2022年医院管理服务项目之善医疗管理研究中心.lnk

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3、tection, complete with warning signs, isolating network protection facilities三级肿瘤医院评审标准实施细那么备查资料解析第一章 坚持医院公益性7节36条39款职能部门资料一、1.1.1.1 医院功能任务和定位一医院功能任务：1、开放床位数【开放床位的申报书、批文、重新核准床位数的申请及批文等相关资料院办负责】；2、卫生技术人员及构成情况【图表人事科负责】；3、病床分布与护士构成情况图表以及护士与开放床位数的比例【护理部负责】；4、在岗护士占卫生技术人员总数的比50；5、1承当省内肿瘤疾病的防治、诊疗标准制定的相关资料省

4、厅委托拟定某种诊疗标准的文件，我院制定的供全省运用的诊疗标准如：新农合五种肿瘤疾病的诊疗标准；2受卫生厅委托举办的全省培训班。省厅的文件、学院员的花名册及学员分布情况、课件等；3肿瘤内外科赴外院会诊登记【医务科负责】；6、临床科主任含二级专业职称构成情况统计图表【人事科负责】临床科室资料1、各临床医技科室医护技构成情况统计；2、科室承当的省级培训工程的资料省厅文件、参加培训人员签到、课件、考试考核的原始资料；3、科室赴外院会诊登记登记内容应包括：会诊医院、病种、会诊目的；4、科室参与制定省内肿瘤疾病诊疗标准的相关资料。二、1.1.2.1 诊疗科目职能部门资料1、诊疗科目设置图到二级专业【医务科

5、负责】；2、诊疗科室设置获省卫生厅批准的文件、我院申请设置专业的申请文件【院办、医务科负责】；3、各临床科室含二级专业人员结构职称构成情况统计图表【人事科负责】；该条标准B级规定，肿瘤内、外、放疗科二级专业要11个，我院能满足。但标准中规定的“科室设置还应包括：肿瘤预防及筛查预防保健部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等，我院不能完全满足。同样，B级标准规定二级专业至少有任职三年以上的副高或以上人员主持工作，也不能满足。4、能独立诊治?临床诊疗指南肿瘤分册?中的疾病统计图表，有疾病名、有诊治例数【医务科负责】；临床科室资料各科根据?临床诊疗指南肿瘤分册?中的疾病，统计本科能独立诊治的病种、例数

6、，按病例数的多少顺位列表。三、1.1.3 肿瘤内外科、放射治疗职能部门资料住院重点疾病、重点手术、介入诊疗工作量统计表2022、2022至今。1、肿瘤内科十六种重点疾病住院总例数、死亡例数、两周与一个月再住院例数、平均住院日与总费用【财务科、医务科负责】；2、肿瘤外科十五种住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用统计【财务科、医务科负责】；3、独立开展常规放疗技术含X线、线、电子束照射，常规X线定位后装放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强放疗等技术工程治疗病例数统计图2022、2022至今【医务科负责】；4、医院门诊、住院肿瘤患者地域分布图：分辖区内

7、、本市外区县、省内地州市、省外2022、2022至今【宣传科负责】；该条B级规定重点疾病，手术治疗工作量与质量处于全国先进五十百分位之前。开展图像引导放疗、三维定位后装治疗、调强适形放疗或旋转调强放疗、或更先进的治疗工程，治疗的患者数占全部收治患者比例50%。该条A级规定重点疾病，手术治疗工作量与质量处于全国前列前二十五百分位，先进技术治疗患者的比例60%。临床科室资料准备各临床科室的效劳半径图患者来至的区域统计：2022、2022至今。各科按上述要求职能部门准备的资料1-4准备本科材料。四、1.1.4.1 医技科室效劳职能部门准备资料1、医院医技科室设置图【医务科负责】；2、各医技科室人员结

8、构图岗位及职称，含工程技术人员。工程技术人员与卫生技术人员总数之比1%【人事科负责】；3、各医技科室设备配置统计【设备科负责】；4、各医技科室开展的业务技术工程统计【医务科负责】；该条B级标准规定：1、医技科室主任具有正高职称的比例70%；2、乙类设备使用效率和效果分析报告规定的9种中我院缺“热疗【设备使用科室提供】；3、有卫生厅批准的省级临床质控中心或重点专科。该条A级标准规定：我院不能满足。科室资料准备1、各医技科室人员结构图含工程技术人员；2、各医技科室设备配置图表；3、各科对标准中规定的乙类设备定期开展使用效率和效果的分析报告；二、医院内部管理：一、1.2.1.1 医院公益性1、保障根

