慢性肺源性心脏病

1、慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary heart disease一、概述 支气管、肺、胸廓或肺血管、肺组织的慢性病变，引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力，肺动脉压力，右心室负荷右室肥大、扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 1、Definition: 肺组织、胸廓、肺A血管慢性病变肺组织结构、功能异常肺血管阻力肺A压右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。概述 General Consideration 2、流行病学 (Epidemiology) 年龄多40岁，年龄患病率 发病率为4，15岁为7北方南方 农村城市 吸烟者不吸烟者 男女无差别冬、 春季多见,气候骤变为诱因,常导

2、致肺、心功能衰竭,病死率较高占住院心脏病的46%-38.5%二、病因 cause of disease（一）支气管、肺疾病 慢支、肺气肿、哮喘、支扩、尘肺（二）胸廓病变 ：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足 睡眠呼吸暂停低通气综合征三、发病机理和病理（一）肺动脉高压的形成 静息肺动脉压 SP224mmHg DP123mmHg PAPm 1018mmHg 运动时PAPm30mmHg（隐性肺A高压） 静息时PAPm20mmHg（显性肺A高压） 1. 肺血管阻力增加的功能性因素2. 肺血管阻力增加的解剖性因素 (1) 肺血管壁弹性 (2) 肺毛细血管

3、床3. 血容量、血粘稠度 水钠潴留、继发性RBC 肺心病的发病机理支气管肺部病变支气管阻塞、痉挛肺泡内压力肺细小动脉痉挛肺动脉高压右心室肥厚、扩大右心衰竭肺毛细血管床肺循环阻力肺动脉硬化肺通气、换气缺O2、 CO2 RBC、血粘度 钠水潴留（二）右心肥大和功能不全 1肺A高压右心负荷 2心肌缺O2，心肌功能受损 3感染：毒素对心肌损害 4电解质、酸碱失衡，影响心肌（三）其他器官的损害 脑、肝、肾、胃 肠及内分泌 血液系统等多器官功能损害 缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统血液系统等多脏器功能损害其他重要器官损害四、临床表现 （一）肺、心功能代偿期（缓解期） 1肺原发疾病的表现

4、2肺气肿体征 3肺A高压征 P2 分裂, 出现收缩期杂音 4右室肥大征 三尖瓣区SM或剑突下心脏搏动 （二）肺心功能失代偿期（急性加重期） 1呼吸衰竭的症状 (1) 缺O2症状: 紫绀、心悸、胸闷 头痛、乏力、烦躁、谵妄等 (2) CO2潴留症状：头痛、头胀、失眠 幻 觉、精神错乱、神志恍惚 (3) 体征 球结膜充血、水肿、眼球突出 瞳孔缩小 多汗 扑翼样震颤 2心力衰竭症状 右心衰竭、左心衰竭 (1) 症状 心悸、气喘、上腹胀痛、恶心 呕吐、尿少 (2) 体征 紫绀、颈静脉怒张、肝大 下肢水肿五、并发症 (一) 肺性脑病（二）酸碱平衡失调及电解质紊乱（三）心律失常（四）上消化道出血（五）弥漫

5、性血管内凝血（DIC）（六）肾功能衰竭（七）休克 感染性、失血性、心源性六、实验室和其他检查 （一）血常规 RBC计数及血红蛋白，全血粘度及血浆 粘度，WBC总数及中性粒细胞（二）痰细菌学检查 指导选择有效抗生素治疗（三）肝、肾功能检查 GPT，BUN，SCr（四）血清电解质测定 可低Na+、K+、Cl、Mg+、Ca+（五）血气分析 呼衰时，PaO260mmHg PaCO250mmHg 基础疾病及肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张 横径 15 mm2、右下肺动脉横径/气管 横径 1 .073、肺动脉段明显突出， 正位其高度3mm4、右心室增大征，心尖上凸 右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b)

6、, 心尖上凸(c) (六) X线检查（七）心电图检查 1、主要条件 (1) 电轴右偏、QRS额面平均电轴90 (2) 重度顺钟向转位（V1-5呈rs型） (3) RV1+S V51.05mv (4) 肺性P波0.22mv 2、次要条件 (1) 右束支传导阻滞 (2) 肢导联低电压（八）超声心动图 1. 右室流出道内径30mm 2. 右心室内径20mm 3. 右肺A内径18mm 肺A干20mm 4. 右室前壁厚度5mm 5. 左、右室内径比值2 6. 右房增大（九）肺功能检查 肺活量 时间肺活量 最大通气量 残气量（十）其它 心向量图、肺阻抗图 七、诊断和鉴别诊断（一）诊断 1慢性肺胸疾病或肺血

7、管疾病病史 2右心功能不全的表现 3肺动脉高压、右心室增大诊断依据 4排除其它疾病 （二）鉴别诊断 1风湿性心瓣膜病 2原发性心肌病 3冠心病 八、治疗（一）急性加重期 治疗原则 1控制呼吸道感染 2保持气道通畅，改善呼吸功能 3. 纠正缺 O2和 CO2 潴留 4 治疗呼吸、心力衰竭1控制呼吸道感染 (1) 用广谱抗生素或联合 (2) 大剂量静脉给药 (3) 根据药敏选择抗生素2保持气道通畅 (1) 补液 (2) 止咳祛痰 必嗽平 816mg tid 氯棕合剂 10ml tid (3) 扩张支气管 3纠正缺O2和CO2潴留 (1) 合理氧疗 低流量持续给O2 FiO2 2530 流量 12L

