人卫版内科学第十二章胸膜疾病

1、第十二章 胸膜疾病第一节 胸腔积液第二节 气胸重点难点熟悉了解掌握胸腔积液的临床表现，诊断及鉴别诊断步骤结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的临床特点和治疗原则气胸的临床表现、诊断及治疗胸腔积液的发生机制及常见病因熟悉气胸的分类胸水的循环机制气胸的病因和发病机制内科学（第9版）胸腔积液第一节胸水循环机制病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗内科学（第9版） 胸腔积液胸膜腔：位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙 胸腔内液体：持续滤出和吸收并处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液 (pleural effusions) 简称“胸水” 内科学（第9版）定义胸膜腔结

2、构模拟图内科学（第9版）胸水循环机制胸水循环与压力关系图胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等壁层胸膜淋巴引流障碍 ：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等医源性：药物、放射治疗、卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入等内科学（第9版）病因和发病机制内科学（第9版）临床表现症状呼吸困难：最常见的症状 症状和积液量有关 ：少于0.30.5L时症状多不明显大量积液时心悸及呼吸困难更加明显 胸痛、咳嗽、发热 原发疾病的临床表

3、现体征：与积液量有关少量：体征不明显；胸膜摩擦音中量以上：患侧胸廓饱满，气管向健侧移位，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失内科学（第9版）实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查外观和气味漏出液透明清亮，静置不凝固渗出液多呈草黄色稍浑浊血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样乳糜胸：乳状胸腔积液阿米巴肝脓肿：巧克力色胸腔积液曲菌感染：黑色胸腔积液类风湿关节炎：黄绿色胸腔积液厌氧菌感染：胸腔积液常有恶臭味内科学（第9版）实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查细胞细胞计数漏出液：500106/L （白细胞）脓胸：10109/L （白细胞）细胞分类中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞为主：结核、肿瘤嗜酸性粒细胞

4、增多：寄生虫感染、结缔组织病红细胞5 109/L ：恶性肿瘤或结核所致恶性胸腔积液中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞内科学（第9版）实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查pHpH降低：脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎等pH7.00：脓胸、食管破裂葡萄糖 正常胸腔积液：漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常葡萄糖明显降低：脓胸、类风湿关节炎、恶性胸水、结核等病原体胸水涂片查找细菌及培养蛋白质漏出液蛋白含量较低（30g/L） 内科学（第9版）实验室和其他检查胸腔穿刺和胸水检查类脂甘油三脂含量1.24mmol/L： 胸导管破裂胆固醇5.18mmol/L ：陈旧性结核性胸膜炎、恶性、肝硬化和RA胸腔积液等酶L

5、DH500U/L：恶性肿瘤或并发细菌感染淀粉酶升高：急性胰腺炎、恶性肿瘤腺苷脱氨酶升高：结核性胸膜炎免疫学检查-干扰素：结核性胸膜炎胸水中补体C3、C4降低：系统性红斑狼疮（ SLE ）及类风湿关节炎（ RA ）肿瘤标志物癌胚抗原、糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶 内科学（第9版）实验室和其他检查X线胸片和胸部CT内科学（第9版）实验室和其他检查超声检查估计胸腔积液的深度和积液量 胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺：包裹性和少量的胸腔积液 分3个步骤内科学（第9版）诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液区别漏出液和渗出液寻找胸腔积液的病因内科学（第9版）确定有无胸腔积液 胸腔积液胸

6、膜增厚胸膜粘连气胸症状体征影像学内科学（第9版）区别漏出液和渗出液 外观比重 以1.018为界蛋白质含量 以30g/L为界细胞数 以500 106/L为界Light标准胸腔积液/血清 蛋白比例 0.5 胸腔积液/血清 LDH比例 0.6 胸腔积液LDH 水平大于血清 正常值高限2/3 符合以上任何1条 可诊断为渗出液 内科学（第9版）寻找胸腔积液的病因 漏出液充血性心力衰竭肝硬化 肾病综合征 缩窄性心包炎腹膜透析黏液性水肿 渗出液结核性胸膜炎类肺炎性胸腔积液恶性胸腔积液结缔组织病脓胸肺栓塞 内科学（第9版）鉴别诊断结核性恶性病史青年，结核中毒症状积液增多胸痛减轻中年以上，抽烟史痰血，进行性胸痛

