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PAGE PAGE 6黑龙江省矿山建设项目安全设施初步设计审批表项目名称 建设项目 （盖章）设计单位 申报日期：年 月 日基 本 情 况 表项目名称建设单位项目性质建设地址标准单位建成年限设计能力预评价单位设计单位总投资额（万元）安全设施专项投资额（万元）生产工艺流程及主要职业危险、危害简述：概 述安全设施概述：初 步 审 查 意 见安全生产监督管理部门审查意见： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日初 审 后 整 改 处 理 情 况设计单位对初审意见的整改处理意见情况：设计单位负责人签字：设计单位盖章年 月 日初 步 设 计 终 审 意 见安全生产监督管理部门终审意见： 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日

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