2022年医疗质量管理制度范文

1、第PAGE37页共NUMPAGES37页2022年医疗质量管理制度范文科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分科室质量与安全管理小组成员组成第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分第七部分第八部分科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理小组职责科室疾病诊疗指南和临床操作规范(另备)科室质量与安全管理小组工作计划科室质量与安全管理小组专题活动记录手术患者预防性使用抗生素管理办法急诊中心医师管理制度与岗位职责(另备)医疗质量管理小组工作制度质量与安全管理小组_：组长：副组长：组员：1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，

2、对全科的业务发展提出切实可行的规划。2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。3、负责_和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。4、_疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。5、_医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具

3、体的考核标准。9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。10、医疗制度、医疗技术：重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。11、病历书写。病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习。病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。体检的全面性

4、和准确性。上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人_小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方(包括精神、麻醉处方)的合格率等。归档病历是否及时上交，项目是否完整。12、护理及医院感染管理：(1)各班职责落实情况；(2

5、)基础护理符合率及并发症发生率；(3)专科护理到位情况；(4)病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全；(5)护理文书书写的规范性；(6)急救药品、器械的管理；(7)医院感染_应急处理能力；(8)医院感染散发病历报告落实情况；(9)清洁、消毒、灭菌执行情况；(11).抗菌药物合理使用；(12)一次性无菌物品是否按规范使用；(14)医疗废物的管理；(15)加强医院感染预防与控制的各项工作。医疗质量管理小组职责1.负责全科医疗、医技工作的质量监督和管理。严格执行规章制度和操作规程，按照安全生产的要求进行监管。2.负责制定全科医疗、医技工作质量管理年度工作计划。3.负责制定和完善全科医疗质量管理制度、

6、持续改进方案对对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。4.对全科医疗、医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施。5.审议制定有关医疗质量管理具体实施措施。对全科医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。6.制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定。7.负责讨论、决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的科内处理意见，并上报主管院长和医务处。8.负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识对开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全科医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。认真贯彻“预防为

7、主，安全第一”的原则。切实落实各项安全生产措施。9.定期_相关人员对全科医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗每个环节，使质量水平不断提高。10.对医护人员进行安全生产宣传教育及有关的法制教育。加强消防安全，医疗安全监督，每年对职工进行消防安全知识培训。安全管理小组在节假日前后对全科医疗区域进行安全检查。科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提

8、高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常_典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期_检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持

9、续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。_要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程、四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全

10、放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的

11、风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字。在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患

12、者在医院能得到安全有效的医疗服务。质量与安全管理学习一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常_典型案例进行讨论

13、，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期_检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。_要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程、四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服

14、务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，

15、有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字。在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对

16、家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。_年度住院部质量控制计划一、需要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈

17、话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标(二)病历书写1.病历书写规范的再学习和领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。3.体检的全面性和准确性。4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。_日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡

18、讨论记录等。6.治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人_小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等。7.治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方包括精神、麻醉处方的合格率等。8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。(三)护理及医院感染管理1.各班职责落实情况。2.基础护理符合率及并发症发生率。3.专科护理到位情况。4.病房管理情况，是否安静、整洁、舒适、安全。5.护理文书书写的规范性。6.急救药品、器械的管理。7.医院感染_应急处理能力。8.医院感染散发病历报告落实情况。9.清洁

19、、消毒、灭菌执行情况。10.手卫生与自身防护落实。11.抗菌药物合理使用。12.一次性无菌物品是否按规范使用。_多重耐药菌的预防与控制。14.医疗废物的管理。15.加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施全程质量管理重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3.

20、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，检查处理情况及时进行通报。4.每月_进行“三基”培训，每季度_技能操作考核。5.加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一

21、次，疑难病例讨论随时进行。_年住院部质量与安全管理小组工作计划1.抗生素使用工作2.住院医师规范化培训工作_年终工作总结制定下一年度工作计划_年度住院部质量控制计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。一、强化思想认识。科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等。规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使

22、用率_%；2、平均住院日_天3、入院三日确诊率_%；4、术前平均住院日35、入出院诊断符合率_%；6、住院危重病人抢救成功率_%7、手术前后诊断符合率_%；8、临床与病理诊断符合率_%9、三基考核合格率_%(_分)；10、门诊病历书写合格率_%以上11、甲级病案率_%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率_%13、急救仪器，药物完好率_%14、抗菌素使用范围_m1)，可手术中给予第2剂。2022年医疗质量管理制度范文（二）一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务

23、明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核_1、成立两级质量管理_医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。精品word文档值得下载值得拥有精品word文档值得

24、下载值得拥有各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严

25、格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：2022年医疗质量管理制度范文（三）精品word文档值得下载值得拥有精品word文档值得下载值得拥有(6)查对制度(7)医疗文书书写基本规范与管理制度(8)交、接班制度3、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员

26、考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期_本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。6、医疗质量管理小组会定期对各类医务人员进行“三精品word文档值得下载值得拥有精品word文档值得下载值得拥有基”、强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。六、医疗安全管理1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好

27、每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2、相关科室要_开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密_、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善_应急处理预案。3、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；_制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；_制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。4、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流

28、，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。精品word文档值得下载值得拥有精品word文档值得下载值得拥有5、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证_小时都能提供维修服务。6、严格执行医用放射性物质、_试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理_定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监

29、督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况。(3)分管领导应_职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期_科室交叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。精品word文档值得下载值得拥有精品word文档值得下载值得拥有2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、

30、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。(2)医疗质量管理小组会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。(3)医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质

31、量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。(八)制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年精品word文档值得下载值得拥有精品word文档值得下载值得拥有度考核等挂钩，与_选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。罗定市素龙街道素龙社区卫生服务中心、_年_月_日精品word文档值得下载值得拥有医疗质量管理办法医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据及的要求，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩

32、序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核_(一)成立院科两级质量管理_1.医院疗质量管理委员会。由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。2、科室医疗质量管理控制小组。由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。(二)管理制度和实施措施1.医院医疗质量理委员会(院级医疗质量管理控制体制)(1)管理制度。医院医疗质量管理委员会管理制度见医疗质量管理委员会工作制度。(2)实施措施：主要有建

33、立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节(流程)质量实时检查监控；医技环节(流程)质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；(3)考评内容、方式及奖惩见。2.科室医疗质量管理控制小组(1)管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对

34、加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。(2)实施措施。定期_科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地_学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地_学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查

35、，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。四、环节(流程)质量实时检查控制管理办法环节(流程)质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：(一)控制方式1.现场控制。通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2.前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前(如手术等)发现医疗偏差，及时纠正。3.反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。91(二)检查手段1.病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。2.疾病相关检查。通过临床了解医技科室检

36、查质量(阳性率)，通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在

37、全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、重要岗位如急诊科、重症监护室等；重点(关键)环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。3、重点做好三大重点工作(建立新的医疗质量考核体系，合理检查，合理用药。)抓好四个重要环节(进一步提高急诊质量，进一步提高手术质量，进一步提高医技质量，进一步提高病历质量。)加强四个层次管理(抓好住院医师的规范化培训和管理，加强主治医师的管理、充分发挥三级查房督导团的作

38、用，加强高年资医师的管理)。4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。六、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。2022年医疗质量

39、管理制度范文（四）1、门诊部医务人员应做到“一切以病人为中心”，为病人提供高质量的医疗服务，对事迹突出并在报刊上报道的给予奖励_元。2、严格执行门诊病人首诊医生负责制，凡推诿病人，造成病人漏诊、误诊，引起医疗纠纷者视情节罚款_元或后果自负。3、对划错价、发错药、打错针等差错事故而未造成严重后果的经核实每例罚款_元，如造成了后果的视情节进行考评，由考评会决定罚款金额，凡杜绝差错发生，挽回经济损失的报考评会给予表扬和奖励。4、对本院有床位和能做的检查项目而介绍病人到外院去住院或检查的，以_核实为准，每一例罚款_元。5、凡开人情假、人情诊断证明书者，每例罚款_元，造成了纠纷等后果者加倍罚款。6、误送

40、、误接、遗失病人检验标本，使病人找不到结果，延误病_疗者、照片、超声、检验发错报告者或左右位置等做错者，每例罚款_元。7、严格遵守劳动纪律，门诊各诊室、各窗口必须按时开窗，病房医生出任专科门诊，应准时到门92诊接诊病人，不得先查房，再来门诊，凡迟到、早退、中途脱岗_分钟者，每次扣_元，每增加_分钟加扣_元，依此类推；迟到、脱岗_分钟以上者，按旷工对待，扣发一个月奖金劳务费。8、各科上班前必须签到，全年坚持签到的科室年终奖励_元。9、对每次坚持早上班、晚下班，对病人服务态度好，医疗质量高的医生给予表扬和奖励。10、定期检查门诊病历和处方、检查单，合格率达_%，分别奖励_元，不合格者每份罚款_元。

41、特检单(如ct、b超、_片、病理等)每份_元。11、要耐心、细心地接诊每一个病人，让病人了解其诊疗方案，对敷衍、冷落病人引起投诉的罚款_元。12、凡因服务质量和服务态度不好受到病人投诉的罚款_元。13、全年无差错、无投诉调查满意度达到_%以上的科室，年终给予评比奖932022年医疗质量管理制度范文（五）一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效

42、率。三、健全质量管理及考核_1、成立院科两级质量管理_医院设立医疗质量管理委员会，由业务副院长负责，医务科、护理部、院感办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。成立医疗业务及医疗事故鉴定领导小组，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护

43、理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量管理组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理组、药事委员会、医院感染管理办公室、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、制定以岗位责任制为内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程。

44、2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗文书书写基本规范与管理制度、交、接班制度、临床用血审核制度双向转诊制度、医患沟通制度、处方书写制度、护理“三查七对”制度、知情告知制度、健康教育制度等。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、增强法律意识和质量意

45、识1、严格实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期_本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。5、严格执行医疗技术操作诊疗常规和规范，不断提高诊疗水平。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量

46、管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、医疗安全管理1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2、医务科_开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密_、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善_应急处理预案。3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改

47、，努力减少医疗安全隐患；_制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；_制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证下收下送，随时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、_试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善

48、处理放射事故等意外事件的预案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理_定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。(3)分管院长_职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期_科室交叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、

49、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。(3)医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技

50、等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。(八)制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与_选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。2022年医疗质量管理制度范文（六）一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务

51、明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级优秀中医院水平。三、健全质量管理及考核_1、成立院科两级质量管理_医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量

52、管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预

53、防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)首诊负责制度(2)三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度(4)会诊制度(5)危重病人抢救制度(6)手术分级管理制度(7)术前病例讨论制度(8)死亡病例讨论制度(9)查对制度(10)医疗文书书写基本规范与管理制度(11)交、接班制度(12)临床用血审核制度3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联

54、合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期_本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特

55、色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、医疗安全管理1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2、相关科室要_开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严

56、格要求、严密_、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善_应急处理预案。3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；_制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；_制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。6、

57、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证_小时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、_试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理_定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。(3)分管院长

58、应_职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期_科室交叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。(2)医疗质量管理委员会定期

59、向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。(3)医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。(八)制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与_选拔及任用结合，实行医

60、疗质量单项否决。2022年医疗质量管理制度范文（七）医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善