7、结核菌素试验阳性阴性胸水检查多草黄色、增长慢，容易分隔包裹pH ADA LDH胸液抗酸染色阳性多血性，增长快，抽之不尽pH CEA CA125 找到肿瘤细胞胸膜活检结核肉芽肿肿瘤浸润胸部影像学肺内结核灶肿瘤征象抗结核治疗有效无效原发病的治疗治疗全身疾病抗感染抗结核治疗恶性肿瘤胸腔积液的治疗抽胸腔内积液或胸腔闭式引流内科学（第9版）治疗一般治疗抽液治疗并发症：复张后肺水肿或循环衰竭、胸膜反应抗结核治疗（2HRSZ/4HR）糖皮质激素：慎重掌握适应症（注）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR内科学（第9版）结核性

8、胸膜炎治疗内科学（第9版）类肺炎性胸腔积液与脓胸治疗脓胸：一般治疗抗感染胸腔引流类肺炎性胸腔积液：少量积液有效的抗感染治疗可吸收中大量积液抽液或插管引流全身化疗：部分小细胞肺癌胸腔穿刺抽液或置管引流胸膜固定术：腔内注药作胸膜固定术（丝裂霉素C，顺铂等）胸膜切除术内科学（第9版）恶性胸腔积液治疗气胸第二节病因和发病机制临床类型临床表现影像学检查诊断和鉴别诊断治疗内科学（第9版）气胸气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸 （pneumothorax）内科学（第9版）气胸定义内科学（第9版）气胸的分类按病因分类自发性外伤性医源性按胸膜破裂口情况闭合性气胸（单纯性气胸）交通性气胸（开放性气胸）张力性气

9、胸（高压性气胸）原发性：非特异性炎症或肺先天发育不良肺大疱形成继发性：基础疾病如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿等形成肺大疱或胸膜破裂内科学（第9版）自发性气胸的分类及病因内科学（第9版）临床类型临床类型裂口情况气体进入腔内压抽气后压力处理闭合性气胸裂开后关闭一次进入轻度正压或负压下降而不复升保守或单纯抽气交通性气胸持续开放自由进出0cmH2O上下波动呈负压，数分钟后、又升至0cmH2O上下波动水封瓶+负压张力性气胸呈单向活瓣每次呼吸时进入1020cm下降后迅速复升紧急水封瓶引流术内科学（第9版）临床表现症状胸痛：突发性、针刺样或刀割样、持续时间短暂气促：憋气、窒息感、气促呼吸循环障碍：胸闷、烦

10、躁不安、发绀、冷汗、脉速、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭体征少量气胸体征不明显气管向健侧移位，病侧胸腔饱满、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱或消失，左侧少量气胸时，有时在左心前区可听到与心跳一致的破裂音如合并明显胸腔积血或积液，则具备胸腔积液和气胸体征气胸发生时的症状及其严重程度与下列因素相关基础疾病肺功能状态气胸发生的速度胸膜腔内积气量及其压力病史或诱因部分病人或有COPD、肺结核病史，发病前有提重物、屏气、剧咳、用力过度等严重程度评估：稳定型、不稳定型内科学（第9版）临床表现气胸线外透亮度增高、无肺纹理、气管及纵隔移位必要时结合X线透视内科学（第9版）影像学检查胸部平片，左侧带状透明影（），内无肺纹理，为气胸区 b. CT，外周无肺组织的极低密度区（），为气胸区，左肺向内受压内科学（第9版）影像学检查气胸容量评估症状与体征胸部X线、CT气胸特征：确诊紧急胸腔穿刺测量压力正压且抽出气体：确诊胸膜腔造影、胸腔镜等内科学（第9版）诊断哮喘与慢性阻塞性肺疾病 急性心肌梗死 肺血栓栓塞症 肺大疱 其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等内科学（第9版）鉴别诊断治疗