演部经理4.同意采购扮演开场前14天扮演开场前14天总经理5.按要求采购资料扮演开场前14天扮演开场前7天采购部经理2对于危险源，采取的风险

14、控制措施为俱乐部的装修应符合防火规范，不运用海绵等易燃资料。 活动开场时间预定终了时间担任人1检测装修资料能否符合防火规范装修开场前70天装修开场前60天行政经理2.上报需求采购的装修资料装修开场前60天装修开场前50天行政经理3.同意采购装修开场前50天装修开场前45天总经理4.按要求采购资料装修开场前45天装修开场前35天采购部经理3对于危险源，采取的风险控制措施为安装双道路排烟系统，并在每天营业前对其进展检查活动开场时间预定终了时间担任人1.上报安装双道路排烟系统需求采购的资料施工开场前60天施工开场前50天行政经理2.同意采购施工开场前50天施工开场前45天总经理3.按要求采购资料施工

15、开场前45天施工开场前35天采购部经理4.与施工方签署合同施工开场前45天施工开场前35天总经理5.每天营业前对排烟系统进展检查营业前两小时营业前一小时设备维修部经理4对于危险源，采取的风险控制措施为每天营业前对自动喷淋系统进展检查活动开场时间预定终了时间担任人每天营业前对排烟系统进展检查营业前两小时营业前一小时设备维修部经理5对于危险源，采取的风险控制措施为扩宽走廊，使其宽度到达防火间距的要求，同时在走廊安装应急指示灯活动开场时间预定终了时间担任人1.上报所需扩宽的走廊宽度及安装应急灯所用资料施工开场前60天施工开场前50天行政经理2. 同意采购施工开场前50天施工开场前50天总经理3. 按

16、要求采购资料施工开场前45天施工开场前35天采购部经理4. 与施工方签署合同施工开场前45天施工开场前35天总经理6对于危险源，采取的风险控制措施为疏通消防通道，不在通道上堆放杂物活动开场时间预定终了时间担任人清理消防通道上所堆积的杂物营业前三天营业前一天行政经理7对于危险源，采取的风险控制措施为对员工进展平安培训，让他们知道平安通道的位置，同时在每一个房间都贴一张平安通道的指示图活动开场时间预定终了时间担任人1.制定员工平安培训方案培训开场前60天培训开场前50天平安监管部经理2. 审批培训方案培训开场前50天培训开场前50天总经理3. 对员工进展平安培训员工上岗前15天员工上岗前5天平安监管部经理4.粘贴平安通道指示图培训前45天培训开场前35天平安监管部经理6.继续监控俱乐部的平安监