非煤矿山生产安全事故案例分析报告

1、非煤矿山生产安全事故案例分析第二节典型案例介绍案例一 ：2005年3月31日喀啦沁旗金峰萤石矿老洞积 水淹没巷道，造成8人死亡的事故。一、基本情况喀喇沁旗金峰萤石矿为集体企业，隶属于喀喇沁旗王爷 府镇经委。该矿持有采矿许可证、营业执照、火工产品证， 无矿长安全。日伪时期，探明该矿并进行开采，取名为哑巴沟萤石矿。解放后，该矿区被四监狱接管，更名为自治区春华萤 石矿，并一直开采到1986年。之后，四监狱把采矿权移交 给原大西沟乡经委，并于1991年申请办理了喀喇沁旗大 西沟萤石矿采矿许可证。2001年9月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后， 该矿由现在的王爷府镇政府接管。该矿现有职工28名（均为

2、当地农民工）。该矿从2004 年1月开始做生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴 沟竖井和斜井，并于2004年8月22日从455米标高掘进 运输巷道，截止到事故发生前共掘进了 260多米巷道。二、事故原因和性质（一）直接原因该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突 然垮落，落入三中段以下的积满水的采空区，造成采空区水 面急剧上升，快速涌入运输巷，致使运输全部淹没，运输巷 的作业人员或被淹溺而死或被冲击物砸死。（二）间接原因1、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测绘井上、井下工程对照图，没有采取必要的安全生产措施， 安全生产投入严重不足；2、2003年9月30日变更矿区围（从0.

3、1657平方公 里扩大到0.987平方公里）和2005年1月20日变更企业 名称并扩大生产能力（从0.20万吨/年扩大到0.50万吨/年） 两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手续的规定编制开 发利用方案和落实安全措施；3、该矿未建立、健全安全生产责任制度，未组织制定 安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全事古攵应急救 援预案；4、该矿区采矿秩序混乱。在金峰萤石矿取得采矿权的 矿区围，还有9家个体矿主非法开采；5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和市对深化非煤矿山 专项整治工作的布置，于2004年10月份制定了喀喇沁 旗深化非煤矿山安全生产专项整治方案，明确旗安监局和 国土资源局开展非煤矿山采空

4、区的调查工作，通过调查及 时采取防措施，避免造成重大损失。可是有关部门没有对 该矿的采空区认真调查和落实防措施。（三）事故性质此起事故为：重大安全生产责任事故。案例二：2009年6月3日巴彦淖尔市乌拉特前旗大中矿 业有限责任公司书记沟铁矿四号井罐笼坠井，造成3人死亡 的事故。2009年6月3日上午8时20分，巴彦淖尔市乌拉特 前旗大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井发生一起罐 笼坠井事故，造成3人死亡，直接经济损失120万元。一、事故经过今年以来，在检查中发现四号井提升钢丝绳磨损严重， 接近报废标准，且罐笼防坠装置的抓捕器楔块起不到应有作 用，急需更换，液压系统也存在问题等，为此四号井向公司

5、提出检修计划，四号井的检修计划公司批准后，四号井决定 从采矿队抽调9人配合机修队的8名工作人员完成此次检修 工作。6月1日下午四号井副经理周福元组织参加检修工作 的有关人员（包括机修队长正茂、采矿队长金宏）共8人专 门召开了会议，并学习了相关容。6月2日早7点30分， 四号井机修队召开班前会后，8点钟开始更换钢丝绳，众人 先将旧钢丝绳取下，带上新钢丝绳，通过井架上的天轮，最 后在绞车的滚筒上固定两根钢丝绳头，同时安排薛培等人对 取下的楔形钢丝绳连接装置拆开后进行清洗，检查其是否有 裂纹等。因更换罐笼和箕斗钢丝绳需拆下旧绳再通过天轮最 后缠到滚筒上，工作量较大，直到晚上近9点钟才开始安装 两块钢

