质量考核标准

1、维多利亚女子医院医疗质量考核标准（试行）医务科制门、急诊医疗质量考核标准（100分）考核科室质控员得分考核时间评估内容分值评估方法及标准扣分1、门、急诊病历书写符合要求、有规范登记。r 10随机抽查病历、处方、检查 申请单各10份及门诊登记 本，达不到要求各扣0.5分。2、门、急诊处方书写符合要求。53、合理检查、合理用药，各种检查申请单填 写规范。44、执行首诊负责制、专科会诊制度。4抽查门诊病历及询问病人， 违反一次扣1分。5、各种诊疗操作有登记、符合规范。r 56、各科必须有急诊抢救小组和工作程序3无，扣5分；不全，扣2 分。6、急诊抢救病人到院后必须在1分钟内开始 处理，抢救及各种记录

2、按规范要求进行。5现场考察，未做到酌情扣 分。7、急诊抢救会诊必须在10分钟内到场3超过1分钟扣1分。8、留观病人必须写留观病历，门诊留观病人 管理符合规范要求。3查留观病历，达不到要求每 例扣1分。9、门诊手术有管理规定，有专用手术室及手3抽查统计资料推算，违反1 项扣1分。10、重大抢救和意外事件立即报告医务科。5现场考察达/、到要求各扣1 分。11、重要抢救科主任必须亲自主持。312、有医疗缺陷登记报告制度，发现医疗缺陷 按要求进行登记，并肩整改措施。重大医疗缺 陷和事故，立即上报。5查门诊手术管理记录、门诊 手术室，无记录和手术室、 无专科护士各扣1分，无门 诊手术室扣2分。13、质控

3、小组开展工作正常，记录完整。5未开展扣5分，无记录扣2 分。14、按规定填写各种登记表（本）。2现场检查，未做每项各扣2 分。15、每日坚持书面交班。316、执行传染病管理制度（登记、报卡、消毒、 隔离）及慢性非传染病报告制度。317、提高服务质量，避免医疗纠纷。5接到病人投诉1次责任在己 扣2分。18、门诊不限额、不限时，看完病人才下班。4听反映及现场考察，发现未 做到每项扣1分。19、保障病人就诊时间（专科病人就诊时间不 得少于12分钟）。320、及时完成各种手术、治疗，不能拖延病人 时间。321、门诊医师挂牌服务（胸牌、坐诊牌）3一人次不挂牌扣1分。22、不开虚假证明。3发现违规1次扣3

4、分。23、二基考核合格率100%。5合格率每低1%扣1分。24、按设备管理要求管理、使用、养护、维修 设备，并肩记录。3不按要求做扣3分，无记录 扣2分。住院部医疗质量考核标准（100分）病区质控员得分 考核时间评估内容分值评估方法及标准扣分1、二级医师查房按规范要求执行；按卫生部 要求记录各级医师查房内容。10现场抽查病历5份，无三级 医师查房、查房时限、记录 不规范，每份扣1分2、病历书写格式及内容符合要求；书写时限 符合要求；字迹清晰，无粘贴、涂黑、刮擦、 涂改液涂改等现象。12现场抽查5份，重度缺陷每 份扣3分，中度缺陷每份扣 2分，轻度缺陷每份扣1分。3、危重、疑难病人讨论、术前讨论

5、、死亡病 例讨论：讨论时限符合要求，按部、厅、局要 求书写记录；凡重大、疑难、致残、新开展手 术应组织讨论，并报业务院长批准，医务科登 记备案。按要求填写居民医学死亡证明。10现场抽查5份，重度缺陷每 份扣3分，中度缺陷每份扣 2分，轻度缺陷每份扣1分。4、危重病例抢救：危重病人及时抢救；按要 求及时登记；按要求仕病历中写抢救记录；大 型抢救应组织后效抢救班子。10达不到要求各扣2分。5、会诊：需请它科会诊的病例及时会诊；会 诊时限符合要求；会诊相关记录符合要求。会 诊登记本要如实登记。4达不到要求各扣2分。6、值班交接班记录：值班医师应在病历中及 时记录病人病情变化情况及处理措施；坚持三 交

6、班（床旁、口头、书面）制度；交接班本记 录有连续性，重点突出，书写规范。5达/、到要求各扣1分。7、手术分级管理按规定执行。手术通知单由 科主任或指定负责人签字把关。5未经批准不得开展超越现 启技术水平的手术，违反者 发现一例扣1分。8、转科转院登记：按规范要求转科转院；有 相应登记记录。5达/、到要求各扣1分。9、严格执行输用血管理规定；计划用血、成 份输血，无违规用血情况。4达/、到要求各扣1分，违规 用血不得分。10、首诊科室、首诊医师负责制，首诊科室、 首诊医师接待病人认真负责，写好首次病程记 录和相关会诊记录；不得推诿病人。5达/、到要求各扣1分。11、医疗缺陷登记报告制度：发现缺陷