9、本医疗效劳的制度【医务科、医保科负责】；2、根本医疗效劳范围【医保科负责】；3、评审前三年完成的各级卫生行政部门指定的社会公益工程资料包括工程名称、时间、地点、参加医务人员人次，医院资金及物资支持情况等：扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业开展； 完成遥远地区医疗效劳援助工程目前暂缺；义诊、健康咨询、募捐等活动资料图片、文字、媒体资料；以上三点【宣传科负责】李嘉诚基金工程开展情况的文字及图像资料【宁养院、宣传科负责】二、1.2.2.1 住院医师标准化培训职能部门准备资料1、住院医师标准化培训肿瘤专业基地的批准文件【科教科负责】；2、肿瘤专业标准化培训方案、实施方案含师资、经费来源及分配、培训场地教

10、室、宿舍等【科教科负责】；3、课程设计、轮转时间安排、培训内容及课件、考试、考核的资料如：试卷、考核表等【科教科负责】；4、住院医师标准化培训的检查与总结及整改意见【科教科负责】；B级；定期征求受培者及送培单位意见和建议的资料； A级；根据意见和建议持续改良标准化培训的实例；【科教科负责】科室准备资料1、标准化培训中涉及的轮转科室要有培训方案、实施方案、课件，出科时应知应会及考试考核的文字资料；2、有征求受培医师对培训的意见和建议的资料。三、1.2.3 诊疗标准1.2.3.1 临床路径与单病种管理职能部门准备资料1、根据?临床路径管理原那么试行?制定的我院临床路径实施方案【路径办负责】；2、我

11、院规定进入路径的病种列表及各病种临床路径表【路径办收集，临床科室提供】；3、近年临床路径实施情况统计分完成、变异完成、退出等项统计【路径办负责】；4、临床路径实施奖惩的情况记录含财务发放奖金的依据【路径办、财务科负责】；5、定期对临床路径开展情况进行检查总结，提出整改措施【路径办负责】；6、纳入单病种管理的疾病诊疗标准卫生部制定的和本院各科制定的【医务科负责】；7、根据卫生部规定的单病种质量指标，结合本院实际制定的实施方案第七章第三节所列病种【医务科、质控科负责】。临床科室准备资料1、各临床科室纳入临床路径管理的病种及路径实施情况总结包括病种、各病种进入路径的例数、完成例数、变异完成例数及退出

12、路径例数；2、对退出路径的病例有分析报告、整改措施、包括对路径的修改意见与建议；3、对卫生部规定的单病种质量指标设计本科室诊疗范围的病种制定实施方案第七章第三节所列病种；4、本科诊疗范围内的疾病诊疗常规卫生部制定的或本科收治的前几位疾病。四、1.2.4 缩短平均住院日优化效劳系统与流程职能部门准备资料1、对医疗效劳流程的调查分析报告及整改措施【医务科、质控科负责】；2、针对影响平均住院日的瓶颈问题的分析报告【医务科、门诊办公室、医保科根据各自调研的结果写出分析报告，由三甲办完成全院分析报告】；3、关于缩短患者等候时间和住院时间的措施【由医务科在上述分析报告的根底上完成】；4、建院以来平均住院日

13、统计图。以直方图或曲线图示意上升或下降趋势【财务科、病案室负责】。该条B级标准规定：医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施、优化效劳流程，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。该条A级标准规定：门诊等候时间缩短无排队现象。医技普通检查当天完成，检验当天出据报告，特殊检查缩短预约时间；建院以来住院天数有降低趋势。临床科室准备资料1、临床科室根据本科实际制定的控制平均住院日的措施；2、对本科住院日适当性有分析、有整改意见对住院日超30天的患者要有分析；3、挂号、收费、药房窗口有缩短等候时间的措施文字；4、医技科室根据各自特点制定的保证按承诺的时间发出报告的规定含节假日及顶峰时段人员调

14、配，有设备保养措施以保障正常运行。五、1.2.5 标准处方行为、确保根本药物优先合理使用职能部门准备资料1、优先使用国家根本药物的相关制度与规定；2、本院根本药物名录；3、对合理使用根本药物情况的督查记录；4、定期对医师处方进行检查，针对是否优先合理使用根本药物进行分析并向临床科室反响的文字资料；5、有专人定期检查根本药物的制度执行情况；以上五点有药剂科负责。该条B级标准规定：有职能部门定期对优先使用国家根本药物情况进行总结分析、调整反响，满足根本医疗效劳需要。该条A级标准规定：国家根本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量，对享有根本医疗效劳对象使用国家根本药物门诊、住院的比例符合省

