急性白血病护理查房

1、急性白血病护理查房目录CONTENTS疾病概述病例汇报诊疗过程体格检查护理诊断123456护理措施1PART概述基本概述急性白血病（Acute leukemia，AL）：是造血干细胞的恶性克隆性疾病特点：骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，蓄积于骨髓并 抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器。临床表现：贫血、出血、感染和浸润等征象。发病机制发病机制发病机制急性白血病的FAB分类急性髓系白血病M1 急性粒细胞白血病未分化型M2 急性粒细胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒细胞白血病M4 急性粒-单核细胞白血病M5 急性单核细胞白血病M6 红白血病M7 急性巨核细胞白血病急

2、性淋巴细胞白血病L1 以小细胞为主L2 以大细胞为主L3 （Burkitt 型） 以大细胞为主，大 小较一致，细胞内 有空泡病因接受X线诊断、原子弹爆炸的人群幸存者中，白血病发生率均较正常人群明显增高。电离辐射苯、抗肿瘤药如烷化剂等均可引起白血病，乙双吗啉被证实与急性早幼粒细胞白血病的发病相关，染发、吸烟亦可能与白血病发病相关，特别是急性非淋巴细胞白血。化学因素包括大便不通畅或者长期腹泻。病毒如一种C型逆转录病毒-人类T淋巴细胞病毒-（HTLV-1）可引起成人T细胞白血病遗传因素单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征等血液病最终可发展成急

3、性白血病其他血液病主要临床表现常为首发表现，进行性加重缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性贫血半数的患者以发热起病机制：肿瘤热：中低热，一般38.5继发感染发热出血以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：血小板减少和/或功能障碍凝血机制异常：并发 DIC血管壁受侵润 出血肝脾淋巴结肿大骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛眼部 绿色瘤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀 以M4、M5常见中枢神经系统 ALL常见睾丸 ALL常见白血病细胞浸润实验室及其他检查1、外周血象白细胞计数多数在（1040）X109 /L。白细胞过高或过低者预后较差。2

4、、骨髓象骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据，若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可作出急性白血病的诊断。3、细胞化学主要用于协助形态学鉴别各类白血病4、免疫学检查区别急淋与急非淋区别T细胞和B细胞急淋白血病及其亚型诊断双表型或混合性白血病5、染色体和基因检查白血病常伴有特异性的染色体和基因改变6、其他尿酸：增高；凝血机能检查：DIC；血清尿和尿溶菌酶：增高 见于急单白血病；脑脊液检查：有中枢神经系统白血病 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白增多，糖定量减 少，涂片中可找到白血病细胞。治疗要点1、支持治疗(supporting trentment)防治感染控制出血纠正贫血尿

5、酸性肾病的处理2、化疗(chemotherapy) 即诱导缓解和缓解后治疗3、造血干细胞移植 2PART病例汇报基本资料姓名：熊宝山性别：男年龄：9岁住院号：883705入院诊断:急性淋巴细胞白血病 异基因造血干细胞移植 上矢状窦非脓性血栓形成入院日期：2016/11/18简要病史主诉：确诊急淋3年余，移植后3年，头痛1天现病史：患儿3年前因“咳嗽半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天”至外院就诊，确诊“急性淋巴细胞白血病（ALL2）（高危型）”。于2013年行化疗、放疗后异基因造血干细胞移植，嵌合体：供者细胞99%。2014.5.5嵌合体报告示供者细胞96,.2%，为预防复发予回输供者淋巴细胞。20

6、16.4患者因“右侧腰部不适”入住我院，腹腔肿块穿刺提示淋巴母细胞淋巴瘤。2016.5.6行化疗。2016.8患者腹腔广泛淋巴结肿大，考虑白血病复发难治，于2016.8.12予VPVP-16培门冬酰胺酶方案化疗，2016.9.16和11.04予VICP培门冬酰胺酶方案化疗。因培门冬酶针联合化疗，血栓形成风险率高，予速碧林预防血栓。11.17，患者出现头痛，不剧，为求进一步治疗，来我院。拟“急性淋巴细胞白血病 异基因造血干细胞移植 头痛待查”收入院。 患者发病来，神志清，精神好，睡眠好，胃纳欠佳，小便清长，大便黄软，近期体重无明显下降。简要病史否认高血压、糖尿病，冠心病、甲亢、慢性肾病等病史，否

7、认肝炎、结核、伤寒等病史，否认重大外伤史，中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。有输血史体格检查一般查体：患者步行入院，神志清，T ：36.8（耳），P：114次/分，BP：115/66mmHg，R：20次/分，库欣面容，口腔右下第一磨牙有龋齿，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率114次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统无异常。专科查体：皮肤黏膜无苍白，无赭红、黄染、无结膜出血。口腔黏膜无出血、白斑、溃疡，齿龈无出血、肿胀增生，口角无疱疹。咽部无红肿、扁桃体无肿大。

