危重病情判断与急诊症状学

1、危重病情判断与急诊症状学本讲来历一、临床体会与教训急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作二、国际近况 美国急诊医学临床模式 急诊专著 Emergency Medicine Team（EMT) and Early warning score (EWS)三、不断充实本讲内容一、病情判断的概念与方法二、国外病情判断现状三、四条线： 即死与非即死 致命与非致命（七大生命指征） 器质性与功能性 传染与非传染四、急诊症状学： 呼吸困难、意识障碍、腹痛 胸痛、 晕厥、 抽搐、 紫癜附：代灭鼠药中毒 第一篇病情判断的概念与方法【概念】一、基本技能、首要临床工作二、未预料死亡属医疗不良事件三、超早期心肺复苏一、基本

2、技能、首要临床工作 在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷充分认识早告知的重要性本讲的初衷早告知充分认识亲人死亡，对家属的精神打击精神打击可作出许多过激行动，抢病历、设灵堂精神打击可扩大司法事件，到处告状最重要的病情判断死亡其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。同时要判断会不会死？即死？1-2小时？只有医生心中具有这种理念，才能作出正确决策、果断的急救措施正确的告知。使家属对死亡有心理准备死亡的四种形式即死窒息、致命性心律失常几小时动脉破裂、

3、产后出血、颅脑损伤几天重症感染慢性过程慢性病（急性变化）二、未预料死亡在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件属医疗不良事件在未预料死亡病例的诊治中，往往存在对危重征象认识不足对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。“有过失”与“无过失”的不良事件实例男23 民工。腹部被踢 2 小时后，腹痛急诊B超，肝肾间隙有积液 2.5-5.5 cm。持续疼痛；2次叫大夫未看； “没有事”回住处24小时后死亡尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。“真没有想到，这个病人会死亡？”三、超早期心肺复苏心肺复苏心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早识别骤停前危重征象，及早救治在国外许多医院 制定具体

4、指标，如呼吸40次/分制定危重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标方法生命指征及计分法临床征象（症状与体征）危重程度分级（表1上）危症如不及时抢救，病人可能死亡 “不救即死”本表摘录于美国6个急诊医学组织联合编写的“急诊医学模式”。是美国急诊医学纲领性文件。重症如不及时救治，病人可能致残 “不治即残”轻症病人不致死/致残 “不死不残”各种征象的危重程度（表1下）危症：窒息、昏迷、紫绀、瘀斑危、重症：意识障碍、呼吸困难、偏瘫/截瘫、呕血、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、喉鸣、多发创伤、无尿/少尿、视力丧失 这亦是摘录于美国急诊医学模式的文献中，给大家一个全面的了解，大家在实

5、际工作中不断体会。课文中只列举几个症状，而今天只能讲1-2个症状，但这是概括性内容，十分重要危、重、轻症发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、阴道出血重症黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻 第二篇国外现状与方法2000-05高级心肺复苏五大进展院内急救小组血管加压素应用辅助循环器械治疗性低体温控制血糖院内急救小组Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症临床征象生命计分院内急救小组一医一护 24小时待命制度全员培训； 识别危重病征教育呼叫急救小组标准(原文）气道呼吸窘迫； 气道阻塞呼吸30次/

6、分 ； 6次/分； SaO290%; 说话不能循环BP130其他：要重视病人； 持续疼痛 治疗无效； 不能及时抢救神经意识下降； 烦躁或谵妄; 抽搐（反复或持续）；早期预警计分Early Warning Score, EWS澳大利亚，英国悉尼2000研究利用早期联合危重征象预测院内死亡SOCCER研究（危重征象与急救）Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death-the SOCCER(signs of critical contions and Emergency responses) 200

7、0年12月 5 所医院 3160例本文“前言”对制定院内临床急救系统（clinical emergency response system, CERS）的最佳模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化 提供识别与处理方法。把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时 应呼叫有经验人员， 将有助于识别与急救实际呼叫情况远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（EMT）标准与早期预警计分（early warning score, EWS）及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。最近，通过SOCCER数据

8、库分析确认EMT呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。目的是为建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时EMT或MEWS可能是呼叫院内急救系统最常用的方案之一。 EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBP M G708070-8080-10081-10080-100101-199100-180HR M G404041-5040-4951-10050-100RR M G5200180HR M G51-10050-120101-110120-140130140R

9、R M G9-1410-1915-2020-3021-2931-403040EWS：体温、低值3210体温 M G38.5意识 M G*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应8*无反应早期与晚期指标项目早期晚期循环循环外周循环差心脏骤停脉搏（次/分） 40-49 140SBP(mmHg) 80-100 80意识意识障碍无反应GCS9-1182分早期与晚期指标早期晚期呼吸低RR（次/分）5-940SaO2(%)90-9590气道梗阻部分完全；喉鸣尿量减少无尿200/8h200/24h早期与晚期指标 早期 晚期PaO2（mmHg) 50-60 60pH 7.2-7.3 7.2BE(mmol/L)