6、丝绳尾端连接罐笼和箕斗的楔块连接器，在采矿队工 人的帮助下，维修工根成、薛培、立斌等人先把连接箕斗的 钢丝绳楔形连接器组装好，又组装连接罐笼的楔形钢丝绳连 接器，薛培、立斌将在检修时起拆卸连接器桃形环作用的顶 丝拧紧后，众人将安装好的连接器慢慢地分别与箕斗和罐笼 连接在一起，全部连接好后已接近6月3日凌晨1点左右， 在副经理周福元和队长正茂的指挥下，撤去了在井口上支撑 罐笼和箕斗的几根工字钢和旧钢轨，并进行了两趟空载试运 行，以调整钢丝绳到达1220m水平的位置，之后维修人员 回家休息。在6月3日早晨7点多大夜班下班后，工人用安 装完毕的罐笼向地面运送了两趟人员。6月3日早上8点钟 上班后，第

7、一趟往井下送了 13人，空罐上来，第二趟又往 下送了 13人，罐笼上来时乘了 1名工人，罐笼停到井口后， 有几名工人将一辆平板车推进罐笼里（这辆平板车平时放入 罐笼主要是用于平衡箕斗提升矿石时减少启动电流的，车底 板上焊着一些矿车轮轱以增加重量），车上放着两块破碎机 侧板，一个打眼用的枪头，三根2米长的1.5寸钢管，之后 陆续有7名工人进入罐笼准备入井。罐笼工人放下安全罐帘 后，信号工还没打铃，罐笼却自行向下滑落了一下，信号工以为 是卷扬工开动了绞车，便急忙打停车铃以等待一下其他下井 人员与此同时采矿队队长朱金宏到井口签到，也准备下井着 到罐笼动了一下，再看连接罐笼的钢丝绳头和主绳（用三道 铁

8、丝捆绑在一起）之间发生滑动，就赶快大喊不得了啦!快往 下跳。罐笼的工人听到喊声，第一个从罐帘下间隙钻出来 的是敏，紧接着又有两名工人钻出来，当第四个工人钟代金 向夕卜钻时罐笼顶部已下降到地表面约30公分左右，他两手 抓住井口的道轨上，这时下降的罐帘把他身后的灯带挂住， 朱金宏见状一把抓住他的肩膀和后背一下子把他拽上来，这 时听到钢丝绳啪响了一下，罐笼里的三人来不及逃生便 随罐笼急速掉入297m深的井底此时大约早上8点20分 从第一个人往出走到坠罐前后仅几秒钟的时间，井口的人惊 呆了，急忙向公司报告。大中公司闻讯后迅速组织人员进行 救援，在随后赶到的相关部门的配合下制定了救援方案，并 成立了相应

9、的救援组、抢险组、医疗救护组、后勤保障组， 大中公司先后有20余人深入井下救援，在巴彦淖尔市矿山 救护队的帮助下晚上十点多钟将3名遇难者救出井口，确认 均已死亡，经遇难者家属同意死者由应急救援车送往乌前旗 医院。二、事故原因分析（一）直接原在更换钢丝绳过程中，由于维修人员缺乏对楔形钢丝绳 连接装置构造原理的理解与掌握，特别是对楔形钢丝绳连接 装置顶丝的功能与作用不理解，错误地认为拧的越紧越安 全，导致在检修时起拆卸桃形环作用的顶丝将把刚刚放入新 钢丝绳的桃形环顶住，不能使环的钢丝绳子与楔形槽紧密接 触，造成桃形环的新钢丝绳未能卡紧，失去了桃形环应有的 作用。同时，按照金属与非金属矿山安全规程的

10、要求单 绳提升，钢丝绳与提升容器之间用桃形环连接时，钢丝绳由 桃形环上平直的一侧穿入，用不少于5个绳卡与首绳卡紧， 而实际情况是尾绳与首绳的连接只拧了三道铁丝代替绳卡。这是导致事故发生的直接原因。（二）间接原1、四号井管理人员明知罐笼防坠装置的配件已磨损不能发挥作用，此次检修因配件未购置回来又不能修复，在刚 刚更换钢丝绳后防坠装置不起作用的情况下也没有制定相 应的管理措施（如严禁乘人等）便直接提升人员和物料，最 终导致钢丝绳脱落后罐笼坠落井底造成三名工人遇难事故 的发生。2、虽然四号井已检查发现了防坠装置的楔块已磨损不 能起防坠作用，也曾两次列出了采购计划并标注急用材料上 报公司供应部要求采购