15、卫生行政部门的规定。以上B级标准及A级标准的相关资料药剂科负责。临床科室准备资料1、临床科室有国家及医院根本药物名录且医师知晓；2、对合理优先使用根本药物有分析、有整改意见自查或药剂科专人检查中发现的问题；3、药事管理委员会下发的相关文件资料。六、1.2.6 控制特需效劳规模职能部门准备资料1、全院特需效劳工程表【价格科负责】；2、全院VIP床位数及分布情况，VIP床位数与开放床位数之比标准规定7%；该条B级标准规定：特需门诊量不超过专家门诊量的10%，特需床不超过开放床7%；该条A级标准规定：特需门诊量不超过专家门诊量的5%，特需床不超过开放床5%。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政

16、府指令性任务一、1.3.1 对口支援及社区效劳1.3.1.1 对口支援核心条款职能部门准备资料1、标准把对口支援下级医疗机构及支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案并且要有实施方案，由专人负责纳入核心条款，我院未接到政府指令，社区效劳有涉及肿瘤七病区，必须要整改，建议主动请求对口支援并向卫生厅提交请示报告，据此即使卫生厅不下指令我院也可能不会因此而被一票否决。院长目标责任制中如何增加与该条款对应的内容由院办负责；2、头桥社区卫生效劳中心的规章制度、社区根本情况社区的范围、常住人口数等；3、社区效劳的工程与效劳人次统计按年度；以上2、3由社区卫生效劳中心完成。该条B级标准规定：

17、职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与平安等方面，定期对受援医院情况进行实地总结，提高帮扶效果。该条A级标准规定：我院不能满足。二、1.3.2 承当政府分配的培养肿瘤诊疗人才的指令性任务、制定相关制度、培训方案并有具体措施与保障我院至今未接到政府分配的任务；1.3.2.1 第二条规定有每年为下级医院肿瘤专业培养人才工程的实施方案及“参与支援下级医院效劳纳入各级人员晋升考评内容。我院因未接到过指令也无相关工程，不能对照此条。三、1.3.3 传染病管理1.3.3.1 传染病管理职能部门准备资料1、医院关于传染病管理的规章制度制度规定报告渠道、报告方式及专人负责疫情监

18、控和报告。有发现传染病后的处置措施。；【医务科、院感科负责】2、门诊传染病预检分诊制度。对传染病患者或疑似病例有分诊、转诊的规定，有根据辖区疾控部门规定及时设立发热门诊或肠道门诊的规定以及隔离措施，对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似病例的密切接触者有必要的治疗和控制措施；【门诊办公室、院感科、医务科负责】3、对院内被传染病病原体污染的场所、物品及医疗废弃物消毒的措施和相应的设施、物品完善；【门诊办公室、院感科、医务科负责】4、开展传染病报告与防控的培训资料含讲课人、课件、签到、试卷等资料齐全；【院感科负责】5、历年历次疾控部门检查及反响的资料；【医务科负责】6、传染病漏报的处分情况需有财

19、务科资料支撑；【医务科、财务科负责】7、传染病报告登记本信息完整；【医务科负责】8、对疑似无法转出的传染病患者或疑似病例有严格的消毒隔离措施；【院感科、护理部负责】该条B级标准：门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废弃物处理标准。【院感科、医务科、护理部负责】该条A级标准：职能部门对传染病管理定期监督检查，总结分析，持续改良传染病管理，没有因管理不善导致传染病播散。【院感科、医务科、护理部负责】科室准备资料1、门诊及临床医技科室有传染病报告制度，病人登记的信息完整可根据的信息及时找到患者；2、科室开展传染病报告与防控的培训资料；3、院发关于传染病报告的文件；4、门诊分诊

20、制度及分诊登记本登记本应记录患者主要病症，有无发热、腹泻以及转出的去向；5、职能部门通过简报、通知等方式发至科室有关传染病防控的文件资料含职能部门下达的整改通知书。四、1.3.4 肿瘤健康教育与健康咨询活动职能部门准备资料1.3.4.1：1、针对本地区人群健康状况特点地区高发或易患人群开展健康教育与咨询活动的方案书方案书内容含时间、地点、参加人员、资金或物品支持、开展方式等以及已经开展过的活动的影像资料、文字总结总结内容应包括接受咨询的人次、发放资料的多少、义诊患者数和免费发放的药品价值等。有媒体报道应收入；【宣传科、团委负责】2、近年开展健康教育及咨询活动、义诊的次数，受众人次、资金及物品支

