2022年医院十八项核心制度范本

1、第PAGE36页共NUMPAGES36页2022年医院十八项核心制度范本目录1、首诊负责制度12、三级医师查房制度23、疑难病例讨论制度34、会诊制度45、危重患者抢救制度56、手术分级管理制度67、术前讨论制度88、查对制度99、死亡病例讨论制度1110、值班与交接班制度1311、分级护理制度1412、医疗新技术管理制度1613、病历书写规范及病历管理制度1714、临床用血审核制度1915、医患沟通制度2016、手术安全核查制度2217、危急值报告制度2418、抗菌药物分级管理制度25首诊负责制度(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和

2、转科等工作负责。(二)首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。(三)首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。(四)对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。(

3、五)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度1、科主任、主任或副主任医师查房应有主治医师、住院医师、护士长及有关人员参加。主任医师每周查房1_次，主治医师每日查房_次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房_次。2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。3、医护人员要做好查房前的准备工作，查房时要逐级严格要求，经治的住院医师报告简要病史、当前的病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检

4、查和病情分析，作出肯定指示。4、查房内容：(1)科主任、主任医师查房。要求解决疑难病例，审查新入院、危重病人诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；审查医嘱、病历、辩证施治及护理质量；听取医生、护士对诊疗、护理的意见；利用典型、疑难病例进行教学查房。(2)主治医师查房。对管辖的病人分组进行系统查房，对新入院、危重、诊断未明、分型不清、疗效不好的病例进行重点查房。检查病房、检查病历、各项医疗记录，检查医嘱执行、判断疗效，决定出、转院问题、疑难危急病例及特殊病例应及时向科主任汇报，听取医生和护士的反映，倾听病人的陈述。(3)住院医师查房。要求重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后病员，同时巡

5、视一般病人，了解病人的病情变化，分析各种检查报告单，提出进一步检查及治疗意见。检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查医嘱结合病例有重点地向实习医师讲课。主动征求病人对医疗、护理、生活起居方面的情况，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向上级医师报告。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病

6、例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。会诊制度(一)医疗会诊包括。急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在_分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。(三)科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及

7、要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。(四)科间会诊。患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在_小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。(五)全院会诊。病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务

8、)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行_次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。(六)院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部_号令)有关规定执行。危重患者抢救制度(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救

9、技术规范，并建立定期培训考核制度。(二)对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。(四)在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结

10、束后_小时内据实补记，并加以说明。(五)抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级(一)住院医师：1、低年资住院医师。从事住院医师岗位工作_年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作_年以内者。2、高年资住院医师。从事住院医师岗位工作_年

11、以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作_年以上者。(二)主治医师：1、低年资主治医师。从事主治医师岗位工作_年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作_年以内者。2、高年资主治医师。从事主治医师岗位工作_年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作_年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师。从事副主任医师岗位工作_年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作_年以内者。2、高年资副主任医师。从事副主任医师岗位工作_年以上者。(四)主任医师。受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步参与一、二级手术。(二)高年资住院医师。在

12、熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师。可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师。可主持三级手术。(五)低年资副主任医师。可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师。可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师。可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可

13、授权后方能开展相应手术。术前讨论制度1、凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。3、讨论一般由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的第二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务科、业务副院长批准，必要时应由医务科组织有关专家参与讨论。5、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后

14、由分管主治医师补充。6、制定手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论，然后由科主任签字。8、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。9、术前讨论意见及结论应及时书写成术前讨论记录单，并及时纳入病案。查对制度医嘱查对制度1、开医嘱、处方应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、转抄医嘱须

15、经另一人查对后方可执行。3、执行医嘱者要签全名，临时医嘱要记录执行时间，对有疑问的医嘱，必须问清楚后方可执行。4、抢救时的口头医嘱，执行时必须复诵一遍，并将药名经医师核对后方可执行，用过的安瓿要保存，经两人核对与医嘱相符方可弃去。手术室查对制度1、接病人时要认真查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔和深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械数。供应室查对制度1、准备器械之时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。药房查对制

