肿瘤病人的营养诊断及治疗介绍学习ppt

1、肿瘤(Liu)病人的营养治疗第一页，共五十三页。内(Nei) 容肿瘤营养不良现状1肿瘤病人营养不良的原因和影响2肿瘤营养治疗的争议与统一3如何对肿瘤病人实施营养治疗4第二页，共五十三页。肿瘤患者营养(Yang)不良发生率高恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40%80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分(Fen)期等有关。31%87%的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。1. 黎介寿肿瘤营养学的兴起及临床应用J肠外与肠内营养，2004，11(1)：1-212. F. Bozzetti, et al. Clinical Nutrition. 2009. 1103. Argils JMEur J

2、Oncol Nurs，2005，9(Suppl 2)：S39-S50食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80约有3375的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80约有3085 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80 ；大肠癌患者中约为60第三页，共五十三页。营养不良(Liang)对肿瘤患者的影响患者的行(Xing)为能力存活率限制对治疗的耐受能力伤口愈合不良切口感染率增加术后肠功能恢复延迟住院时间延长并发症发生率和死亡率增加对治疗的耐受力下降对化疗的反应性下降入院和长时间住院的风险也更高营养不良影响与癌症患者营养不良有关在临床上 10 Andre

3、y HJN, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients withweight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies J Eur J Cancer, 1998, 34(4) 5032509. 11 McMahon K, Decker G, Ottery FD. Integrating, p roactive nutritional assessment in clinical p ractices to p rev

4、ent comp lications and cost J . Semin Oncol, 1998, 25: 20227. 12 Ravasco P,Monteiro2Grillo I,Vidal PM, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients quality of life J . Support Care Cancer, 2004, 12: 2462252.第四页，共五十三页。Prognostic impact of malnutrition. Malnutrition affects mo

5、rbidity by impaired wound healing and immune system with increased rate of infectious and non-infectious complication rate and a general impairment of convalescence. The increased morbidity results in increased mortality, duration and intensity of treatment, and length of hospital stay. It is obviou

6、s that these consequences of malnutrition result in increased treatment costs.营养(Yang)不良患者预后较差13个(Ge)国家，近2.5万人，1990年2006年Kristina Norman, et al. Clinical Nutrition. 2008, 27(1) : 5-15第五页，共五十三页。肿瘤(Liu)营养不良的发生机制肿(Zhong) 瘤细胞因子肿瘤产物恶心 疼痛抑郁味觉改变厌 食营养不良恶病质代谢改变摄入减少吴国豪 实用临床营养学 2006 第六页，共五十三页。内脏蛋(Dan)白的耗竭内源性氮的

7、丢失首先发(Fa)生在骨骼肌部分总体蛋白质更新率增加肌肉蛋白质合成和分解率增加，以分解率增加更明显肿瘤病人蛋白质的代谢特点首先其次最后第七页，共五十三页。肿瘤病人脂肪的(De)代谢特点肿瘤缺乏脂肪代谢的关键酶脂肪代谢的关键酶对脂肪的利用很少能量主要来源于葡萄糖宿主脂肪大量消耗是恶病质的主要特征之一内源性脂肪水解增强、脂肪酸氧化增加脂肪是宿主代谢过程中主要供能物质-6 和花生四烯酸也是肿生长所必须的，所以建议减少-6 的比例，增(Zeng)加 -3 的比例第八页，共五十三页。肿瘤病人碳水(Shui)化合物的代谢特点肿瘤组织葡萄糖利用率增高糖酵解增强，产生大量乳酸主要依靠葡萄糖获得能量宿主糖耐量降

8、低，组织利用葡萄糖障碍糖异生作用，机体能耗Cori循环，产生大量乳酸第九页，共五十三页。肿瘤病人需要营(Ying)养治疗吗？对肿瘤宿主提供能量增强体(Ti)质改善宿主的免疫功能营养治疗对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展营养治疗会不会使肿瘤受益？第十页，共五十三页。是否给予营养治疗，对肿(Zhong)瘤细胞没有太大的影响外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取(Qu)所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿瘤患者进行营养治疗第十一页，共五十三页。应尽早对恶性肿瘤患者实施营养(Yang)治疗 目前临床上许多肿瘤患