11、，供应部也安排了采购员进行采购， 但由于采购程序复杂，工作人员至事发时未将配件购置回 来，导致发生事故时防坠器没有起到防坠作用。3、这次检修工作，虽然制定了检修计划和安全技术措 施等也上报公司批准，要求所有检修项目检修完毕必须进 行空载和负荷试运行但罐笼钢丝绳更换后维修人员反 复做了几趟空载运行，以调节卷筒上的钢丝绳，没有荷载运 行试验，同时更换钢丝绳安全技术措施，没有详细制定试运 行期间的具体要求和审批验收办法，钢丝绳更换后仅做了简 单的空载试运行便投入正常使用，导致钢丝绳更换后的事故 隐患未能及时发现。4、安全教育、技术培训不到位，致使维修人员安全意 识低，安全操作技能差，没有真正理解掌握

12、安全设施设备构 造及原理、拆卸与安装技术要求等，导致在更换钢丝绳过程 中，错误地理解顶丝的作用，埋下了事故隐患。5、规章制度执行不严，信号工明知罐笼人货混装是违 反操作规程，但未能及时制止，导致罐笼既放材料、又乘人， 在事故情况下影响了人员及时逃生，同时材料的存放也加重 了罐笼的荷载，加剧了事故的后果。6、安全管理不到位，公司管理人员频繁变动，一些安 全管理人员到任上岗前未取得安全管理书，重点岗位的特种 作业人员未取得岗位操作便从事特种作业（如信号工、绞车 工等）。7、规章制度、操作规程贯彻落实不到位，安全管理存 在漏洞。大中公司不足一个月时间连续发生2起事故，造成 4人死亡，暴露出在执行规章

13、制度、按操作规程作业等方面 存在严重问题。三、事故防措施（一）认真吸取事故教训，加强对职工的安全教育，提 高操作人员的安全意识和操作技能，并结合实际，开展有针 对性的特殊岗位安全教育及技术培训，使职工真正掌握实质 性的安全知识和业务技能。（二）对全公司涉及安全管理、特种作业的人员依法进 行安全培训，取得安全管理书和特种作业操作证后方可上冈。（三）杜绝习惯性违章行为，特别是严禁罐笼人货混装， 严格生产中的劳动纪律，遵守安全操作规程。（四）加大安全投入，今后凡是涉及到安全设施、设备 的购买一刻也不能迟缓，在未能保证安全的前提下，必须采 取相应的措施，杜绝冒险作业。（五）全面排查事故隐患，及时整改生

14、产中存在的不安 全因素，全面消除事故隐患。（六）加大安全检查力度，建立健全安全检查台帐，杜 绝漏查、漏记。（七）检修工作要详细制定检修方案，相关人员要严格 审核。（八）严格遵守金属非金属矿山安全规程，认真贯 彻落实企业规章制度和操作规程，堵塞安全生产漏洞。案例三:2007年1月16日市东河区壕赖沟铁矿透水， 造成29人死亡的事故。2007年1月16日22时左右，市东河区壕赖沟铁矿发 生透水事故，造成29人死亡，直接经济损失1420万元。一、事故经过2007年1月16日23 ：00时许，矿值班员建军，在7 号井巡查时，接到矿另一值班员高建国从值班室打来的说， 1号斜井的操刚从井下上来汇报，井下有

15、事，让建军回到值 班室。建军回到值班室问操刚井下情况，操刚说1号斜井出 了一股水。建军就打给1号竖井负责人王静，告诉他1号斜 井出水了，把人撤上来。同时又打给值班副矿长树存汇报了 情况。树存让建军到井口查看，建军到1号斜井后，又问操 刚井下究竟是什么情况，用不用下井看一看，操刚说人已撤 上来了，不用下去了，电也已停了。随后建军又给树存打汇 报了情况，树存又让建军和当晚另一值班员邬冬到1号竖井 看一看（这时王静也给建军打来说，1号竖井水抽不完，建 军让王静赶快把人撤上来。），建军和邬冬去1号竖井走到 半路遇到1号竖井承包人垂学，三人乘车到1号竖井，时间 大约是23时30分左右，建军让赶快往上撤人