21、持的总结材料；【宣传科、团委负责】3、医院的禁烟规定以及禁烟标识、宣教资料和督查情况的文字记录；【院办、宣传科负责】该条B级标准：对开展的上述活动有定期的评价、持续改良。该条A级标准：开展公益性活动获得省级及以上表彰。科室准备资料1、各科开展健康教育的资料宣传栏每期的照片、健康知识文字资料、街头宣传或下乡义诊的图片或文字资料；2、科室对近年开展健康教育等公益活动的总结材料与整改措施；3、各科禁烟措施科室的规定、禁烟的标识等。五标准中1.3.5条规定：“在根本医疗的框架内，医院建立与实施专项转诊制度与相关效劳。我院尚未实施且实施有一定难度。六1.3.6 根据“中华人民共和国统计法与卫生行政部门规

22、定，完成医院根本运行、医疗技术、医疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作、数据真实可靠。职能部门准备资料1、近年向卫生行政部门报送的上述数据资料真实可靠。财务、网络、病案等部门对同一或同组数据高度一致，经得起检查；【财务科、网络科、病案室、医保科负责】2、医院上报信息核查制度；【财务科、网络科负责】3、医院对上报数据进行核查的资料；【财务科、网络科负责】4、医院信息报告问责制；【院办、财务科、网络科负责】5、已经执行问责的相关记录;【财务科负责】6、卫生行政部门提供的我院近三年内未发生统计数据，上报信息错误和未出现瞒报或漏报数据现象的证明材料；【院办、财务科负责】四、应急管理一1.4.1

23、遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案1.4.1.1：职能部门准备资料1、中华人民共和国突发事件应对法；2、贵州省突发事件应急预案管理方法黔府发【2022】11号；3、贵阳市突发公共卫生事件应急预案；4、贵阳市突发环境事件应急预案；5、贵阳市重大食品平安应急预案；6、国家、卫生部以及地方政府有关应对突发事件的文件；7、医院贯彻落实国家突发事件应对法和省市有关突发事件应急预案的措施以文件形式下发全院，明确医院在应对突发事件是的职责；8、医院成立应急指挥系统的文件，有应急队伍，职责明确；9、医院应急处置方法文件。明确各部门、各科室及负责人在应急工作中的职责和任务。以上9点由院办、党办负责

24、。10、有新闻发言人制度。根据法律、法规和有关部门授权履行新闻发布会有制度、有实施细那么；【宣传科负责】11、印发院“突发事件应急预案手册。做到全员职工人手一册。【宣传科负责】核心条款科室准备资料1、各科有国家突发事件应对法和省市应急相关文件；2、各科室有院应急管理的成套文件；3、科室人手一册院各类突发事件应急预案并知晓其中主要内容和自己的职责；4、各科根据科室特点制定的应急预案主要针对停电、大面积停水、火灾及凝冻；5、科室学习突发事件相关法规、预案的记录学习内容、培训人，科室人员做到明确自己在各种应急工作中的职责。 该条B级规定：1、有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的

25、执行过程；【保卫科、总务科负责】2、有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【医务科负责】该条A级标准：对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改良应急管理工作。二1.4.2：医院应急管理系统职能部门准备资料1、医院应急管理工作领导小组成立的文件、领导小组的职责；2、医院应急指挥系统，院长是医院管理的第一责任人，有医院应急队伍，人员构成合理，职责明确以文件形式作出规定；3、医院院总值班有应急管理的明确职责和流程；4、相关人员知晓本部门、本单位的履职要求；以上4条由院办负责。5、职能部门日常应急管理工作的相关记录如：检查设施、设备、学习等记录。【保卫科、设备科、总务

26、科、医务科、护理部负责】该条B级标准规定：1、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人；【院办、党办负责】2、有信息报告和信息发布相关制度；【院办、宣传科负责】3、医院应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反响的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持院办在拟定医院应急管理文件时应注意应急队伍的结构、最好有图示并将后勤系统以及设备科的职责细化。【院办负责】该条A级标准规定：1、有应急演练或应急实践总结分析，对医院应急指挥系统的效能进行评价，持续改良应急管理工作；【院办负责】2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履