16、度1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量(霉烂、变质、虫蛀)，查先煎、后下、包煎、冲服等，查后签字。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。3、检验时，查试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对单位。病理科查对制度1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、

17、床号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。放射科查对制度1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、报告时，查对科别、病房。治疗和针刺查对制度1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间。2、高频治疗前，应检查体表，体内有无金属物。3、低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。4、针刺治疗前，应检查针的数量，出针时，应检查针数和有无断针。功能检查室查对制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目

18、的。2、诊断时，查对签名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。死亡病例讨论制度为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。一、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。二、死亡病例讨论由科室主任(负责人)主持，参加人员由科主任(负责人)决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科协调，请院内其他科室专业医师参加。对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。三、死亡病

19、历讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等。与会人员认真分析讨论，并结合国内外对本病的最新进展，充分发表意见，总结诊治、抢救经验，吸取教训，最后由主持者归纳小结。四、死亡讨论内容包括。诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。五、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。六、死亡讨论制度1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，

20、在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、讨论情况应按时用病历专页记录，记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况(含入院诊断)、诊治经过(重点记录病情演变及抢救过)、讨论意见(主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析)、死亡原因、死亡诊断、讨论总结意见和主持人签名等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅同意后，附到病历中。值班与交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值

21、班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行_小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及

22、时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能一岗双责，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师

23、应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。分级护理制度分级护理是根据对患者病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记，以保证病人得到及时有效的观察和护理。(一)特级护理：病情依据：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗(crrt)，并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医

24、嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。(二)一级护理病情依据：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，

25、实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。(三)二级护理病情依据：1、病情稳定，仍需卧床的患者。2、生活部分自理的患者。护理要点。1、每_小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。(四)三级护理分级原则：1、生活完全自理且病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点。1、每_小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。15医疗新技术管理制度一、我院对新技术项目临

26、床应用实行三类管理。(一)第一类医疗技术项目。安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。(二)第二类医疗技术项目。安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报上级卫生行政部门批准后才能开展的医疗技术项目。(三)第三类医疗技术项目。安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部第三类医疗技术目录。二、新技术、新项目临床应用质量控制流程：(一)批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医政处负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。(二)在新技术、新项目临床应用过程中，主管

27、医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见，在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。(三)新技术、新项目在临床应用过程中出现负责人员调动或者发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即报告。三、新技术、新项目监督管理流程：(一)医政处做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价。(二)医政处定期追踪项目的进展情况，会同经营处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。(三)各临床医技科室每年完成的新技术项目，医院重点科室要求_项，普通科室_项。(四)原则上，每年_月底前各科室上交当年度的经科室讨论、并

28、由科主任签字确认的申报表。(五)各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医政处汇报。(六)各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目。16病历书写规范及病历管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见

29、、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。4、书写时力求详尽、准确，要求入院后_小时内完成，急诊应即刻检查书写。5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。7、病人入院后，必须于_小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(

30、一般病人可_-_日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、各种检查

31、结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。临床用血审核制度一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的

32、输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术。三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字(注明医师代码)，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。五、临床输血一次用血、备血量(红细胞悬液+血浆)超过1600毫升(红细胞悬液1u按200ml计算)时要履行报批手续，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同

33、意书上签字。七、配血合格后，由医护人员携带血液运输箱(有科室标志)到输血科取血。取血与发血的双方必须查对无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，严格按照相关规定做核对检查。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)

34、贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。医患沟通制度随着医学模式的不断转化和我国卫生法制建设的不断完善，人民生活水平、文化素质不断提高，维权意识的不断增强，患者在就诊时想要得到的医疗信息越来越多。因此，加强医患之间的沟通，技能提高患者疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷，同时，又能增强医务人员的责任意识、安全意识和法律意识，提高医疗服务质量，化解医患矛盾，防止医疗纠纷的发生，确保和谐的医患关系。特制定本制度。一、执行对象凡是本预案为患者提供各种服务的职工，在服务过程中应当遵守本制度。二、各岗位人员的医患沟通时机，内容及要求全院所有工作人员接待病人是应

