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文档简介
1、 案例分析门静脉高压症2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史345岁女性。主诉:腹胀、纳差2年,呕血3小时。2年来出现腹胀纳差,自以为消化不良,服助消化药物,效果不佳。3小时前吃火锅,出现恶心,呕出约1L血性胃内容物,伴头晕、出汗,无腹胀及腹痛,无发热及咳嗽,小便少,未解大便。发现有乙型肝炎5年,未经正规治疗,有慢性胃炎病史10余年。否认有肠道肿瘤家族史。体格检查4体温 36.7;脉搏 112次/分;呼吸 18次/分;血压 90/60mmHg。贫血面容,表情淡漠,全身皮肤黏膜轻度黄染,有肝掌,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。心肺查体无特殊。腹壁平坦,无腹壁
2、静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,无压痛,无反跳痛。肝脏肋下未触及,脾脏增大,测量线5cm,线12cm,线3cm,质韧Murphys征阴性,肝区无叩击痛,肝浊音界正常,双侧肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阳性,肠鸣音正常。思考题15入院诊断?失血性休克。上消化道出血,门静脉高压症 胃底食管周围曲张静脉破裂出血?肝炎肝硬化。 诊疗方案?止血,积极纠正休克。保护肝脏治疗。评价肝功能,择期手术。辅助检查6(1)实验室检查 03项目结果正常值WBC(109/L)2.43L4.010.0Neu%90.4H4075RBC(1012/L)4.644.55.5Hb(g/L)95L130175Platelet(1
3、09/L)44.0L125350TBIL(mol/L)50.0H3.520.5DBIL (mol/L)22.2H06.8ALT(U/L)86H950AST(U/L)91H1540GGT(U/L)123H1060Total protein(g/L)64.76585Albumin(g/L)37.3L4055Prealbumin(mg/L)BUN(mmol/L)1564.3L1704202.98.2Creatinine(mol/L)6659104AFP(g/L)2.4020CEA(g/L)1.7010CA199(U/ml)11.7039 血常规肝肾功 肿瘤系列辅助检查7(1)实验室检查03项目结果正
4、常值Anti-HAV IgM-HBsAg(IU/ml)128H0.05anti-HBs(MIU/ml)86.45H10HBeAg(S/CO)0.3091anti-HBe(S/CO)0.271anti-HBc IgM(S/CO)7.250H1Anti-HCV(S/CO)0.021Anti-HDV-Anti-HIV- 肝炎系列辅助检查超声描述:肝脏:左叶厚度5.7cm, 长径6.3cm,右叶厚度9.6cm,斜径12.8cm。门静脉直径1.6cm,肝内实质回声光点增粗。胆囊:7cm 3cm 3cm,囊壁毛糙,增厚,壁厚0.3cm,腔内未见异常。胆总管:直径 0.4cm。胰腺:大小形态正常。脾脏:厚度
5、6.0cm,长径20cm,肋下5.0cm,脾静脉直径1.0cm,腹腔可探及5cm液性暗区。超声提示:肝光点增粗,脾大伴腹水。胆囊壁毛糙。038(2)B超检查辅助检查903(3)CT检查思考题10(1)疲倦、食欲不振、腹胀等可以联想到是什么情况?(2)上消化道出血的常见原因有哪些?如何鉴别?(3)该病人发生上消化道出血的诱发因素有哪些?(4)查体有哪些异常?如何测量脾脏径线?(5)上腹部CT发现哪些异常?(6)门静脉高压症的病因有哪些?(7)请制定该病人的治疗方案?04解题思路111.从病史、症状、体征入手初步诊断 进热食、酸食、硬食引发的上消化道出血常见于溃疡病和门静脉高压症,溃疡病常有上腹疼痛病史,出血较慢,呕血量一般较少。病人一次呕血量较大,多考虑肝硬化门静脉高压症。查体触摸到增大的脾脏也支持这一诊断。心律快、血压低提示有休克。05解题思路12052.从实验室检查和辅助检查进一步明确诊断 血常规三系细胞减少,提示存在脾功能亢进。 肝炎系列发现乙肝标记物阳性,提示病因为乙肝肝硬化。 B超和CT发现病人肝脏萎缩,脾脏增大,门静脉、脾静脉增粗,有腹水。提示门静脉高压症。解题思路13053.拟定治疗方案 病人发生上消化道出血,先保守治疗抗休克,抑酸及生长抑素止血,预
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