27、行新闻发布已含在1.4.1中。三1.4.3：主要突发事件应对策略1.4.3.1 1.4.3.2开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要灾害事件及应对策略，编制各类应急预案职能部门准备资料1、火灾应急预案；【保卫科负责】2、施工险情预案；【总务科负责】3、灾害脆弱性分析报告；【三甲办负责】4、大面积停水应急预案；【三甲办负责】5、凝冻灾害应急预案。【三甲办负责】该条B级标准：1、有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案及流程；2、有参与突发事件、医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料已含在1.4.1.1中科室准备资料1、设备科根据院停电预案作出本科明细的预案，对各项相关事宜作出明

28、确规定，责任到人；2、各后勤部门、药剂科应急物资储藏清单内容包括品名、数量、保质期等；3、各临床医技科室根据各自特点制定的应急预案以及自备应急物品清单；4、各科应急物品管理制度含物资、药品、保管与贮存、领用申批内容以及定期检查的文字记录，确保物品、设备随时可用，应急药品处于保质期。四1.4.4 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力1.4.4.2 应急演练1、医院制定的平安知识与应急技能培训方案，有具体培训内容及培训者，参加培训人员签到等资料；【保卫科、院感科、医务科负责】2、考试的试卷或技能考核的成绩或图片资料；【保卫科、院感科、医务科负责、ICU负责】

29、3、火灾应急演练方案，演练过程的影像资料，总结报告和整改措施；【宣传科、保卫科负责】4、停电应急演练方案，应急方案启动过程中各环节的影像资料，总结报告及整改措施；【设备科、ICU、各临床医技科室】5、停电应急预案培训的课件、签到及考试考核资料，做到员工均知晓应急程序；【设备科、医务科负责】6、各科室均有应急照明灯并且有设备科人员例行检查灯具完好的记录；【设备科负责】7、对应急发电装置与线路定期检查维护和带负荷试验的记录每月一次。【设备科负责】1.4.4.1条 B级标准规定：1、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件；2、相关人员掌握主要应急技能和防灾技能；3、有应对重大突发

30、事件的医院内外联合应急演练；【院办负责】4、有应对突发大规模传染病爆发等公共卫生事件的联合演练。【医务科、院感科、护理部负责】该条A级标准规定：应急预案与流程员工知晓率达100%。1.4.4.2条B级标准规定：1、对本院配置的应急发电装置要进行检查维护和带负荷试验并有记录；【设备科负责】2、对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施；【设备科负责】3、定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络等重要部门的接地有常规维护记录。【设备科负责】1.4.4.2条A级标准规定：1、供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录；【设备科负责】2、有停电及应急处理的完整记录，记录时

31、间精确到分，有处理人员的签名；【设备科负责】3、有职能部门的督导检查和持续改良资料。【总务后勤院长负责】五1.4.5 合理进行应急物资和设备的储藏职能部门准备资料1、应急物资及设备的储藏方案；【设备科、药剂科、院感科与各临床医技科室沟通后分别制定】 药品储藏方案【药剂科负责】 设备储藏方案【设备科负责】消毒物品与防护设备方案【院感科负责】消防器材储藏方案【保卫科负责】2、应急物资管理制度含动用储藏的审批制度【由上述科室分别完成】； 3、应急物质管理制度中应包括定期维护和检查并有记录；【由上述各科分别负责】4、医务科、质控科、院感科、护理部、药剂科等职能部门的监管记录；5、有与供给商之间应急物资

32、和设备紧急供货的协议。【设备科、药剂科、院感科负责】六1.4.6 应急管理评估与持续改良1.4.6.1 ： 职能部门准备资料1、医院各类应急预案经演练或实践后要进行总结评估以及预案经演练或实践后的总结评估报告；【院办、党办、保卫科、医务科、护理部、院感科分别对不同预案组织演练并有总结、整改措施】该条B级标准规定：对医院应急管理制度进行修订并开展在培训与教育。院办、保卫科、医务科、护理部、院感科对各自相关的应急管理制度进行必要的修订并组织培训必须有培训的材料支撑。该条A级标准规定：有实例或数据证实医院应急管理持续改良的成效。【院办、保卫科、医务科、护理部、院感科负责】。五、临床医学教育与继续医学