9、者的营养治疗通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意(Yi)，相反得出营养治疗无效的结论。因此营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大的效果。第十二页，共五十三页。如何对(Dui)肿瘤病人实施营养治疗第十三页，共五十三页。肿瘤病(Bing)人需要的营养物质水碳水化合物氨基酸 ( Vamin, Novamin & Dipeptiven )脂肪 ( Intralipid & Lipovenos & Steuctolipid & Omegaven)维生素 ( Soluvit & Vitalipid )电解(Jie)质 ( Glycophose )微量

10、元素 ( Addamel )第十四页，共五十三页。08年非(Fei)手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读1.1肿瘤患者的每日能耗和正常人相差无几 2025kcal/ ( kgd)来估算卧床患者 2530kcal/ ( kgd)来估算能下床活动的患者 脂肪约占机体供给总能量的40601.2营养不良会影响肿瘤患者的预后 对任何肿瘤类型来说,治疗前有体重下降的患者生存时间相对要短。 14 1.3肿瘤患者与特殊配方的营养支持 对于肿瘤患者来说, 低糖高脂的配方是比较合(He)适的 13 潘宏铭, 陈薇，临床肿瘤学杂志，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内

11、科 14 Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss p rior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group J . Am JMed, 1980, 69: 491 -497.第十五页，共五十三页。08年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解(Jie)读肿瘤患者的静脉营养治疗目的主要有4个: (1)预防和治疗营养不良或恶液质; (2)提高抗肿瘤治疗的顺应性; (3)控制抗肿瘤治疗的副反应; (4)改善生活质

12、量Lundholm 等 15 总结了几点长期使用肠(Chang)外营养的优点: 改善能量平衡 增加体脂 提高运动耐受性 延长生存 13 潘宏铭, 陈薇，临床肿瘤学杂志，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州 15 Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, et al. Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patientswith malignant disease: Effects on survi

13、val, metabolism, and function J . Cancer, 2004, 100: 1967 -1977.第十六页，共五十三页。营养(Yang)治疗指征围手术期：肿瘤患者术前3个月内体重下降10 %以上，或血清白蛋白3个月) 改善患者的营养状况和免疫功能减少各种并发症的发生改善生活(Huo)质量，延长生存期终末期恶性肿瘤患者(非治愈性的，预计生存期不足3个月)以临床指征和社会伦理学为基础,认真评估营养治疗的风险效益比,尊重患者的权力,更加公平合理地使用有限的医疗资源。 第十八页，共五十三页。不同肿瘤患者营养支持的原(Yuan)则肿瘤患者术后早期：机体处于“应激状态”，其营

14、养治疗应按应激患者的原则施行；“去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养治疗应按“饥饿状态”的原则施行。“荷瘤状态”：营养治疗原则以维持患者正氮平衡为目(Mu)标第十九页，共五十三页。营养治疗的(De)途径的(De)选择黎介寿.临床营养支持的(De)发展趋势.肠外与肠内营养，2010，17（1）：1-4.否有第二十页，共五十三页。Lipids& glucoseAminoacidsAminoacids获得1953年诺贝尔生理及(Ji)医学奖全合一（G+FE+AA）-肠外营养的唯一正确方(Fang)式Sir Hans Krebs第二十一页，共五十三页。 氨基酸脂肪乳 葡萄糖

15、电解质 维生素微量元素NNDs包括(Kuo)“各种营养物质” -建立在双能源系统基础上科学地混合配制同一容器 玻璃瓶或塑料袋 所有成份同时输注病人什么才是(Shi)“ 全合一”？第二十二页，共五十三页。肿瘤外(Wai)科的营养支持第二十三页，共五十三页。营养治疗对围术期中重度营养不良胃肠道恶性肿(Zhong)瘤患者的影响前瞻性、随(Sui)机、对照临床研究 研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患者营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予all in one 的营养治疗对照组普通饮食第二十四页，共五十三页。营养治疗显著提高围术(Shu)期患者生存率生存率2组相比P=0.003%(n=

16、233)(n=235)%第二十五页，共五十三页。营养(Yang)治疗显著降低患者并发症的发生率并发症的发生率2组相比P=0.012%(n=233)(n=235)%第二十六页，共五十三页。终末期肿瘤患者的营(Ying)养治疗第二十七页，共五十三页。营(Ying)养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响前瞻性、随机、对(Dui)照临床研究 研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养）对照组无营养治疗Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977第二十八页，