35、主动、热情、礼貌，并使用尊称、服务敬语和规范用语，禁止服务忌语。回答患者及家属提出的问题要耐心、诚恳。语气平缓。不同岗位尚需与患者及家属就一下内容进行满意有效的沟通。三、医患沟通应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：1、一个要求。医务人员要有诚信，对患者或家属要尊重，具有同情心和耐心。2、两个技巧。多听患者或家属的询问，多向患者介绍病情、治疗效果、用药和检查目的，关心患者在就医过程中的生活情况或不便之处。尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。3、三个掌握。掌握患者的病情发展变化、医疗费用

36、情况和患者的社会心理。4、四个留意。留意沟通对象的情绪、受教育程度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的认识和对沟通的期望值。5、五个避免。避免强求患者即时接受，避免使用刺激语言和词语，避免使用患者不懂的医学专业词汇，避免强求改变患者观点和避免压抑患者情绪。6、六种方式。预防为主的针对性沟通，互换对象沟通，集体沟通，书面沟通，协调统一沟通和实物对照形象比喻沟通。21手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作

37、可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前。三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前。三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手

38、术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前。三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。22六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查。由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室

39、实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。23危急值报告制度1、医技检验科工作人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并做好“危急值”报告登记。2、医技、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查(验)结

40、果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查(验)人员姓名等。3、对于首次出现危机值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检查(验)结果及检查(验)人员姓名等。4、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，主班或值班护士应及时向主管或值班医生报告，并将“危急值”信息、接收危急值时间、接收护士姓名、接收医生姓名、医生接收时间详细、规范登记在危急值报告登记本。5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应关注检查或标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在_分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。6、主管医

41、生或值班医生接报告后，应立即结合临床情况采取相应措施并及时在危急值报告登记本上签字，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任。事后应于_小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。24抗菌药物分级管理制度一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。(一)非限制使用级抗菌药物。(二)限制使用级抗菌药物。(三)特殊使用级抗菌药物。二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、医院应当

42、对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于_天用量。如果需要继续使用，必须经过会诊同意，授予治疗时间段范围内的使用权(包括使用药品名称、使用数量等)。六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例(不超过_%)。七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1、如抗菌药物使用人员权限2、处方审核系统3、i类清洁切口(特别是4类代

43、表手术)抗菌药物使用的规范管理，对i类切口使用抗菌药物(预防)作严格限制，卫生部规定预防用药不超过_%。4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。2022年医院十八项核心制度范本（二）为了加强医院的卫生管理，给广大患者和职工营造一个良好的就医、工作、生活环境，制定如下管理制度。一、在院长领导下，成立卫生保洁服务质量考核领导小组，全面负责医院卫生工作的实施、督促、检查、保证医院室内外环境整洁、规范。二、卫生清理实行科室、部门、分管区域责任制，科室部门负责人为责任人。各科室部门办公室卫生由各科室部门负责日常保洁，各病区卫生由各病区负责人负责。门诊楼由门诊部负责。医院院内、病区外公共区域由总务科负

44、责。对雇佣保洁员需报主管领导同意，备案后使用，各负责人需加强对雇佣保洁员的安全教育。三、卫生管理的范围为各科室、部门、办公室、公共走道、公共区域、厕所、食堂的地面门窗及其设施的卫生。四、卫生清理的标准是。门窗(玻璃、窗台、窗棂)上无浮尘；地面无污物、污水、浮土；四周墙壁及其附属物、装饰品无蜘蛛网、浮尘；照明灯、电风扇、空调上无浮尘；书橱、镜子上无浮尘、污迹，书橱、档案橱内各类书籍资料排列整齐，无灰尘，橱顶无乱堆乱放现象；办公桌上无浮尘，物品摆放整齐，水具无茶锈、水垢；桌椅摆放端正，各类座1套干净整洁；微机、打印机等设备保养良好，无灰尘、浮土；厕所墙面、地面、便池清洁干净，无杂物、无异味；花坛、