33、教育一1.5.1 师资与设施1.5.1.1 ：教学师资与设备、设施，教学任务职能部门准备资料教学师资与设备设施:1、学院的教学医院资质认证材料；2、通过历次教学评估的材料；3、教师队伍结构；4、教学设施包括教学用房、实习生宿舍、多媒体、教学模型等；5、教学制度含实习生管理制度、宿舍管理制度、预讲及教学评估制度、奖励与处分措施等。该条B级标准规定：具备参与或承当高等学校教材教科书编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。该条标准前半局部目前我院尚不能满足，但后半局部经过努力可以满足，建议由院办和医务科共同完成向省卫生厅提出申报省级临床专科技术培训中心的材料，如获批准可达B

34、级标准。该条A级标准：目前我院尚不能满足。以上均由科教科负责。二1.5.2. 教学与实习任务1.5.2.1 临床教学任务职能部门准备资料1、历年完成的本科或以上临床教学工作总结，内容应包括：完本钱科教学课时数、学生人数、带教任务以及历年资金投入情况；2、成立各专业教研室，明确专兼职教师。以上2条由科教科负责。该条B级标准：1、有教学工作质量监控资料及整改措施的相关文字记录；【科教科负责】2、作为学院附属肿瘤医院的相关文件教学医院评估资料、批准文件等；【院办负责】3、硕士授予点的资质证明文件。【科教科负责】该条A级标准规定：独立承当博士研究生教育，我院不能满足。科室准备资料1、教研室人员结构图表

35、；2、科室承当的教学任务历年本科及以上教学任务；3、科室教学方案近三年，根据教学大纲制定，要有学生出科时应知应会内容，完成大病历数及相关操作的次数；4、带教老师修改学生病历的原始资料；5、学生考试、考核的资料；6、授课课件根据教学方案安排的课件与课时吻合并满足大纲要求；7、试讲及评估的文字记录；8、学生对科室或带教老师的评价资料每一批实习生离科时必须征求他们对教学工作的意见和建议；9、科室根据规培要求院轮转方案，合理安排培训并制定实施细那么，要明确培训后应到达的水平，要有应知应会的规定，要有完成病历数，实际操作工程及例数等记录，出科前要有考试、考核。三1.5.3 住院医师标准化培训与县级医院肿

36、瘤医师培训1.5.3.1 住院医师标准化培训职能部门准备资料1、住院医师标准化培训实施方案；2、县级医院肿瘤专科医师培训方案；3、规培生档案各科轮转出科考核表、考试试卷等；以上3条由科教科负责。4、对培训提供的设施及资金支持；【科教科、财务科负责】5、有专职人员负责培训工作。【科教科负责】该条B级标准规定：1、职能部门定期对培训工作进行督查的记录，参与听课的记录及对教学校果的评估，参与考核、考试的记录；【科教科负责】2、为省级卫生行政部门批准的住院医师肿瘤专业标准化培训基地。为满足此条我院应尽快向省卫生厅提出申请并获批准；3、科教科有每年度规培的学科、数量统计及档案管理等相关资料；【科教科负责

37、】该条A级标准规定：1、能够承当同级三级医院卫生技术人员专业培训任务；2、有住院医师标准化培训、县医院肿瘤专业骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改良培训工作。上述两条目前我院均不能完全满足。科室准备资料科室根据规培要求院轮转方案合理安排培训并制定实施细那么，要明确经培训后本专业应到达的水平，要有应知应会的规定，有完成病历数、实际操作工程名称及例数等统计资料。出科前的考试考核资料。该条B级标准规定：科室有标准化培训工作年度总结。四1.5.4 继续医学教育职能部门准备资料1.5.4.1：开展继续教育工作1、院科教科人员结构；【科教科负责】2、院继续医学教育管理制度；【科教科负责】3、院继续

38、医学教育规划、实施细那么根据学科建设的需要，制定有针对性的继续医学教育规划，如：选送外出进修专业及人员，在职研究生的选派条件、外出学习返院后的汇报、传达等规定，每年经费支持情况；【科教科、财务科负责】4、对全院继续医学工程实施情况进行监管的资料；【科教科负责】该条B级标准规定：1、历年各级各类人员继续医学教育学分档案；2、每年承当省级继续医学教育工程5个。以上2条由科教科负责。该条A级标准规定：1、每年承当继续医学教育学分完成率95%；2、每年承当国家级继续医学教育工程5个我院不能满足。科室准备资料1、科室继续教育年度方案；2、科室继续医学教育执行情况的文字记录；3、科室各类各级人员接受继续教