7、按要求 进行登记；按要求及时报告，并制定整改措施。8达不到要求各扣2分。12、医患沟通制度：按要求进行医患沟通；签 署相应的知情同意书。4未做到一例扣2分13、诊断符合规范：诊断规范性、诊断准确性、 诊断效率符合规定。5达不到要求各扣2分。14、治疗符合规范：5达不到要求各扣2分。15、定期开展业务学习，“二基考核”合格率100%4抽查2-3人，一人不合格扣 1分。16、各种检查申请单书写规范符合要求。4现场抽查10张申请单，达 /、到要求每张扣0.3分放射科医疗质量考核标准（100分）质控员得分考核时间评估内容分值评估方法及标准扣分1、仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查吾B 位等无差错。15

8、发生一次差错扣分。1、制定报告管理制度，报告必须操作者；检 查资料保管完好，各种登记齐全。10查原始资料，无管理制度扣 2分，无登记扣0.5分，原 始资料不全扣0.5分，签名 不止规扣0.5分。2、检查报告及时。急诊影像报告时间30分； 普通检查报告时间120分。5查阅报告单或现场检查，报 告延时1例扣0.5分3、报告单书写正确、规范，字迹清楚易辨认。10查阅10份报告，一次不规 范扣1分。4、坚持读片会诊制度、疑难病例诊断有讨论、 会诊及追踪记录。8无制度扣1分，无会诊、讨 论及追踪记录扣1分。5、各种技木操作规范（后操作规程）。10无操作规程扣2分，操作规 程不全扣0.5分。6、甲片率40

9、%;5各项每低1%扣1分。7、诊断正确率95%;P 48、废片率0 4%;49、普通X线检查阳性率50% o416、按设备管理要求管理、使用、保养、维修 设备，并肩记录。5不按要求扣10分，一次记 录不全扣2分。11、年事故发生率为05发生一级事故扣10分12、医疗缺陷如实登记，有整改措施。P 4无登记无措施扣2分。13、提高服务质量，防止医疗缺陷和医疗纠纷。5一次投诉扣2分。发生重度 缺陷扣5分，中度缺陷扣3 分，轻度缺陷扣1分。14、医疗废物管理按要求进行。4一项/、符合要求扣1分。检验科医疗质量考核标准（100分）质控员得分考核时间评估内容分值评估方法及标准扣分1、制定报告管理制度，报告

10、必须操作者、审 核者签名或签章（最好亲笔签名）；检查资料 保管完好，各种登记齐全。10查原始资料，无管理制度扣 2分，无登记扣0.5分，原 始资料不全扣0.5分，签名 不止规扣0.5分。2、检查报告及时。急诊：常规检验30分钟内， 生化检验2小时内；平诊：常规生化检验 24 小时内。5查阅报告单或现场检查，报 告延时1例扣0.5分3、报告单书写正确、规范，字迹清楚易辨认。10查阅20份报告，一次不规 范扣0.5分。4、坚持会诊制度、疑难病例诊断有讨论、会 诊及追踪记录。5无制度扣1分，无会诊、讨 论及追踪记录扣1分。5、各种技木操作规范（后操作规程）。10无操作规程扣2分，操作规 程不全扣0.

11、5分。6、坚持室内质控及室间质量评价，做好原始 记录；质控指标达到卫生部要求；室内质控项 目15项，室间质控10项。10查原始资料，不达标者每项 扣1分。7、报告审核率100%。5查原始资料，不达标者扣1 分。8、血库：严格执行临床输血技术规范及医疗机构用血管理办法，血库各项指标达 标。保证储血安全；严格执行输血管理规定； 计划用血、成分输血学50%10无输血管理制度扣2分，成 分输血达不到要求扣2分。9、每月对医院重点部门或科室进行空气、物 表、医务人员手、使用中消毒剂、火菌剂微生物监测。10缺一项扣1分。10、按设备管理要求管理、使用、保养、维修 设备，并肩记录。5不按要求扣5分，一次记录

