大出血-病因与药物治疗进展-岑荣英

1、急性上消化道大出血病因与药物治疗进展岑荣英广东省人民医院消化内科1医学ppt2医学ppt第一大致病因素：NASIDs类药物3医学pptDF-SX0201P#1 ShaySun平衡理论黏液粘膜血流PG细胞更新胃酸胃蛋白酶吸烟、酒精等攻击因子防御因子无损伤损伤HCO3NSAIDsH. pylori医学ppt常用NSAIDs药物SalicylatesAspirin 阿斯匹林methyl salicylateDiflunisal二氟尼柳 arylalkanoic acidsIndomethacin 吲哚美辛（消炎痛）Sulindac 舒林酸（奇诺力）Diclofenac 双氯芬2-arylpropio

2、nic acids (profens )Ibuprofen 布洛芬Ketoprofen 酮洛芬Naproxen 萘普生Ketorolac 酮洛酸N-arylanthranilic acids (fenamic acids)mefenamic acid 甲芬那酸OxicamsPiroxicam 吡罗昔康（炎痛喜康）Meloxicam 美洛昔康CoxibsCelecoxib 塞来昔布（西乐葆）rofecoxib (withdrawn from market)罗非昔布 Valdecoxib 伐地考昔 ParecoxibEtoricoxibsulphonanilidesNimesulide 5医学pp

3、t NSAIDs 并发消化道出血胃底静脉曲张并出血6医学ppt消化道大出血,失血性休克,合并急性呼吸衰竭综合症,急性肾功衰竭,急性肝功衰竭及金葡败血症患者抢救成功7医学ppt病例介绍：41岁男性患者，胃大切术后两年因头痛、发热自服感冒药5天后出现呕血黑便出血第三天出现休克、急性肾功能不全8医学ppt最后诊断上消化道出血失血性休克重度贫血ARDS，急性呼吸衰竭急性肾功衰竭败血症（金黄色葡萄球菌）肺部感染缺氧性脑病急性左心衰竭气管切开术呼吸机辅助呼吸胃空肠吻合术后9医学ppt传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数HIV死亡人数10医学pptNSAIDs相关的胃十二指肠黏膜损伤的流行病学全球每天约有

4、三千万病人服用NSAIDs，老年人占40% 传统NSAIDs在使用过程中，特别是长期或大量服用时常引起胃肠道损害 在英国：NSAIDs引起的副作用占所有药物副作用报道的25%11医学ppt与传统NSAIDs相关的胃肠道不良事件胃肠道：消化不良, 腹痛, 溃疡, 出血, 穿孔胃镜下的溃疡发生率: 1020%有症状的溃疡或合并症: 24% /年多数病人在住院前无先兆症状NSAIDs可增加溃疡并发症的发生率约4-6倍老年人中溃疡及并发症和相关死亡率约25%与NSAIDs有关12医学ppt南方医院消化科近5年消化道出血消化道出血住院患者886人次（1999.08-2004.07）NSAIDs直接相关的

5、消化道出血132人次，占全部消化道出血患者的14.9%消化道出血相关死亡人数71人NSAIDs直接相关的消化道出血死亡9人,占全部消化道出血死亡人数的12.7%。13医学ppt生长抑素在治疗急性消化道出血中的应用14医学ppt一、非静脉曲张性消化道出血15医学ppt抑制胃酸分泌， 保持胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂16医学ppt思他宁与非静脉曲张性消化道出血机理：抑制胃酸、胃蛋白酶、胰液及胆汁的分泌；选择性降低内脏血流量；减少组胺等应激性溃疡因素；减少胃肠蠕动，防止胃食管反流。使用：以3mg加入葡萄糖溶液或生理盐水50

6、0ml中静脉滴注12小时 （250 g/h）并持续维持3天，止血后继续维持1-2天静脉滴注。17医学ppt思他宁在急性溃疡出血中的对照研究作者试验药物病人血止P值需要手术Kayasseh 等1980生长抑素西咪替丁101081P0.0524Coraggio 等1985生长抑素雷尼替丁安慰剂767569623716P0.01*Magnusson 等 1986生长抑素安慰剂46494135P0.05514Antonioli 等1986生长抑素雷尼替丁30262816P0.01结论：思他宁对80%由于溃疡和糜烂引起的严重急性 胃肠溃疡出血有效。* 105例出血未止病人，52例经生长抑素治疗停止，50

7、例手术，3例死亡。18医学ppt思他宁和雷尼替丁治疗非曲张出血的疗效随机、双盲、对照研究目的：比较思他宁和雷尼替丁控制非静脉曲张出血的疗效。方法：42例胃或十二指肠溃疡导致急性上消化道出血的病人随机分为二组。思他宁组250 g静推后，6mg/d连续点滴72hr；雷尼替丁组300mg/d连续点滴72hr。Hepatogastroenterology 2000 Sep;47(35):1325-1327 19医学ppt结论：生长抑素控制急性非静脉曲张出血的效果优于雷尼替丁。Hepatogastroenterology 2000 Sep;47(35):1325-132720医学ppt生长抑素控制重症非