39、育的情况及学分统计；4、；科室承当的继续教育工程资料工程名称、级别、培训对象、培训人数及签到、课程安排及课件等。该条B级标准规定：1、选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作、指导下级医院和培训肿瘤诊疗技术人员该条我院不能完全满足；2、有选派援助人员名单、学科及援助工程等相关资料我院不能满足。五1.5.5 指导和培训下级医院卫生技术人员，提高肿瘤诊疗水平，推广适宜肿瘤诊疗技术1.5.5.1 指导与培训下级医院肿瘤技术人员，推广适宜技术职能部门准备资料有承当指导和培训下级医院卫生技术人员，提高肿瘤诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。需准备历年我院受卫生行政部门委托

40、举办的培训班的相关资料；【科教科负责】六、科研及成果推广一1.6.1 科研工作1.6.1.1 鼓励医务人员参与科研 工作职能部门准备资料1、科研工作管理制度立项论证、审批过程、科研管理工作进展情况、提前或延迟结题的申请报告、结题报告、经费使用等制度；【科教科负责】2、鼓励医务人员参加科研的措施配套经费、论文奖励制度等在制度中表达，并有执行上述制度的文字记录；【科教科、财务科负责】3、已经结题和正在进行的或申报中的科研课题资料以及对科研过程实施监控的资料；【科教科负责】该条B级标准规定：1、有省级重点学科或省级重点实验室(具备条件的科室应尽快会同科教科准备申报材料并向卫生厅提出申请)；【科教科负

41、责】2、医院设立科研支持基金和鼓励性科研经费的相关资料；【科教科、财务科负责】3、对科研工作有监管、有追踪、有评估与持续改良的文字资料如对某一科研课题的阶段性检查、结题前的检查等。【科教科负责】该条A级标准我院目前尚不能满足。科室准备资料1、科室制定的科研管理制度以及院科研制度；2、科室科研方案、完成或正在进行或申报中的课题资料；3、科研进展情况资料应表达工程是否按方案进行，未按方案完成阶段性工作的应有原因分析并有解决措施；4、科室人员历年发表的论文统计；5、院方对科室科研积极分子实施奖励的记录或资料；6、科室科研工程获奖资料；7、科室申报省级重点学科的资料未申报的科室不须准备。重点学科申报的

42、主要内容包括学科带头人学术地位、本专业在省内处于领先的支撑材料、科室人员结构、开展的处于省内领先地位的业务技术工程、科研成果等。二1.6.2 科研工程1.6.2.1：承当的各级各类科研工程职能部门准备资料1、建院以来承当的各级各类科研工程统计以表格形式，内容主要为科研工程名称、科研级别、主持单位或协作单位、经费、获奖情况及发表论文情况等。【科教科负责】2、科研工程与医院开放床位比、与在册医护人员比均计算百分比。【科教科负责】3、对科研工作的分析报告；【科教科负责】4、有临床科研工程数量与科研总工程数的比例以及专利技术转化的相关资料；【科教科负责】5、医院配套经费到位率80%；【科教科、财务科负

43、责】该条B级标准规定：1、有近五年来承当省级科研工程数量、获得科研资助资金数量相关资料；【科教科、财务科负责】2、有省级科研成果专利数量、统计源期刊发表文章数、省级或以上奖励数量及与医院开放床位比例、与在册医护人员比例的统计资料和统计分析；【科教科负责】3、医院配套经费到位率90%。【财务科负责】该条A级标准规定：我院目前尚不能满足。科室准备资料1、科室近年科研工程、经费及成果统计；2、科室科研工程数与开放床位数之比、与医护人员之比；3、科室发表论文统计。三1.6.3 医院有将成果转化为实践应用的政策并取得成效1.6.3.1 科研成果转化鼓励政策职能部门准备资料1、医院制定的奖励科研成果转化为

44、实践应用的政策；2、近年内医院自主创新的适宜技术或院级成果转化为实践应用或引进新技术提高临床诊疗水平的案例。我院建院五年，自主创新或转化为实践应用的案例少或无。应重点做好新技术新工程引进的统计，应针对用于临床实践的例数和诊疗水平提高的情况进行分析。新技术、新工程应有审批过程、临床实践和典型病例的完整资料。以上均为科教科负责。该条B级标准规定：十年内医院至少有省部级研究成果转化为实践的案例，我院不能满足。科室准备资料1、科室自主创新的适宜技术工程统计；2、科室引进新技术、新工程的统计含工程名称、开展例数及追踪情况等；3、院级成果转化为实践的案例统计；4、完善的新技术、新工程管理资料含年度方案、申

