2022年不良事件上报制度

1、第PAGE17页共NUMPAGES17页2022年不良事件上报制度为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。一、护理不良事件定义。是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期_讨论和总结。三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。五、不良事件报告：(一)发生不良事

2、件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在_小时内书面报告护理部(特殊情况可在_小时内报告)；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。(二)范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、压疮(院内)、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。(三)不良事件报告人员须认真填写吕梁市人民医院护理不良事件报告表，应详实说明如下内容：1、不良事件涉及患者身份资料；2、不良事件发生时段；3、报告事件类型(给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它)；4、患者目前状态；5、原因

3、分析；6、整改措施。六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别_全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。七、针对科室报告的不良事件，护理部每季_护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。九、免罚及奖励1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的

4、非责任护士给予奖励。2022年不良事件上报制度（二）一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。二、医院不良事件上报制度的原则：医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。三、医院不良事件的分类：根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。1、病人误判事件。诊疗过程中的病人或具体部位错误。2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。3、手术事件。麻醉、手术过程中的不良事件。4、呼吸机事件。呼吸机使用相关不良事件。5、药物事件。医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。6、烧烫伤事件。治疗或手术后发生烧烫伤。

5、7、跌打事件。固定外跌倒、摔伤。8、管漏事件。管路滑脱，自拔事件。9、院内感染相关事件。可疑特殊感染事件。10、医疗沟通事件。在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件，包括检验、检查结果判断错误。11、医疗处置事件。诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。12、输血事件。医嘱开具，备血，传送及输血相关不良事件。13、公共设施事件。医院建筑设施，有害物质外泄等相关事件。14、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件15、医疗器械事件。内固定断裂、松动。16、其它医疗不良事件。四、行政职能科室职责1、对于发生在门诊科室的医疗事件，归属门诊部处理。2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归

6、属医务部处理；3、护理方面的医疗不良事件：包括输液、护理操作、坠床、压疮归属护理部处理；4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置；5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。6、患者就诊或住院期间摔伤，医院建筑设施，停电引起的不良事件等，由总务科处理。五、医院不良事件报告程序1、当发生不良事件后，当事人详细填写医院不良事件报告单，据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。2、一般医疗不良事件要求24_小时内上报，事件重大，情况紧急者应在处理的同时电话上报相关职能科室，职能科室接到报告后立即上报分管院长，并开始调查分析事

7、件发生的原因，影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。3、休息日、节假日上报总值班，总值班通知相关职能科室处理。2022年不良事件上报制度（三）一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。二、医院不良事件上报制度的原则：医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。三、不良事件等级划分。按事件的严重程度分_个等级。级事件(警讯事件)非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事

8、件(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件(未造成后果事件)虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。级事件(临界错误事件、隐患事件)由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。四、医院不良事件的分类：根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。1、病人误判事件。诊疗过程中的病人或具体部位错误。2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。3、手术事件。麻醉、手术过程中的不良事件。4、呼吸机事件。呼吸机使用相关不良事件。5、药物事件。医嘱、处方

9、、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。6、烧烫伤事件。治疗或手术后发生烧烫伤。7、跌打事件。固定外跌倒、摔伤。8、管漏事件。管路滑脱，自拔事件。9、院内感染相关事件。可疑特殊感染事件。10、医疗沟通事件。在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件，包括检验、检查结果判断错误。11、医疗处置事件。诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。12、输血事件。医嘱开具，备血，传送及输血相关不良事件。13、公共设施事件。医院建筑设施，有害物质外泄等相关事件。14、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件15、医疗器械事件。内固定断裂、松动。16、其它医疗不良事件。五、行政职能科室职责1、对于发生在

10、门诊科室的医疗事件，归属门诊部处理。2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务科处理；3、护理方面的医疗不良事件：包括输液、护理操作、坠床、压疮归2属护理部处理；4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置；5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。6、患者就诊或住院期间摔伤，医院建筑设施，停电引起的不良事件等，由总务科处理。六、医院不良事件报告程序1、当发生不良事件后，当事人详细填写医院不良事件报告单，据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。2、一般医疗不良事件要求_小时内上报，事件重大，情况紧急者应在处

11、理的同时电话上报相关职能科室，职能科室接到报告后立即上报分管院长，并立即开始调查，分析事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。3、休息日、节假日上报总值班，总值班通知相关职能科室处理。2022年不良事件上报制度（四）1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德2、各护理单元有防范处理护理缺陷的预案，预防缺陷的发生3、各护理单元建立护理缺陷登记本，及时据实登记汇报科室的护理缺陷4、发生护理缺陷厚，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果5、发生缺陷厚，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善

12、保管，不得擅自涂改销毁6、发生缺陷的报告时间：凡是发生缺陷，当事人立即报告值班医生、护士长，然后根据情况层级汇报7、各科室认真填写缺陷报告便，并试行无记名制度，进行讨论分析8、对发生的护理缺陷，_讨论，造成不良的影响时，硬做好善后工作9、发生缺陷厚，必须对缺陷发生的院内因、影响因素及管理邓各环节进行分析，及时制定改进措施10、对发生缺陷的个人试行无记名无惩罚制度，但如隐瞒或不按规定报告，按情节轻重给予处理。2022年不良事件上报制度（五）医疗(安全)不良事件报告制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗(安全)不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗(安全)不良事件报告制度，具体如下：一、医疗(安全)

13、不良事件的定义本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗(安全)不良事件类别根据医疗(安全)不良事件所属类别不同，我院划分为_类：1、病房诊治问题。包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗。包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件。包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题。包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、