8、静脉曲张性大出血-上海长海医院38例临床疗效观察胃多发性溃疡6例胃,十二指肠多发复合性溃疡6例十二指肠降段多发溃疡3例尿毒症并发胃十二指肠广泛糜烂,出血3例严重外伤合并应激性溃疡出血5例大手术后并发溃疡出血3例脑中风并发出血2例长期服用激素致溃疡出血2例胆管癌并出血2例乳头切开术后出血3例小肠出血3例方法: 以3mg加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注, 每12小时一次, 持续 维持3天，止血后继续维持1-2天。24h内止血为显效, 72h内止血为有效。21医学ppt结果:显效率 52.8% 总有效率94.7%结论：生长抑素不仅对静脉曲张破裂出血有效，且对溃疡、炎症、介入治疗及小肠不明原因

9、引起的上消化道出血有明显的效果，尤其对出血部位广，部位多，年迈，合并多器官功能衰竭、外伤、烧伤及手术高危者有较好的应用价值。New drugs and Clinical Remedies 1997年月;16(3):168-16922医学ppt生长抑素控制溃疡出血的临床效果观察病例：n=38（其中21例感染性休克并发应激溃疡）给药剂量：思他宁250g/h静脉维持滴注观察结果：平均止血时间12小时，止血成功率87，输血量明显减少J L Balibrea Cantero et al23医学ppt思他宁与八肽的价格差异(上消化道出血)24医学ppt二、肝硬化静脉曲张性出血25医学ppt生长抑素控制静脉

10、曲张破裂出血的机理选择性收缩内脏血管，减少血流量，降低门脉高压患者曲张食管静脉压。抑制胃酸、胃蛋白酶分泌, 防止胃液反流融化食管表面血痂再出血.增加食管下段括约肌张力，减少食管静脉丛血流。26医学ppt27医学ppt单次冲击思他宁的降压效果观察单次推注生长抑素250g后对肝硬化和食管静脉曲张病人肝静脉压（HVPG）的即时影响，以离开基线的百分比表示。Isabel Cirera，Hepatology 1995；22：106-1128医学ppt思他宁对肝门静脉压的持续控制作用40例采用硬化疗法的静脉曲张出血的病人，双盲随机分成安慰剂组（n=15）和生长抑素组（n=25）。24小时连续监测肝门静脉压

11、力（HVPG）。Gastroenterology 2001 Jul;121(1):110-117 结论：连续滴注生长抑素能够持续稳定地降低急性静脉曲张出血病人的HVPG。29医学ppt奥曲肽对肝硬化病人门脉高压的效应敏感性下降30医学ppt经内镜食管曲张静脉测压及生长抑素和奥曲肽的降压作用研究目的：测定肝硬化患者食管曲张静脉内压力（IVOP），比较生长抑素及奥曲肽的降压效应。方法：思他宁组8例，奥曲肽组10例，经内镜作食管曲张静脉穿刺测压（IOVP），分别注射思他宁0.25mg及奥曲肽0.1mg，测压5分钟。结果：IOVP思他宁组降低49.8%（P0.01），奥曲肽组降低29.9%（P10%

12、或 HVPG 20mmHg 能防止再出血/死亡(90%敏感性)，从而更好的控制急性出血生长抑素组在内镜治疗后HVPG值和治疗前没有明显区别(HVPG 20mmHg)“思他宁，而不是奥曲肽，有效抑制了内镜治疗后HVPG值的升高，大大降低了治疗失败的可能性，使6周生存率更高。”33医学ppt治疗失败的定义是：入院前5天控制出血失败、再出血或者死亡生长抑素组在治疗失败率上明显低于奥曲肽组，分别是11.8%比50%“思他宁，而不是奥曲肽，有效抑制了内镜治疗后HVPG值的升高，大大降低了治疗失败的可能性，使6周生存率更高。”34医学ppt如图所示，生长抑素+内镜治疗与奥曲肽+内镜治疗相比前者的6周生存率

13、更高(80% vs 50%, P=0.024)“思他宁，而不是奥曲肽，有效抑制了内镜治疗后HVPG值的升高，大大降低了治疗失败的可能性，使6周生存率更高。”35医学ppt14个行TIPS手术的门脉高压的肝硬化病人TIPS手术72小时后, 在血液动力学稳定的基础上，用微泵通过外周静脉连续24小时以上给血管活性药物:生长抑素 (思他宁) 6mg/24h 奥曲肽 (善宁) 0.6mg/24h 通过插入门静脉的导管动态地测量门脉压。36医学ppt思他宁在控制出血上比安慰剂更有效。然而并没有研究表明单独使用奥曲肽和安慰剂有任何差别。37医学ppt“思他宁在控制静脉出血上比安慰剂更有效果”在两个安慰剂控制