12、 不全扣2分。11、医疗缺陷如实登记，有整改措施。5无登记无措施扣2分。12、提高服务质量，防止医疗缺陷和医疗纠纷。5一次投诉扣2分。发生重度 缺陷扣5分，中度缺陷扣3 分，轻度缺陷扣1分。13、医疗废物管理按要求进行。5一项/、符合要求扣1分。14、定期开展业务学习，“二基考核”合格率100%5抽查2-3人，1人不合格扣 1分。药剂科医疗质量考核标准（100分）质控员得分考核时间评估内容分值评估方法及标准扣分1、处方合格率95%;r 10每低1%扣0.2分；2、调配处方出门差错率0 1/10000;中药处方 称重误差5%0101/10000 扣 0.2 分；中 药处方称重误差5%,每次 扣2

13、分。3、定期对临床用药进行监督、指导，有合理 使用抗生素的管理规定。5不能提供相关资料扣0.3分。4、严格出入库手续，各种证照齐全，入库验 收记录完整，出入库帐目清楚，原始单据保存 完好。10一项未做到扣2分。5、库房分类存放，标识?青楚，堆放整齐，符 合卫生要求，有温、湿度监测记录，有防火、 防鼠措施，“三区”有规范标志。5一项未做到扣2分。6、一次性卫生材料证照齐全，帐物相符，分 类摆放，标识清楚，有温、湿度监测记录和紫外线消毒记录，符合卫生要求，5证照/、全扣2分，帐物不符 扣5分，其余一项达/、到要 求每项扣2分。7、门诊药房领用药品帐目清楚，药品摆放整 齐，标识明显，价格准确。药品无

14、变质、损坏， 符合卫生要求，各种记录完整。5一项未做到扣2分。8、药品盘点帐物相符100% （以金额计），西 药报损月损耗0.1% （以金额计），中药报损 月损耗0.5% （以金额计）。5药品盘点帐物相符达不到 100%扣2分，报损率超标 每次扣2分。9、代客即药及时，满足临床需要，妥善保存、 /、父质。5不能保障临床需要每次扣2 分，变质报损每袋扣0.1分。10、成立药事管理委员会并开展工作，有记录。8不开展活动扣5分，缺1次 记录扣2分。11、严格执行麻醉药品管理办法和精神 药品管理办法，做到“五专一定”，帐物相符。5不按管理办法执行扣10分， 做不“五专一定”，帐物 相符扣5分。12、质

15、控小组定期开展工作，有记录。5不开展工作扣5分，记录不 全一项扣2分。13、坚持每日书面交班。5未做到扣2分。14、提高服务质量，防止医疗缺陷和医疗纠纷。5一次投诉扣2分。发生重度 缺陷扣5分，中度缺陷扣3 分，轻度缺陷扣1分。15、提高服务质量、防止医疗缺陷和医疗纠纷。5每一次投诉扣2分。16、定期开展业务学习，“二基考核”合格率100%4抽查2-3人，1人不合格扣 1分。17、医疗废物管理按要求进行。3一项/、符合要求扣1分。心电、B超室医疗质量考核标准（100分）质控员得分考核时间评估内容分值评估方法及标准扣分1、仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查吾B 位等无差错。10发生一次差错扣分。

16、2、制定报告管理制度，报告必须操作者亲笔 签名；检查资料保管完好，各种登记齐全。8查原始资料，无管理制度扣 2分，无登记扣0.5分，原 始资料不全扣0.5分，签名 不止规扣0.5分。3、检查现场出具报告。5查阅报告单或现场检查，报 告延时1例扣0.5分4、急诊检查随叫随到，不拖延。5一次/、到扣5分，拖延一次 扣2分。3、报告单书写正确、规范，字迹清楚易辨认。4查阅10份报告，一次不规 范扣1分。6、坚持会诊制度、疑难病例诊断有讨论、会 诊及追踪记录。4无制度扣1分，无会诊、讨 论及追踪记录扣1分。7、各种技木操作规范（后操作规程）。4无操作规程扣2分，操作规 程不全扣0.5分。8、B超与术后

17、诊断符合率90%5指标每低1%扣0.5分9、B超检查阳性率40%4指标每低1%扣0.5分。10、图象合格率95%。5指标每低1%扣0.5分。11、普通心电图阳性率60%4每低1%扣0.2分；12、记录图纸A级率60%,合格率95%;标 压高低差土 1毫米、基线波动3毫米/2秒， 标压毛刺状伪差1毫米。8一项不达标扣0.2分；数据（测量）不准确扣 0.2 分，诊断不明确扣0.2分。13、有防止交叉感染的措施。5一次/、落实扣1分。14、配合临床科室开展特殊检查治疗工作。1 5一次未做到扣5分。15、每月与临床科室交流至少一次，有记录。3一次未做到扣2分。16、按设备管理要求管理、使用、保养、维修