8、/min FiO2（）214氧流量（L/min） (2) 应用呼吸兴奋剂 指征 明显缺 O2及 CO2潴留 呼吸中枢抑制 (3) 气管切开或气管插管 指征 严重呼吸功能不全者用上述 方 法12h后无明显效果 痰液滞留，不易排出者(4) 治疗肺性脑病 脱水剂：20甘露醇 250ml iv drip Qd 23天 肾上腺皮质激素 地塞米松 510mg10G.S 250ml iv drip Qd 氢化可的松 100500mg iv drip Qd35天 镇静剂: 兴奋躁动，抽搐可用 安定 510mg im 10 水合氯醛 1015ml灌肠 禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物4心力衰竭的治疗 (1) 利尿

9、剂 选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇 (2) 强心剂 指征 控制感染，呼吸功能改善，使用 利尿剂仍有反复水肿的心衰者 右心衰为主，无明显感染者 出现急性左心衰者 (3) 血管扩张剂 目的：减轻心脏前、后负荷 硝普钠 50mg+5%GS 500ml iv drip 硝酸甘油 10mg +5%GS 500ml iv drip 立其丁 10mg +5%GS 500ml iv drip 5. 控制心律失常 6. 抗凝治疗 肝素 50mg+ 5%GS250ml iv drip 7纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱 8肺心病并发症处理 9. 加强护理（二）缓解期治疗 1原发性疾病的治疗 2增强机体抵抗力 (1)

10、 加强体育锻炼 (2) 提高免疫力 (3) 改善肺、心功能 呼吸肌锻炼 呼吸操、膈肌体外起搏疗法 长期持续低流量吸O2 家庭输O2疗法 (4) 防治急性发作的诱发因素（三）营养疗法 肺心病患者 60% 80% 营养不良 营养疗法目的 增强呼吸肌力 提高免疫力 * 热量 30 kca/kg/d * 其中碳水化合物 60% 蛋白质 1.0 1.5 g/kg/d小 结肺心病是由慢支、肺、胸和肺血管疾病引起肺循环阻力增加，导致肺动脉高压和右心室肥大、扩张以至心衰的一种心脏病。因呼吸道感染、呼吸衰竭使病情加重。缺氧是肺动脉压升高的主要因素 心电图、X线检查有助于诊断治疗以控制感染、改善通气、合理氧疗为主

11、，必要时可应用利尿、扩血管药、慎用小量强心剂 病案分析 患者，男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰 1 周，神志恍惚 1 天。体检：T38.5，血压 9060mmHg， 嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率 130 次分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白( 十 )，大便隐血( 土 )，心电图示窦性心动过速 问题 该患者出现了哪种并发症？ 该患者的治疗原则和主要措施？ ？谢谢！肺小动脉痉挛(1) 缺O2 直接作用：血管平滑肌膜Ca+ 通透性 血管收缩 间接作用：肺组织肥大细胞、嗜酸、嗜碱、巨噬细胞、释放介质取决于TXA2/PGI2比例(2) CO2潴留肺动脉对缺氧的敏感性 血 管收缩(3) 交感神经

12、兴奋儿茶酚胺分泌肺血管收缩肺血管阻力增加的功能性因素 缺O2：肥大、嗜酸、嗜碱、巨噬细胞、 血管内皮细胞释放介质：收缩血管: 组胺、血管紧张素 （AT-） 5-羟色胺（5-HT）、白三烯（LTS ） 血栓素（TXA2）、前列腺素F2 ;舒张血管：前列环素（PGI2）、前列腺素E1。内皮源性舒张因子（EDRF）：NO 内皮源性收缩因子（EDCF）：内皮素（ET） 肺血管对缺O2反应：取决于量及比例肺血管阻力增加的解剖性因素 肺血管阻塞和闭塞肺泡内压，血管 受压肺血管毁损肺血管重构肺血栓形成肺毛细血管床慢性缺O2肺血管收缩，管壁张力管壁增生，肌层增厚缺O2肺内产生多种生长因子（多肽生长因子）细胞增

13、殖血管内皮增生，中层肥厚肺心病风心病发病年龄40以上中老年人20岁左右青少年病 史慢支，肺气肿风湿性关节炎、心肌炎体 征P2亢进，剑突下心脏搏动，三尖瓣区SM 杂音二尖瓣区S1亢进，DM雷鸣样杂音及猫喘、开瓣音X 线肺气肿征，肺A高压，右室肥大右室肥厚，有左房扩大心 电 图肺性P波（P波高尖）二尖瓣型P波（P波增宽有切迹）超声心动图右室流出道增宽，肺A干增粗二尖瓣狭窄的“城墙样”图象肺心病心肌病发病年龄40以上中老年人中青年多见病 史有慢性肺、胸疾病史，缺O2及CO2 潴留，呼衰上感病史，无慢性呼吸道病史体 征右室肥大；肺气肿征，肺A高压征全心扩大；无肺A高压；心衰X 线右室增大心影呈球形或以左