45、绿地内无杂草、杂物。五、医院辖区内禁止下列行为：1、不随地吐痰，乱丢果皮、纸屑、烟蒂，不乱倒垃圾。2、禁烟区内严禁吸烟，搞好个人卫生，穿戴整洁，仪表端正。3、不准在工作室内乱堆、乱放、乱挂个人生活物品或食品。六、积极做好灭“四害”工作，春秋两季开展灭蟑活动降到最低密度。七、卫生保洁员要清扫承担病区环境卫生，并把清扫的垃圾及时清运到垃圾点，做到日扫日清，无积存。八、全院职工应尊重卫生保洁员的劳动成果。九、医疗废物管理按卫生部医疗机构医疗废物管理办法及医院的有关规定执行。十、各科室成立控烟小组，专人负责，各科室卫生应每周集中清理一次，由各科护士长负责。十一、医院保洁服务质量考核小组对卫生随时检查，

46、按评比结果给予奖罚通报并列入年终评优工作的考核内容。2022年医院十八项核心制度范本（三）总则一、为贯彻执行国家有关职业病防治的法律、法规、政策和标准。二、加强对职业病防治工作的管理，提高职业病防治的水平，切实保障劳动者在劳动过程中的健康与安全，根据中华人民共和国职业病防治法第五条的规定和作业场所职业健康监督管理暂行规定第九条的规定，特制定法定代表人目标管理制度。三、本制度是从组织上、制度上落实“管生产必须管健康”的原则，使各职能部门、科室和职工明确职业病防治的责任，做到层层有责，各司其职，各负其责，做好职业病防治，促进生产可持续发展。四、本制度规定从院长到各科室在职业病防治的职责范围，凡本医

47、院发生职业病危害事故，以本制度追究责任。五、为保证本制度的有效执行，今后凡有行政体质变动，均以本制度规定的职责范围，对照落实相应的职能部门和责任人。一、各部门和人员的职责一、法定代表人的职责1、认真贯彻国家有关职业病防治的法律、法规、政策和标准，落实各级职业病防治责任制，确保劳动者在劳动过程中的健康与安全。2、设置与医院规模相适应的职业健康管理机构，建立三级职业卫生管理网络，配备专职或兼职职业健康专业人员，负责本医院的职业病防治工作。3、每年向职工代表大会报告职业病防治工作规划和落实情况，主动听取职工对本院职业健康工作的意见，并责成有关部门及时解决提出的合理建议和正当要求。4、每年至少召开一次

48、职业健康工作领导小组会议，听取工作汇报，亲自研究和制订年度职业病防治计划与方案，落实职业病防治所需经费，督促落实各项防范措施。5、根据“三同时”原则，医院在新、改、扩建或技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，应由安全生产监督管理部门审核同意，方可进行建设，切实做到职业病防护设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。6、亲自参加医院内发生职业病危害事故的调查和分析，对有关责任人予以严肃处理。7、对本医院的职业病防治工作负全面领导责任。二、医院分管职业健康的领导、职业健康工作领导小组职责根据国家有关职业病防治的法律、法规、政策和标准的规定，在医院中具体组织实施各项职业病防治工作，

49、具体职责：1、组织制订(修改)职业健康管理制度和职业健康操作规程，并督促执行。2、根据医院机构设置，明确各部门、人员职责。3、制订医院年度职业病防治计划与方案，并组织具体实施，保证经费的落实和使用。4、直接领导本医院职业病防治工作，建立医院职业健康管理档案。5、组织对全医院干部、职工进行职业危害法规、职业危害知识培训与宣传教育。对在职业病防治工作中有贡献的进行表扬、奖励，对违章者、不履行职责者进行批评教育和处罚。6、经常检查全医院和有关部门职业病防治工作开展情况，对查出的问题及时研究，制订整改措施，落实部门按期解决。7、经常听取各部门、各科室、安全技术人员、职工关于职业健康有关情况的汇报，及时