45、报书、审批情况、进展记录、追踪随访记录、转化为成熟技术的审批手续以及成功开展的五例病历资料。四1.6.4依法取得相关资质并按临床管理标准 GCP要求开展临床试验1.6.4.1：职能部门准备资料1、取得国家药物临床相关机构认可的资质申报的材料、批文等；2、临床试验专用床位的分布表；3、药物临床试验管理制度；4、药物管理制度；5、设备管理制度；6、人员培训制度；7、文件管理制度含合同书；8、财务管理制度；9、标准操作规程SOP；10、不良事件处置操作标准含预防措施及应急预案；11、负责参加期药物临床试验工程统计或正在进行的；12、不同情况受试者的知情同意相关文件包括向受试者说明伦理委员会同意的有关

46、试验的详情并签署知情同意书。以上12条均为GCP办公室负责。该条B级标准规定：1、研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法的载入病历和病例报告表；2、有主管的职能部门的监管，对存在的问题与缺陷有改良意见。研究者接受了申办者派遣的督查员或稽查员的监查和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改良意见与要求的记录。3、要有试验用药不得买卖的规定。药品的供给、使用、储存以及剩余药品的处理过程均应有记录并接受相关人员检查药品使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配以及使用后剩余药品的回收与销毁等方面的信息。以上3点由路径办负责。本条A级标准规定：十年内医院至少有三项完整、标准的临床试验案例及相关

47、资料，我院不能满足。七、承当肿瘤防治社会责任一1.7.1 承当本省或全国肿瘤防控社会责任，指导本省或全国其他医院开展肿瘤防控活动1.7.1.1：承当肿瘤防控责任，指导全省防控工作职能部门准备资料1、肿瘤专业团队构成情况含抗癌协会人员统计表；【肿瘤科提供、医务科负责】2、承当的本省肿瘤防控任务及完成情况；【肿瘤科负责提供资料、医务科整理】3、常见肿瘤筛查工程汇编各肿瘤内科提供八种常见肿瘤筛查标准或流程；【医务科负责汇编】4、对省内其他医院开展肿瘤筛查工作提供指导的资料。【科室负责，医务科收集】该条B级标准规定：1、由副主任医师及以上人员组成的承当全省肿瘤防控任务，有专职人员负责防控工作；【肿瘤内

48、科、医务科负责】2、有职能部门监管及评价肿瘤防控工作并有根据监管结果改良防控工作的资料。【肿瘤内科、医务科负责】该条A级标准规定：1、持续改良肿瘤防控工作取得明显成效；2、具有多学科的专家团队主任医师为核心，承当全国肿瘤防控社会责任。我院尚不能满足。科室准备资料1、临床科室要掌握各地、州、市开展肿瘤筛查工作的信息，主动、适时参与并做好资料收集工作以满足标准要求；2、肿瘤专业科室开展肿瘤防控工作的总结内容包括：重点实施了哪些常见肿瘤的防控工作，在哪些地区开展，覆盖人群、筛查结果等内容。二1.7.2 承当本省肿瘤诊疗质控中心的工作，制定本省肿瘤诊疗标准等指导原那么1.7.2.1：承当全省肿瘤诊疗质

49、控中心工作职能部门准备资料1、向省卫生厅提出申请在我院成立省肿瘤诊疗质控中心，是此条达标的前提；【医务科完成申请报告，院办报请审批】2、指导本地区二级医院开展肿瘤诊疗工作；【科室提供，医务科负责整理】3、成为省肿瘤诊疗质控中心后，对省内其他医院肿瘤专业的质控督查及指导的相关记录；【科室提供，医务科负责整理】该条B级标准规定：1、参与制定的本省肿瘤诊疗标准等指导性文件；【科室提供，医务科负责整理】2、指导本省三级综合医院开展肿瘤诊疗工作的记录。【科室提供，医务科负责整理】该条A级标准规定：我院不能满足。三1.7.3 设有独立的肿瘤防控、筛查、随访部门及场所，配置适宜的专职人员1.7.3.1： 建议院领导决策，尽快成立独立的肿瘤防控筛查部门。将“体检中心更名为“体检、肿瘤筛查中心相应的诊室也要增加冠名。如：“肿瘤科门诊同时冠名为“肿瘤筛查门诊。职能部门准备