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文档简介

1、助听器验配档案姓名:省市区县（市）街道、乡镇二OO年九月四日1说明随着社会文明进步和残疾人事业的发展越来越多的人开始认识到康复的作用。特别是本世纪中叶现代康复从理论到实践都日趋成熟。残疾人享有参与社会生活的权利和愿望。只要提供必要的康复他们就可能改善功能、同健全人一样去实现作为社会一员的人生价值与价值追求为人类做出贡献。为实现2015年残疾人人人享有康复服务的宏伟目标2002年国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步加强残疾人康复工作的意见提出残疾人康复工作的总体目标即到2015年实现残疾人人人享有康复服务。云南省残疾人康复工作办公室组织制定了助听器验配档案现就康复训练档案说明如下:一、助听器验

2、配档案的组成部分助听器验配档案包括基本情况登记听力及助听器验配报告助听器验调试记录及听力复查记录组成。二、助听器验配档案的使用说明,一,基本情况登记以助听器验配患者做为康复对象纳入康复档案由康复员填写“基本情况登记”表。,二,听力及助听器验配报告包括听力验配图和助听器处方组成由听力医生具体填写“听力及助听器验配报告”相关内容。2,三,助听器验调试记录此表由测听或助听人员每半年将助听器调试的日期、结果及出现问题等情况填写一次。,四,听力复查记录此表由测听或助听人员每半年将助听器调试的日期、结果及出现问题等情况填写一次。3目录1、基本情况登记”(1)2、听力及助听器验配报告”(2)3、助听器调试记

3、录”(3)4、听力复查记录4基本情况登记姓名性别男?女?出生年月年月日家庭住址与残疾儿家长姓名联系电话童关系是否伴有其他残疾视力?肢体?癫痫?其它?智力?致残原因先天?早产?难产?疾病?药物?遗传?其它?诊断诊断机构:诊断结果:左耳dB右耳dB确诊时间年月助听器配戴情况左耳?右耳?配戴时间年月日既往康复情况康复训练?4.特殊教育学校?上幼儿园?5.职业技能培训?普通小学?6.其它?需要说明的情况康复员签名登记日期年月日注:1.此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“?”中打?。2.“需要说明的情况”栏，填写表中需进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。5听力及助听器验配报告左耳右耳检查、配验日期:年月日听阀值：dB听阀值：dB听力计型号：声强标准:SPL?HL?鼓室压图:ABC型鼓室压图:ABC型测试音:纯音？啭音？窗带噪音？镫骨肌反射：dB镫骨肌反射：dB滤波复合音?助听器处方项目左耳右耳助听器种类厂牌/型号系列号耳模/声孔音量位置音调位置PC位置SSPL/AGC控制值ARC控制值助听效果康复建议测听/助听人员签字:6助听器调试记录情况说明调试日期年月日测听/助听人员签字:情况说明调试日期年月日测听/助听人员签字:注:此表由测听或助听人员每半年将助听器调试的日期、结果及出现问题等情况填写一次。7听力复查记录情况说明复查日期年月日测听/助听人员签字:

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