18、 设备，并肩记录。5不按要求扣10分，一次记 录不全扣2分。17、提高服务质量，避免发生缺陷和医疗纠纷。5一次投诉扣2分。18、医疗缺陷如实登记，有整改措施。5无登记无措施扣2分。19、医疗废物管理按要求进行。一项/、符合要求扣1分。手术麻醉科医疗质量考核标准（100分）质控员得分考核时间评估内容分值评估方法及标准扣分1、术前术后麻醉师必须访视病人。并启记录。r 10未做到要求每例扣1分。2、按要求进行医患沟通，麻醉前签署麻醉知 情同意书。5达/、到要求每例扣1分。3、麻醉准备充分，操作符合规范，有操作规 程。8准备充分每次扣1分，违规 操作一次扣2分。无操作规 程扣2分。4、麻醉合理泓忠。r

19、 10一例不泓底扣1分。5、麻醉死亡率为03一例死亡扣2分6、麻醉处方书写合格。5抽查10分处方，一份合格 扣0.5分。7、麻醉记录单书写正确、规范，字迹清楚易 辨认。4查阅10份麻醉记录单，一 份不规范扣1分。8、参加手术科室的重大、疑难、新开展、致 残手术讨论。对麻醉方式选择提出合理建议。4未做到扣1分。9、主持重大抢救，做好抢救患者的生命体征 监护。4未做到扣1分。10、抢救危重患者有充分思想和物资准备。5未做到扣1分。11、急救物品完好率100%。5现场抽查，每降低1%扣0.5 分。16、手术室微生物监测达标。5不合格扣2分。12、会诊及时，抢救病人随叫随到。10未做到每次扣2分。13

20、、按设备管理要求管理、使用、保养、维修 设备，并肩记录。5不按要求扣10分，一次记 录不全扣2分。14、医疗缺陷如实登记，有整改措施。5无登记无措施扣2分。15、提高服务质量，避免发生缺陷和医疗纠纷。5一次投诉扣2分。发生重度 缺陷扣5分，中度缺陷扣3 分，轻度缺陷扣2分。17、医疗废物管理按要求进行。3一项/、符合要求扣1分。18、定期开展业务学习，“二基考核”合格率100%4抽查2-3人，1人不合格扣 1分。口腔科医疗质量考核标准（100分）质控员得分考核时间评估内容分值评估方法及标准扣分1、病历书写符合要求、有规范登记。P 5随机抽查病历、处方、检查 申请单各10份及门诊登记 本，达不到

21、要求各扣0.5分。2、处方书写符合要求。53、各种检查申请单填写规范。44、执行首诊负责制、专科会诊制度。4抽查门诊病历及询问病人， 违反一次扣1分。5、留观病人必须写留观病历，门诊留观病人 管理符合规范要求。3查留观病历，达不到要求每 例扣1分。6、有急诊抢救小组和工作程序5无，扣5分；不全，扣2 分。7、重大抢救和意外事件立即报告医务科。P 5现场考察达/、到要求各扣1 分。8、重要抢救科主任必须亲自主持。59、质控小组开展工作正常，记录完整。5未开展扣5分，无记录扣2 分。10、按规定填写各种登记表（本）。3现场检查，未做每项各扣2 分。11、每日坚持书面交班。312、门诊不限额、不限时

22、，看完病人才下班。P 5听反映及现场考察，发现未 做到每项扣1分。13、保障病人就诊时间（专科病人就诊时间不 得少于12分钟）。314、及时完成各种手术、治疗，不能拖延病人 时间。315、门诊医师挂牌服务（胸牌、坐诊牌）3一人次不挂牌扣1分。16、接触伤口和血液的器械一用一火菌，反复 使用的器械应去污、酶洗、清洗、再消毒灭菌。7发现违规1次扣1分。17、消毒灭菌微生物监测合格。r 5监测不合格每项扣0.5分。18、操作符合规范，有操作规程。操作者戴口 罩、帽子、手套。5违规操作一次扣2分。无操 作规程扣2分。操作者未戴 口罩、帽子、手套一次扣1 分。19、医疗废物管理按要求进行。3一项/、符合要求扣1分。20、医疗缺陷如实登记，有整改措施。r 5无登记无措施扣2分。21、提高服务质量，避免发生缺陷和医疗纠纷。5一次投诉扣2分。发生重度 缺陷扣5分，中度缺陷扣3 分，轻度缺陷扣2分。22、定期开展业务学习，“二基考核”合格率100%4抽查2-3人，一人不合格扣 1分。23、按设备管