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危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经 办 人联系电话填写日期北京市应急管理局制建 设 项 目 名 称建 设 单 位 名 称建 设 单 位 联 系 人联系方式建设项目设计单位设计单位资质证书编号安 全 预 评 价 单 位评价单位资质证书编号建设项目生产能力项 目 总 投 资 预 算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）建设项目安全设施设计审查申请书及文件；设计单位的工程设计资质证书；建设项目安全设施设计专篇；市场监管部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复制件）。申请单位和上级主管单位意见申请单位意见（盖章）年月日上级主管单位意见（盖章）年月日

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