10、-5 至 -8 240 其他 其他其他-呼吸困难；体位性低血压 第三篇临床工作四条线第三篇 四条线立即/非立即先救命后治病致命/非致命早告知器质/功能 积极找病因传染/非传染早发现、早报告、早隔离一、即死的指征脉搏血压呼吸气道微弱或触不到*测不到*不规则级喉梗阻180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常二、致命性指征脉搏130-140; 40 收缩压30-40； 41； 36意识嗜睡； 谵妄尿量200ml/8小时； 200ml/24小时氧饱和度403. 病程 3 天4. 有基础病者应慎重上腹痛上腹痛不要冒然诊断胃病。老年人应排除心肌梗死年轻人应排除阑尾炎咳白痰白色痰慢性支气管炎白色泡沫痰急性

11、左心衰竭瘀斑不要误诊过敏反应或药疹见下 氧饱和度监测极低氧饱和度（ 70%） 濒死PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%氧饱和度临床意义下降缺氧下降要死、就死 无文献记载三例病人启示女 55 450ml 半小时 昏迷 口吐白沫 P R BP SatO2即时 80 35 137/68 71% 洗胃5分 63 39% 室律 肾阿 134 0 192/109 插管 呼机3分钟后 99%20分 长托3mg 氯磷2克 抢救成功 例2 昏迷 口吐白沫时间 0 130 21 139/82 45% 长1氯2 洗胃12 45 0

12、 201/115 45% 插管27 0 0 0/0 除颤 可拉 肾 阿37 0 0 0 肾52 0 0 0 肾例3无名氏 男 22 由洗浴中心送来 昏迷 口吐白沫 大汗 针尖瞳孔即时 SatO2 60% 纳络 长托 氟美 速尿 ChE 60% 0 60% 30分 97 35 201/75 58% 硝甘 纳络 70分 96 8 159/8690分 98 6 152/77 30% 插管 后按有机磷中毒抢救 意识未恢复 中枢高热 死亡其他实例持续下降 10301723（72%） 1725（心脏骤停）140 40 76% 第四篇 急诊症状学概念症状学高质量文献少疾病文献多原因是涉及很广；难度大；应努力

13、学习，努力实践；急诊症状学一般症状学：定义、机制、病因。 急诊：抢救诊断一般处理急诊症状学 致命性问题诊治 一般问题诊治来源与依据美国Rosens急诊医学 6版 2006年美国急诊医师学会，急诊医学，6版，2004Keith SC, 现代诊断与治疗：急诊医学6版 2007Harrisons 内科原理 16版 呼吸困难呼吸是第一生命指征因为肺部毛细血管数量居全身之最，它的内皮细胞数量最大，所以炎症反应最明显，为重病情首先反应在呼吸上一、呼吸频率可初步判断病情 40 濒死二、危重指征端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句不能说话辅助肌参与颈静脉怒张奇脉四凹征三、最危急窒息、张力气胸等喉梗阻插管、环夹

14、膜穿刺、气管切开张力性气胸临床诊断； SpO2; 急诊穿刺；满罐胸水SpO2; 急诊穿刺致死性哮喘严重肺水肿喉梗阻三大体征吸气期呼吸困难 喉喘鸣 四凹征三大征烦躁食、睡生命安静无;活动有无正常正常安静有无正常正常明显有异常脉快极度、弱极度有、紫绀度极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀，进而躁动及四凹征减弱，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁，终因窒息、昏迷及心力。缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）四、最常见端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。气胸误诊呼衰1例男 72 晨送孙上学中午突然气憋，进行加重；呼

15、衰；持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡气胸气胸是突然发生呼吸困难，主要体征是病侧呼吸音减低。 气胸病侧呼吸音气体隔离通气量下降通气量增加五、最复杂ARDSARDS: 肺炎合并呼吸困难96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；老年人 肺部感染，数呼吸 25-30, 心率，体温，白细胞糖尿病肺部感染低氧血症； 2003年春天，肺炎呼吸困难SARS重症肺炎标准意识障碍；呼吸频率30次/分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量45；60岁更甚2. 有心脏

16、病3. 无先兆4. 坐/卧位5. 劳力中6. 家属猝死史7. 其他症状不缓解 六、低危要点1. 年龄45岁2. 无心脏病史3. 有先兆症状4. 站立5. 恢复后无症状及体征抽 搐抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。抽搐病因颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、 碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病药物与毒物三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、 利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、 氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。 大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、 瘀斑与紫癜、过敏鉴别瘀点5mm 原因不明的出血 代灭鼠药中毒1.夫妻两 血尿； 丈夫脑出血死亡 PT、PTT 不凝；维生素K有效2. 2 年共22例；3对夫妻，1 家 3 口 部分病人溴敌隆阳性3. 2 例 脑出血概念与方法概念：1.基本技能，首要工作 2. 未预测死亡属医疗不良事件 3. 超早期心肺复苏方法：生命体征；危重征象四条界线即死：立即救命致命：早告知器质：查病因传染：早发现、早报告、早隔离危重征象一：呼吸1. 呼吸频率判断病情2. 危重呼