类风湿性关节炎

1、 类风湿性关节炎Rheumatoid Arthritis RA 一、概述 是一种主要侵犯关节，以慢性、对称型、周围性多关节性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。 临床表现为关节疼痛、肿胀，功能下降。发病率为0.3 0.4。二、病因 不清楚 某些感染因子 遗传倾向：同卵双胎中发病率占15 具易感基因， HLADR4三、发病机制 抗原（感染因子） T淋巴细胞的识别和活化 免疫反应 产生抗体 关节炎症反应和破坏四、病理改变急性期 细胞浸润，小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿，中性粒细胞浸润。慢性期 滑膜增厚，形成绒毛状突起，伸向关节腔内，严重者可侵入软骨和软骨下骨质。基本病理改变滑膜

2、炎四、病理改变绒毛的破坏性极大，是造成关节破坏、关节畸形和功能障碍的基础。 血管炎性病变 类风湿结节五、临床表现：女性较男性高2-3倍。25-50岁为好发年龄。 隐匿性起病，乏力、低热，不适，体重下降。 少数起病较急，数天出现多个关节症状。 2、关节改变： 晨僵： 痛与压痛： 关节肿胀： 关节畸形 特殊关节受累：颈椎，肩、髋关节，颞颌关节 关节功能障碍 五、临床表现：RA的关节炎特点: 对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.常见RA手关节畸形有五种: 尺侧偏移( ulnar deviation ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 纽孔畸形( boutonniere

3、deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand )五、临床表现：尺偏手天鹅颈畸形纽孔畸形槌状指畸形望远镜手梭形肿胀3、关节外表现： 类风湿结节：对称、质硬无压痛、大小不一 类风湿血管炎：肺、肺间质病变、胸膜炎、 心包炎、CNS、脊髓受压、周围神经炎五、临床表现：类风湿结节（好发于身体皮下易摩擦、受压部位）4、胃肠道 5、肾脏：肾淀粉样变性 6、血液系统：贫血、粒细胞减少、血小板减少。7、干燥综合症8、腕管综合征（腕关节滑膜炎所致）五、临床表现：六、实验室检查：血常规：贫血、PLT血沉 、C反应蛋白RF因子

4、 （高滴度提示预后不良）关节滑液检查 （浑浊但无细菌，黏度下降，含白细胞）CCP抗环瓜氨酸多肽AKA抗角质蛋白抗体AFP抗核周因子六、实验室检查：类风湿结节活检-类风湿结节共有三层，其中心是坏死层，为纤维素样的坏死组织，周围是上皮样细胞，以及巨噬细胞，外层是肉芽组织，由丰富的血管、淋巴细胞以及免疫复合物等组成。如果病理切片见到这种典型的增殖性病变，将对类风湿的诊断有很大帮助。 关节Xray：具诊断、分期意义 I 骨质疏松 III关节面出现凿样改变 II关节间隙变狭窄，轻度破坏 IV骨关节纤维化，骨性强直六、实验室检查：X线片六、实验室检查：X线片七、诊断要点1987年美国风湿病协会测定。 晨僵

5、持续至少1个小时（每天） 6周 3个或是个区域以上关节部位的关节炎 6周 腕、掌指、近端指间关节炎，至少1个肿胀 6周 对称性关节炎 6周 类风湿皮下结节 Xray改变 RF1:20 具备以上4项者即可确诊。八、治疗要点治疗原则：1、减轻或消除关节肿、痛症状。 2、控制疾病发展，防止、减少骨质破 坏，保护关节功能。 3、促进损伤修复。 一般性治疗：急性期：制动 恢复期：功能锻炼，理疗。 八、锋针八、治疗要点药物治疗：关节置换活滑膜切除术 1、非甾体类消炎药：（NSAID）2周效果不好换药 2、慢性抗风湿类药DMARDs：甲氨蝶呤、雷公藤等 3、糖皮质激素4、中成药5、生物制剂八、治疗要点-甲氨

6、喋呤. 作用机理，抑制二氢叶酸还原酶，干扰 了核苷酸生成，阻断了DNA和RNA的合 成，尚能抑制I L-1和I L-6等细胞因子的 释放. 给药方法，7.515mg每周一次顿服. 副作用 . 肝脏损害 . 胃肠道反映 . 骨髓抑制用药期间每12周检测一次 血常规和肝功八、治疗要点-柳氮磺吡啶. 作用机理：口服后分解为5-氨基水杨酸和磺 胺吡啶。前者具有非甾体类抗炎 药作用。此外还可使循环中活化 的淋巴细胞减少，抑制了免疫反 应。. 给药方法 1.0g ，日 2次口服. 副作用：. 胃肠道反应 . 肝脏损害. . 血细胞减少磺胺类药物 过敏患者禁用八、治疗要点-中药雷公藤多甙片抑制淋巴细胞功能，

7、有抗炎作用用法1020mg 日3次口服主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用其次还有肝脏损害、白细胞减少等八、治疗要点-激素 原则上治疗RA不用激素 但有系统性损害如肺间质纤维化时 或者关节肿胀明显又不能被非甾体类药物控制者可少量应用。 如波尼松10mg/d，待症状缓解后逐渐停用九、联合用药 类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢作用抗风湿药 1. 甲氨喋呤 十 柳氮磺胺吡啶 2. 甲氨喋呤 十 羟氯喹 3. 柳氮磺胺吡啶 十羟氯喹 给药方法同前，通常需服药半年到 一年半手术治疗：滑膜切除，关节置换十、常用护理诊断、措施及依据有废用综合症的危险：1、饮食：营养丰富、清淡、易消化，忌辛辣 刺激性食物2、休

8、息和体位：活动期卧床休息，置关节于 功能位3、晨僵：注意保暖及关节活动4、预防关节废用：肌体主动及被动活动、理 疗、按摩等5、鼓励病人自我护理功能位是指能使肢体发挥最大功能的位置。人体各大关节的主要功能位（中立位为0）一般为：肩关节：外展45，前屈30，外旋15。肘关节：屈曲90左右。腕关节：背屈2030。髋关节：外展1020，前屈1520，外旋510。膝关节：屈曲5度10度，儿童可用伸直位。踝关节：功能位即它的中立位，不背伸或跖屈，不外翻或内翻，足底平面不向任何方向偏斜。十一、健康指导1、疾病的指导。2、避免各种诱因。3、注意休息和坚持治疗性锻炼。4、坚持服药治疗，减少复发。5、复发时及时就诊，定