14、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一1手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通。包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者有发生纠纷苗头的上报医务处。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件上报院感科。4、药品不良事件上报药剂科。5、器械不良事件上报设备科。6、设施不良事件上报总务后勤科。7、服务及行风不良事件上者上报院办。8、安全不良事件上报保卫科。四、报告形式(一)书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。(

15、二)紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。五、医疗(安全)不良事件报告、处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗(安全)不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，重大事件、情况紧急者应2在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内

16、感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(医疗(安全)不良事件报告表)最后统一报医务处备案。六、奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200_元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50_元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3、医务处每半年对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和_提出奖励建议并报请院务会通过。2022年不良事件上报制度（六）1.护理部设护理不良事件鉴定小组，

17、各科室建立护理不良事件登记本，鼓励护士主动报告护理不良事件和安全隐患。2.需报告的不良事件包括。手术患者/部位错误、患者识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒、坠床、静脉输液意外、意外针刺伤(另报)、使用呼吸机发生意外、患者约束意外、各种管脱、药物不良反应(另报)、其他需要报告的意外事例。3.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。4.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。5.报告人可采用书面形式及时将不良事件

18、向护士长报告，报告内容包括事件的经过、当事人在整个事件中的行为、经验教训、科室的分析、处理意见以及整改措施；护士长就所发生的事件分析从科室管理者的角度所应承担的责任和应当吸取的教训。6.报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。7.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有贡献的，可给予适当奖励。8.如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。9.严重的不良事件应立即报告医务科、护理部及院长办公室。株洲市中医伤科医院_年_月_日压疮报告处理制度1.压疮风险的评估。对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高

19、龄老人、病情危重、强迫_者入院或大手术后当天内必须完成评估(用压疮危险因素评估表)。2.报告制度和程序：一旦病人评估值达危险临界值(危险因素评估_分)，填写住院患者可能发生难免性压疮呈报表向护理部上报。院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和压疮管理小组并填写好住院患者压疮呈报表报告护理部及压疮管理小组。3.处理：护理部及压疮管理小组接到呈报表后，_小时内派出压疮管理小组成员前往申请科室进行指导与督查，并写出指导意见。对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需请压疮管理小组组长安排会诊并提供指导。对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮管理小组_人以上会诊，对其压疮的发生

20、进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。株洲市中医伤科医院_年_月_日2022年不良事件上报制度（七）一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：_岁，主因活动时胸闷、气短_余年，加重_天，于_年_月_日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于_年_月_日转入心内科ccu治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于_月日_。间断进行过血液透析治疗。_月_日发现压疮，住院天数：_天。压疮风险评估：_分项目感觉

21、潮湿_分完全受限持续潮湿_分非常受限潮湿_分轻度受限有时潮湿_分未受损很少潮湿经常行走未受限非常好活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走轻度受限移动力完全无法移动严重受限营养摩擦力和剪切力非常差有问题可能不足够足够有潜在问题无明显问题患者压疮分期属于。期压疮表皮、部分真皮_缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。压疮部位：右侧臀部1.5_2cm二、事件经过2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5_2cm的期压力伤：表皮_缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。_日给以湿性敷料保护。_月_

22、日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。三、原因分析1、护士因素：(1)思想不够重视、风险意识差。工作_年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。(2)巡视、翻身不到位。患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。(3)夜间疲乏。夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。(4)防范设施不完善，预防措施落实不到位。2、病人因素。(1)老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。(2)患者体质差，病情危重，病

23、程长，长期卧床。(3)患者消瘦，营养不良，无力。(4)低蛋白、糖尿病。(5)心功能差，强迫_(端坐位)使臀部受压时间长。(6)肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。3、其他因素：(1)夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为壁灯，在一定程度上影响了视线。(2)长期使用尿垫，透气效果差。(3)便盆质量差，有糙面，易擦伤。四、改进措施1、认真落实交接班内容。2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。3、对危重患者及时评估和申报难免压疮，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、使用翻身计划表。保持皮

24、肤清洁干燥、使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品。加强营养支持。睡气垫床、保护易受摩擦的部位。维持足够的水分摄入，避免皮肤过于干燥。给予健康教育，防止皮肤进一步受损。给予心理疏导。压疮高危部位水胶体敷料保护等等。4、高级责任护士_当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。5、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料，更换敷料时_度撕降的方法。6、责任护士对患者及家属进行健康宣教。让患者和家属认识到其重要性，并积极配合。五、下一步计划接下来，计划利用_个月时间重点_此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。压疮登记报告制度1、发现皮肤压疮

25、，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时上报登记。2、_小时内报告护理部，由护理部_小组成员到科室核查。3、填写皮肤压疮登记表上交护理部。4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。5、当患者转科时，应将压疮观察记录表交由转往科室继续填写。6、当患者出院或者死亡后，将压疮观察记录表及时交回护理部。7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。皮肤压疮报告制度一、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时上报登记。二、发生皮肤压疮后，应在_小时内上报护理部，压疮护理组人员到科室检查，指导护理工作。三、认真填写皮肤压疮报表。(1)在“患者皮肤评估”一栏中，要填写清楚具体发生的部位、面积，并在图中标明。(2)根据皮肤压疮的分期，按要求填写四、积极采取措施密切观察皮肤变化，做好皮肤护理，及时准确填写皮肤压疮护理记录单。五、当患者专科时，将皮肤压疮护理记录单交由所转入科室继续填写六、当患者出院或死亡后，皮肤压疮危险及压疮护理记录表由科室统一保留三个月。七、如有隐瞒不报，造成不良后果者，根据实际情况按相关规定进行严肃处理。压疮