50、采取措施。8、对医院内发生职业病危害事故采取应急措施，及时报告，并协助有关部门调查和处理，对有关责任人予以严肃处理。三、医院技术部门的职责1、对各科设施进行维护保养，检修，确保安全运行。2、对本医院的职业病防治工作负技术责任。四、专(兼)职职业卫生管理人员职责1、协助领导小组推动医院开展职业健康工作，贯彻执行国家法规和标准。汇总和审查各项技术措施、计划，并且督促有关部门切实按期执行。2、组织对职工进行职业健康培训教育。3、组织职工进行职业健康检查，并建立健康检查档案。4、组织开展职业病危害因素的日常监测，登记、上报、建档。5、组织和协助有关科室制订制度、职业卫生操作规程，对这些制度的执行情况进

51、行监督检查。6、定期组织现场检查，对检查中发现的不安全情况，有权责令改正，或立即报告院领导小组研究处理。7、负责职业病危害事故报告，参加事故调查处理。8、负责建立医院职业健康管理档案和档案，负责登录、存档、申报等工作。五、放射科主任职责在院长领导的指导下工作，具体职责：1、把医院职业健康管理制度的措施贯彻到每个具体环节。2、组织对本科室职工的职业健康培训、教育，防护用品使用。3、督促职工严格按操作规程操作，确保个人防护用品的正确使用。严加阻止违章、违规工作。4、定期组织本科范围的检查，对设备、防护设施中存在的问题，及时报领导小组，采取措施。5、发生职业病危害事故时，迅速上报，并及时组织抢救。二

52、、职业性危害防治管理办法中华人民共和国职业病防治法已于_年_月_日起正式施行。为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益。特制定我院院内职业病防治管理办法。设立专门管理机构我院职业性危害由院职业危害防护委员会负责。认真学习，宣传贯彻职业病防治法，积极组织有放射性物质、粉尘和其他有毒、有害物质等因素的科室和该科室工作人员的职业卫生法律法规和职业病防护知识的培训。制定相关的防护法规，并监督执行。注重日常监督工作，严格依法执行。监督工作要抓源头和重点，做好职业危害严重科室的监督管理工作。各科室按照职业病防治法的规定做好职业卫生工作，重点抓好以下几个方面：(一)、建立、健全

53、职业卫生管理制度、操作规程，制定职业病危害事故应急救援预案。(二)、各有关科室应配备专或兼职的职业卫生管理人员，负责本科室的职业病防护工作。(三)、落实工作场所后，由有关科室提出配备防护设备计划，交医工部，由医工部负责(基建办、后勤部及院感科协助)配备有关职业病防护设备、应急救援设施和个人使用的职业病防护用品，并保证其正常使用、维护。(四)、对有职业性危害的科室病理科、放射科、检验科、口腔科等实行环境监测，每年一次，记录备案。由医工部与院感科具体负责，院职业病防护委员会督查。如有不合格应及时报告院职业病防护委员会并提出整改意见。监测合格方可使用。(五)、定期对有职业性危害的工作人员实行健康体检

54、。如经复检仍不合格者，应暂时脱离原工作岗位，待体检合格后方可上岗。由预防保健科具体负责，各科室职业卫生管理员协助管理。体检报告由院感科审查留档。(六)、如遇职业性危害突发事件，由该科主任或护士长立即报告预防保健科和医工部，应在_分钟内派人到现场调查处理(遇节、假日及夜间报院值班)，保卫处协助指挥有关人员撤离，并立即报永定区监督所。具体处理按上级要求解决。事故处理后要有书面报告呈院职业病防护委员会。(七)、各科室防护用品应规范使用，如有损毁立即修复，确保我院医务人员的安全。(八)、凡各科室开展新技术时，有涉及到放射、粉尘、有毒、有害物质的，需向院职业病防护委员会申报，否则引起不良后果，由该科室负