16、，此时卷扬机 已提不上来了。邬冬又给树存打说，井下巷道被水淹了，赶 快给公司打吧。随后，建军和邬冬又赶到2号竖井（在赶往 2号竖井的中间，高建国给建军打来说，3号竖井也被水淹 了。），工人们也说井被淹了。于是建军和邬冬回到矿部， 将情况向超越矿业有限责任公司法定代表人十虎作了汇报。 此时的时间大约是1月16日23时40分左右，1、2、3号 竖井井下巷道全部被泥浆和水淹没，井下人员无法撤出，35 名矿工被困井下。值班副矿长树存大约在23时40分赶到1 号竖井，让在现场的超（玉智之子）通知超越集团有限责任公 司董事长玉智。17日4时，树存安排3号斜井负责人徐尚 林开始打平巷，施救井下遇险矿工。事故

17、发生后，市委、政府主要领导和有关部门负责人及 时赶赴现场，启动市矿山事故灾难应急预案，组成事故抢险 救援领导小组和现场指挥部等事故抢险救援机构，制定救援 方案，开展救援工作。国家和自治区领导对事故高度重视，温家宝总理作了重 要批示，要求华建敏秘书长亲自过问营救工作，协调有关部 门迅速调集救援设备等问题。自治区党委书记储波、自治区 人民政府主席晶也分别对事故的抢险救援等作出明确批示，提出具体要求。17日上午，自治区政府主席晶、副主席双连、自治区党 委常委市党委书记莫建成、市市长呼尔查，自治区政府办公 厅、安监局、监察厅、总工会等有关部门负责人先后赶到事 故现场，指挥救援工作。17日下午，国家安全

18、生产监督管理 总局副局长华山及有关司局负责人赶到事故现场，对事故救 援工作进行指导。国家救援中心紧急调运特种高速钻机等专 用设备，用直升机运抵事故现场。中国黄金总公司鑫达矿业 公司、武警总队、电力集团公司、集团、中煤公司、圪塄煤 矿救护大队、核工业总公司二0八地质队、包钢（集团）公 司及公安、消防等单位的2000多人参加事故抢险救援工作。18日上午11 : 00时左右，中国黄金总公司鑫达矿业公 司，通过采取开掘3号斜井联络巷、清排淤泥和抽水等措施， 成功解救出6名被困矿工。20日凌晨，被淹各井再次出现了泥浆突涌，将3号竖 井的130多米运输平巷和3号斜井100多米巷道被淤泥淤 满，2号竖井水面

19、上涨了 16米，而且泥水愈抽愈多，计划 利用俯角专用钻机打孔的位置也已全部被淹，清淤工作无法 进行，地表塌陷区面积由3600平方米扩大到7000平方米， 塌陷深度由20米增加到30米，且有继续扩大趋势，救援方 案均难以实施。26日，经各方专家论证，井下人员已无生还可能，事故抢险救援指挥部决定停止抢险救援工作。至此，29名矿工在 事故中遇难。二、事故原因分析（一）直接原由于地下采掘活动致使采空区顶板应力平衡遭到破坏， 引发采空区顶板的岩层移动。在冒落、导水裂隙、地层压力、 静水压力等诸多因素的综合作用下，造成矿体顶板垮落，使 第四系的水、泥砂涌入矿井。事故调查技术组分析认定，该 事故的直接原因是

20、：由于地质构造、水文地质条件复杂，矿 方既未执行开发利用方案，也未按照采矿设计（冶金设计研 究院为该矿设计的采矿方法为上行采矿，大量放矿后，采用 废石充填或低标号水泥尾砂胶结充填）进行采矿，造成矿井 透水。（二）间接原1、企业管理混乱、以包代管。一是该矿业公司虽然制定了安全生产管理制度和安全生产管理条例手册等 规章制度，但没有落实到位。二是企业管理与承包作业队工 作分离，以包代管。三是企业领导层和采矿队伍不稳定，给 安全生产造成隐患。四是企业领导人安全生产意识差，对已 发现的事故隐患，没有进行整改。五是实际持大股投资人控 制企业决策。六是矿业公司没有统一组织过对从业人员的安 全生产教育培训。2