17、共五十三页。营养治疗可延长终末期肿瘤患者(Zhe)生存时间研究组（营养治疗组）和(He)对照组患者的生存率数据P0.001Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977第二十九页，共五十三页。营养治疗显著改善终末期(Qi)肿瘤患者的代谢和功能营养治疗显著改善终末期肿瘤患者能量平衡P0.001P0.001P0.001营养治疗增加终末期肿瘤患者最大运动量P0.04第三十页，共五十三页。营养治疗改善患者(Zhe)的生活质量第三十一页，共五十三页。常规营养素的(De)有益补充-3脂肪酸第三十二页，共五十三页。免疫营(Ying)养物质：-3脂肪酸抑

18、制(Zhi)肿瘤细胞的有丝分裂而降低肿瘤的增殖活性。通过抑制花生四烯酸及花生四烯酸代谢产物前列腺素E2的合成，促进肿瘤细胞凋亡。抑制-6系多不饱和脂肪酸的炎症增强作用而得以控制过剩的炎症反应。第三十三页，共五十三页。PUFA-6 PUFAAA (C20:4)-9 FAOA (C18:1)COOHCOOHMUFA炎(Yan)症Heller AR, News Physiol Sci 2003-3 PUFAEPA (C20:5)COOH药理营(Ying)养素：-3 PUFA第三十四页，共五十三页。经肠外营养过量摄入 -6 脂肪酸可能(Neng)导致的后果 细胞膜脂肪酸构成失衡 脂质介质产量改变 (前

19、列腺素, 白三(San)烯) 促进免疫抑制和全身性炎性反应 (创伤, 手术, 脓毒症)Carpentier et al, 1997第三十五页，共五十三页。肠外营养中(Zhong)脂肪酸摄入的推荐原则Omega - 6 脂肪(Fang)酸 Omega - 3 脂肪酸 6/ 3 比值 第三十六页，共五十三页。大豆油脂肪(Fang)乳中的脂肪(Fang)酸构成(长链脂肪乳）亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬脂酸3%alpha-亚麻酸 8%C18:26目前市售脂肪乳剂(Ji)-6：-3仅为7:1第三十七页，共五十三页。1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-4212 Gr

20、imm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-3763 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):494 Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4临床及实(Shi)验室的研究结果表明 -6 与 -3 脂肪酸的最适比率 为：2:1 to 4:1第三十八页，共五十三页。英脱利匹特（）力能（LCT/MCT）卡文（含英脱利匹特）10%20%30%10%20%1440ML1920ML脂肪乳规格 (ml

21、)500250250500250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%脂肪含量（克）50 50 75 50 50 51 68 -6 (%)54%54%54%27%27%54%54%-3(%)8%8%8%4%4%8%8%-6含量(克）27274114142837-3含量（克）446224 5 100ML尤文-3含量（克）5555555加100ML尤文-3含量（克）9911779 10 -6/ -33 3 4 2 2 3 4 尤文和(He)其他脂肪乳联合应用方案以及最终的-6/-3 脂肪酸比值-计算方法第三十九页，共五十三页。提供-3脂肪酸，主要是EPA和DHA参与细胞膜

22、组成调节二十烷类物质代谢,如前列腺素、白三烯、血栓(Shuan)烷等鱼油脂肪乳(Ru)-治疗型脂肪乳剂第四十页，共五十三页。第四十一页，共五十三页。第四十二页，共五十三页。腹部外科肿(Zhong)瘤病例一患者，女，51岁，体重62kg,BMI=24.01,NRS2002评分=2主诉：上腹(Fu)部饱胀不适1年，呕吐1月既往手术史：10年前曾行子宫全切术第四十三页，共五十三页。X线(Xian)第四十四页，共五十三页。CT扫(Sao)描第四十五页，共五十三页。胃(Wei)镜病理：胃角部(Bu)中分化腺癌第四十六页，共五十三页。行远端胃(Wei)癌根治术（D2），毕I氏吻合第四十七页，共五十三页。手术后病理：胃角部溃疡型中分化腺癌，大小32.8cm，侵透浆膜，淋巴结5/34转移。术后第9天切(Qie)口拆线，已恢复半流质饮食，排气排便正常，无发热、腹痛、腹胀，治愈出院第四十八页，共五十三页。手术后行(