55、责。(九)、劳动者在职业病防治方面应尽的义务1、履行劳动合同的义务。2、遵守职业病防治法律法规的义务。3、遵守用人科室职业的义务。4、接受职业卫生培训的义务。5、按规定使用职业卫生防护设施及个人防护用品的义务。6、遵守操作规程的义务。三、医院医务人员职业防护制度为了预防、控制和消除职业危害，防治职业病，保护医务人员的健康及其相关权益，根据医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和国职业病防治法，特制定本制度。(一)、依法对工作人员进行职业卫生教育与培训，使工作人员应该树立预防职业危害、自我保护的意识。(二)、医务人员预防医院感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、

56、体液及被血液体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质。医务人员接触这些物质时必须采取以下防护措施：1、传白大衣，戴手套，操作完毕后洗手，必要时进行手消毒，穿隔离衣和鞋套。2、操作过程中，手套发生破损应洗手更换手套。3、如果进行可能发生体液飞溅的操作时，医务人员除了戴手套口罩外还应戴防护眼镜。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5、病人的标本应放置于坚固的防漏容器内，防止在收集运送过程中漏出。(三)、依法组织对相关工作人员进行上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，发现有与从事的职业有关

57、的健康损害的劳动者，按照国家有关规定及时调离原岗位，并妥善安置。依法组织本单位职业病患者的诊疗。(四)、向工作人员提供职业卫生防护设施和个人防护用品。(五)、定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对存在职业危害因素的场所场所进行职业病危害检测与评价。(六)、建立应急救援预案，成立应急救援分队，落实职责，以利急需，严格执行职业病报告制度。四、医院接触有毒有害物质工作人员管理规定为了加强职业危害防护管理工作，消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者的健康，根据中华人民共和国职业病防治法和职业健康监护管理办法，特制定本规定。(一)、科室指定兼职的职业卫生管理人员并交疾控处备案。(二)、科室定期对从事有毒

58、有害物质的工作人员进行职业病分级培训。(三)、对以下从事有毒有害物质的工作人员，科室需提前_个月向疾控处提出申请，经疾控处审核后可进科室工作学习：1、新分配人员；2、新来进修人员；3、实习生、研究生；4、其他需要接触有毒有害物质人员。(四)、科室配合相关科室安排工作人员体检1、科室配合院感科安排接触有毒有害物质的工作人员进行岗前体检；2、定期组织工作人员进行岗中体检；3、离开有毒有害物质岗位时应进行离岗体检；4、按照国家相关规定，安排应急体检。(五)、职业健康档案由院感科保管，并按照国家规定提供给个人进行复印。(六)、培训1、疾控处安排协调培训的内容和形式。培训内容应简而精，针对性强，应包括职

59、业病有关的法律、法规，职业危害人员应享有的权利，针对职业特点的防治常识和医院职业病防护的有关规定。2、相关科室主任负责按照疾控处的要求对本科室人员进行培训，每次培训要有记录：有签到，有影象资料，有讲课原稿。五、职业病危害告知制度为了有效预防、控制和消除职业危害，防治职业病，切实保护医院员工健康及其相关权益，根据中华人民共和国职业病防治法和作业场所职业健康监督管理暂行规定的相关规定，制定职业病危害告知制度。1、医院应当为员工创造符合国家职业健康标准和要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业健康保护。2、医院与放射科的员工签订合同(含聘用合同，下同)时，应将工作过程中可能产生的职业病危害

60、及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知员工，并在劳动合同中写明。3、医院员工在已订立劳动合同期间，因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，医院应向员工如实告知现所从事的工作岗位、工作内容及职业病危害因素，并签定职业病危害因素告知补充合同。4、医院在科室醒目位置设置公告栏，职业卫生管理机构负责公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。各有关部门提供需要公布的内容。职业卫生管理机构对产生严重职业病危害的作业岗位的醒目位置，设置警示标识和中文警示说明。5、如实告知员工职业健康检查结果，发现疑似职业病