21、、培训中介机构不落实教学管理、考核等规章制度市华学职业技能培训有限责任公司组织培训管理不严， 不落实教学管理、考核等规章制度，在对壕赖沟铁矿安全管 理人员和特殊工种作业人员资格培训时，没有按培训大纲规 定的课时完成教学课时数；壕赖沟铁矿安全监察科长会良， 只是报了个名，没有参加培训学习，考试时由别人代考，也 取得了安全管理人员书。市、市东河区政府相关部门疏于管理、监管不到位市国土资源局监管部门对企业既不执行开发利用方案， 也不按照采矿设计的开采顺序和开采方法进行开采的问题， 疏于监管；对企业申请延续采矿权没有在法定时限给予批 复。市东河区安监局虽然也多次到超越矿业有限责任公司 壕赖沟铁矿进行检

22、查，对企业不落实安全生产责任制度、安 全生产管理制度、安全生产培训制度等，监管不到位；对矿 山存在安全隐患，企业没有进行整改等，没有及时发现并纠 正。市东河区人民政府作为安全生产监管的责任主体，对所 属职能部门落实安全生产责任制、落实安全生产监管职责领 导不力，安全生产监管主体的责任落实不到位。案例2009年9月25日市通业建设工程林西县大井镇小北沟银多金属探矿工程项目部由岩石与二氧化碳突出这一不可预见因素引发，造成5人死亡的事故。2009年9月25日，通业建设工程承包的灵金矿业林西 县大井镇小北沟银多金属探矿工程项目部发生一起生产安 全事故，死亡5人，直接经济损失180万元。一、事故经过20

23、09年9月25日7时30分，岩工波、永、杜清才三 人入井到中段标高401.3米水平平巷进行凿岩爆破作业，10 时10分左右放炮后，永通知井上通风，并合上井下接力风 机闸通风后升井。14时30分左右，施工队长兼安全员祥虎 带领艳军、高凤臣、史建国、凤义乘吊桶入井进行清碴作业， 下到标高401.3米中段马头门处打了停点。16时左右，电 工健康在井口没有看到从井下向上提石查（正常情况下清石查工 入井1小时后就开始往井上提碴），就到井口往井下打寻问 情况，打了多次没人接，感觉情况异常，就告诉卷扬工艳丽 把吊桶提上来，吊桶提上来后，发现桶只有艳军、高凤臣、 史建国、凤义四个人，已经死亡，没有祥虎，且桶有

24、一些水。 为降低噪音便于联系，健康关闭井上风机后与岩工唐国会乘 吊桶下井寻找祥虎，二人到标高401.3米中段马头门处时就 闻到一种非常难闻的气味，不像是炮烟味，感觉呼吸困难， 立即升井，并再次进行通风。约20分钟后，二人第二次下 井寻找祥虎，在401.3米中段平巷开了风机后查找，没有发 现祥虎，仍与上次感觉一样，发现通风状况不好，在返回到 距竖井210米处将压入式风筒撕开吸了一会儿新风，短暂停 留后升井。随后又和其他4人入井进入事故中段平巷寻找， 感觉巷道仍有前两次闻到的那种气味。在18时左右，在竖 井标高401.3米中段马头门处向下第一层稳盘与第二层稳盘 之间找到祥虎，已死亡。事故发生后，自

25、治区安监局非煤矿山处徐能火处长赶赴 现场指导事故抢险救援和调查处理工作，市政府利平副市 长、市安监局、公安局、林西县政府及安监、公安、国土等 部门领导及有关人员先后迅速赶赴现场，指挥并组织抢险救 援。白音诺尔矿山救护队也在第一时间赶赴现场参加救援。 救援结束后，市政府及时成立了事故调查组，根据需要，事 故调查组聘请有关专家成立专家组，对该起事故原因迅速展 开调查。二、事故原因（一）事故原经专家组现场勘察，结合有毒有害气体检测、调查取证 情况和尸检结果，并对地质构造及特殊现象分析讨论后得出 如下结论：1、正在掘进的沿脉巷道作业面处于断层破碎带中，断 层附近有二氧化碳积聚的特殊构造带，二氧化碳以高压状态 赋存于地质构造带，爆破诱导了构造带积聚的高压二氧化碳 和岩石突出。2、综合分析推断，构造带积聚的高压二氧化