8、胸骨无压痛，四肢活动自如，各关节、肌肉无血肿、下肢无溃疡。指甲正常。睾丸无肿大。托马斯跌倒风险评估：3分；Braden评分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；NRS疼痛评分：1分 头痛。戈登健康功能形态1.健康管理型态：患者对自身疾病了解不多，但是能够配合治疗及护理工作。 2.营养代谢型态：患者住院前胃纳欠佳，近三个月体重无明显变化。3.排泄型态：日常排便正常。4.睡眠休息形态：睡眠好。5.活动运动型态：基本日常生活能自理。6.认知感知型态：神志清，不了解病情的进展与预后。7.自我概念型态：患者不清楚疾病的愈后与发展。8.角色关系型态：患者与家人沟通

9、正常。9.性生殖型态：患者未成年，体健。10.应对应激型态：出现不适能告知家人。11.价值信仰型态：患者无宗教信仰。3PART诊疗过程诊疗及护理过程10月21-22日11.22：请神经科会诊：建议行头部CT检查了解颅内情况，速碧林抗凝11.28：体温38.5，予物理降温（额头冷敷），次日凌晨恢复正常（37.4）。11.29：请神经科会诊：建议监测颅内压变化情况，若持续增高，头痛症状持续加重，可加用波立维或全脑血管造影后予局部溶栓处理。患者入院期间先后予那屈肝素钙（速碧林）针、达肝素钠（法安明）针、阿司匹林肠溶片、华法林抗血栓，吉粒芬针升白细胞，凯时改善循环，甘露醇、白蛋白脱水降颅压，美能护肝等

10、对症支持治疗。10月24日0月23日辅助检查时间项目结果2016-11-21MRI上矢状窦及左顶皮静脉血栓形成2016-11-28MRI上矢状窦及左顶皮静脉血栓形成，较2016-11-21MRI片病灶范围明显增大2016-12-7心电图1、窦性心动过速2、PtfV-0.03.s3、T波改变2016-12-7MRI上矢状窦血栓，较2016-11-28MRI片略吸收好转实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查体格检查4PART护理诊断护理诊断与贫血有关与大量白血病细胞浸润、坏死/感染有关有关与担心自己疾病有关活动无耐力悲哀感染、出血潜在并发症与颅内静脉血栓形成有关疼痛与家长和孩子缺乏白血病相关知识

11、有关体温过高知识缺乏5PART护理措施疼痛（11.18）护理目标：患者自述疼痛解除，情绪稳定。护理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性质、疼痛持续时间，分析患者出现疼痛的因素。2.遵医嘱采取止痛措施，速碧林抗血栓，甘露醇降颅压等治疗。3.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。4.动态评估患者精神状况、情绪及心理状况，每天对患者进行疼痛评分。护理评价：患者疼痛解除（12.02）活动无耐力（11.18）护理目标：在院基本日常生活无困难。护理措施：1、休息 1）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量 2）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免

12、剧烈活动 3） 引导患儿早睡早起，规律作息2、加强营养 1）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲 2）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅 3）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒护理评价：至12月12日，病人血红蛋白82g/L，鼓励适当活动。体温过高（11.28）护理目标：体温恢复正常护理措施：1.维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风2.保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更换3.发热时行物理降温，监测体温的变化护理评价：患者体温恢复正常（11.29）知识缺乏 （11.18）护理措施：1、告知患者及家属相关疾病知识、治疗方法。2、告知饮食清淡富含营养及睡眠的重

13、要性3、指导病人注意个人卫生，注意保暖等4、按医嘱用药，不使用对骨髓造血有损害的药物护理目标：了解白血病相关知识、治疗方法，意识到预防感染、出血点重要性。护理评价：至12月12日，病人及家属对白血病知识有所了解,并积极配合治疗。悲哀（11.18）护理目标：患者正确对待疾病，悲观情绪减轻或消失护理措施：1.热情迎接患者，主动介绍主管医生、护士，建立良好的护患关系。2.评估患者精神状况、情绪及心理状况; 3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。4.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。护理评价：患者情绪稳定，能配合治疗和护理。（12.12）潜在并发症（11.18）1、观

14、察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察有无颅内出血症状。2、严格遵医嘱用量服用华法林。定期门诊随访查血常规、凝血功能等。出血1、保持病室内空气清新，限制探视人数及次数2、医务人员严格无菌操作，戴口罩3、粒细胞绝对值0.510 /L，予保护性隔离4、注意个人卫生，勤漱口，勤洗手，保持肛周皮肤清洁5、加强营养：高蛋白、高维生素、高热量饮食6、观察感染的早期表现感染护理目标：患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。护理评价：患者未发生并发症。（12.12）心律失常阶段小结患者神志清，精神可，睡眠好，胃纳佳，小便清长，大便黄软，无诉不适，医嘱予出院。出院带

15、药：华法林片2.5mg/合 2.5mg 口服 每天一次。告知注意休息，预防感染和出血。定期门诊随访和维护PICC。托马斯跌倒风险评估：3分；Braden评分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；NRS疼痛评分：0分THANK YOU!感谢聆听 欢迎指正 护理教学查房 什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相

16、结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。 临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为

17、主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护

18、生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价

19、4实施护理程序为框架 病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4

20、(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人左侧床尾主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人

21、为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意

22、病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注