14、的研究中，有325个用生长抑素的病人。早期生长抑素连续给药5天 (250g/h) ，结合冲击剂量的注射，在全面控制肝硬化病人的静脉曲张出血上比安慰剂更有效。注释: 在Burroughs AK 的研究中, 控制出血失败 (试验失败) 包括需要气囊填塞/内镜治疗。38医学ppt这是一个为期5天的奥曲肽和安慰剂的双盲随机临床试验奥曲肽(50 g/h)或安慰剂都是在病人入院后立即给药的，然后连续使用5天。硬化疗法也被用于试验失败的病例中：内镜诊断中渗漏、喷射 6小时后吐血每六小时输6单位血/血浆在12小时后，每间隔6小时输2单位血/血浆“思他宁在控制静脉出血上比安慰剂更有效果”奥曲肽组和安慰剂组，不仅

15、对所有的出血，而且对静脉曲张出血在试验失败率上没有显著差别。39医学ppt早期应用生长抑素对硬化剂治疗急性静脉曲张出血疗效的影响- 欧洲九个中心双盲对照临床试验 (ABOVE study group, Lancet 1997;350:1495-99)40医学ppt早期应用生长抑素对硬化剂治疗静脉曲张出血的疗效影响观察病例：205例肝硬化合并上消化道出血病人，随机分 为治疗组(n=101)和对照组(n=104)。治疗组：生长抑素每天6mg连续静滴120h；并分别于治疗 开始时，胃镜前及有临床出血发生时合并生长 抑素250ug静脉推注，最多可达8次，前4次在治 疗后12h内完成。对照组：安慰剂连续

16、静滴120h41医学ppt早期应用生长抑素合并静脉冲击可有效提高硬化剂治疗急性静脉曲张出血疗效42医学ppt结 论早期应用生长抑素可有效提高硬化剂注射治疗急性静脉曲张出血的疗效。它能显著降低硬化剂治疗的失败率和输血量。重复的静脉冲击是治疗改善的重要因素。其原理在于冲击剂量的生长抑素降低门静脉压和曲张静脉压的作用优于持续静脉点滴的效果。研究标明生长抑素具有良好的安全性，它可能是控制急性出血的一个非常有价值的治疗手段，无论是门脉高压，胃静脉曲张还是消化性溃疡。(ABOVE study group, Lancet 1997;350:1495-99)43医学ppt食管静脉曲张套扎术44医学ppt胃底静

17、脉曲张EVL成功止血45医学ppt思他宁控制静脉曲张出血的疗效（国外18项随机对照试验荟萃分析结果）Jenkins S.A. Drugs. 1992;44 suppl 2:36-5546医学ppt思他宁治疗静脉曲张破裂出血的疗效 作者 例数 有效率 潘国宗等(北京协和医院) 17 88.2% 胡品津(中山医附一院) 28 86% 钟健等(广州华侨医院) 13 84.6% 陈幼明等(中山医附三院) 14 85.7% 程留芳等(北京解放军总医院) 34 88.2% 陈伟忠等(上海长征医院) 8* 87.5% 总计 114 86.7% * 8例均为肝癌合并食道静脉曲张出血（国内临床统计资料）47医学

18、ppt生长抑素和无效治疗、其他药物治疗、硬化疗法和气囊填充的随机临床试验的比较Mean71作者年份静脉曲张出血例数效果 (%)Somatostatin vs. placeboValenzuela et al.19894865Burroughs et al.19906164Gtzsche et al.199542NASomatostatin vs. octreotideVlachogiannakos J et al. 20061782Somatostatin vs. vasopressinKravetz et al.19843053Jenkins et al.198510100Bagarani

19、et al.19872468Hsia et al.19902295Saari et al19903266Caradona et al19892050Rodriguez et al. 19911540Somatostatin vs. terlipressinWalker et al.19922576Pauwels et al.19941878Walker et al.19965372Feu et al.19968184Somatostatin vs. balloon tamponadeJaramillo et al.19911958Avgerinos et al.19913168Somatostatin vs. SclerotherapyDi Febo et al.a19902378Planas et al19943575Shields et al.19923977Escorsell et al.19989084*20个随机临床试验的平均数是71.65%48医学ppt第二届“国际门脉高压学术研讨会”专家共识报告急性静脉曲张破裂出血的治疗：a. 甘氨酰赖氨酸加压素是有效的药物，已经显示可以改善生存率。b. 生长抑素与其它治疗