TIA病程记录模板

1、主诉：反响缓慢、流涎半天。现病史：患者于昨天晚上8点无明显诱因平静时突然出现反响缓慢、流涎,可自行行走，无 偏瘫，无头晕、头痛，无昏迷、肢体抽搐，无恶心、呕吐、大小便失禁，自行口服“安宫牛 黄丸” 一粒，今早上病症有所好转，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“TIA”收入我 科。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重 无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：既往有高血压病史10余年，规律服药，血压控制不详。5年前患脑梗死，4年前在 我院行“腹腔包块切除术”。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病、否认冠心病，否认 外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预

2、防接种史不详。个人史：生于广东佛山，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。婚育史：配偶已故，子女健在。家族史：兄弟姐妹健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、 否认家族精神性病史、否认家族性肿瘤病史。体 格 检 查体温：36.6 脉搏：64次/分 呼吸：18次/分 血压：158/79mmHgo发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，言语欠清晰，精神状态 良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布 正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、 无眼睑水肿，结膜未见

3、异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约2.5mm, 对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动, 两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绢，口腔粘膜未见异常。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌 偏左，舌苔未见异常，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气 管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压 痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋 间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿 性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，

4、心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率64 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张, 腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触 及,Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门外生 殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关 节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异 常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。专 科 检 查神志清醒，言语欠清晰，查体配合。双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，

5、直径2.5mm,对 光反响灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，唇无发笫，颈软，双肺呼吸音清，未 闻啰音，心率64次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，未及包块，左侧肢体肌力5级，右侧肢 体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅 助 检 查无初步诊断:.TIA?.脑梗死后遗症.高血压病（3级；很高危）首次病程记录（一）病例特点:1、老年男患者。急性起病，病程短。有10余年高血压病史，5年前患脑梗死。2、患者昨天晚上8Pm无诱因平静时突然出现反响缓慢、流涎,可自行行走，无偏 瘫，无伴头晕、头痛，无昏迷、肢体抽搐，无呕吐、大小便失禁，自行口服“安宫牛黄丸” 一粒，今早上病症明显好转，来我院就诊，拟

6、“TIA”收入院治疗。3、入院查体：T36.6, R 18次/分，P64次/分，BP 158/79mmHgo神志清醒， 言语欠清晰，查体配合。双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反响灵敏。 左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，唇无发组，颈软，双肺呼吸音清，未闻啰音，心率 64次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，未及包块，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级， 肌张力正常，双侧巴氏征阴性。4、辅助检查：无。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：LTIA? ； 2.脑梗死后遗症；3.高血压病（3级；很高危）。 诊断依据：（1）、病史：老年男患者，有10余年高血压病史，反响缓慢、流涎半天。（2）、

7、体征：神志清醒，言语欠清晰，查体配合。双眼球活动自如，双瞳孔等 大等圆，直径2.5mm,对光反响灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，唇无发纲, 颈软，双肺呼吸音清，未闻啰音，心率64次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，未及包块，左 侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，（3）、辅助检查：无。2、鉴别诊断：TIA：支持点：患者老年男性，有高血压病史，急起反响缓慢、流涎；24小时 内病症缓解。不支持点：无；结论：可能性大。（2）急性脑梗死：支持点：患者老年男性，既往有高血压病史，急起反响缓慢、流 涎；不支持点：病症持续时间少于24小时；结论：未排除，待MRI结果。（三）诊

8、疗计划：1、检查计划：入院后完善三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、心脏彩超、胸片、 腹部B超、颈部血管彩超、头颅MRA等检查对病人作一般情况评估及寻找心脑血管意外高 危因素。2、治疗计划：治疗上予波立维抗血小板聚集、普伐他汀调脂、醒脑静改善循环、 营养脑神经等对症支持治疗。3、病情评估和知情告知：目前患者起病急，病程尚短，考虑TIA可能性大，未 能排除急性脑梗死，告知患者家属，患者住院期间仍有可能出现病情进一步加重，脑梗死面 积继续增大、梗死后出血、脑水肿、脑疝形成，甚至长期卧床、肺部感染、下肢深静脉血栓 形成、心跳呼吸骤停等严重情况危及生命，导致住院时间长、治疗效果差、费用高昂等情况, 另患者

9、年龄较大，动脉粥样硬化危险因素高，不排除住院期间出现新的突发心脑血管意外（包 括急性心肌梗死、脑梗死、脑出血等）可能，会导致病情加重、医疗费用增加甚至危及生命 可能。患者家属表示理解，签字为证。主任医师首次查房记录今日查房，患者诉昨日再次出现左侧嘴角流涎，可自行缓解，感左侧肢体稍乏力， 可自行行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无昏迷、肢体抽搐，精神可，胃纳一般，睡眠 可，大小便无异常。查体：呼吸21次/分，脉搏75次/分，体温36.5,血压150/76mmhg。 神志清，反响稍慢，言语欠清晰，查体配合。双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm, 对光反响灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸

10、舌偏左，唇无发维。全身浅表淋巴结未扪及 肿大，全身未见皮疹、出血点。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻啰音, 心率75次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，未及包块。肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲 张、杵状指（趾），左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在， 病理反射未引出。辅助检查：2016-08-17血脂：载脂蛋白B1.07g/Lt ,载脂蛋白AlL77g/L f，低密度脂蛋白胆固醇3.52mmol/L t ,高密度脂蛋白胆固醇1.50mmol/L f BCA、HBA1C、 凝血功能四项、心梗5项、生化、肝肾功能、尿常规均未见明显异常。患者男，70岁，因” 反

11、响缓慢、流涎半天”入院，病症再24小时内可明显缓解，目前考虑为“短暂性脑缺血发 作”。但既往患者有脑梗后遗症、高血压病等基础疾病，且患者年龄较大，不能排除急性脑 梗死的可能，治疗上予波立维抗血小板聚集、普伐他汀调脂、拜新同控制血压、醒脑静、丹 参酮改善循环、营养脑神经等对症支持治疗，同时完善MRI及相关检查以进一步明确病灶, 考虑患者年龄较大，基础疾病较多，动脉粥样硬化危险因素高，有脑梗死的可能，不排除住 院期间出现梗死后出血、脑水肿、脑疝形成，甚至长期卧床、肺部感染、下肢深静脉血栓形 成、心跳呼吸骤停等新的突发心脑血管意外（包括急性心肌梗死、脑梗死、脑出血等）可能, 必要时请神经内科及心内科

12、会诊。继续观察患者病情及生命体征变化。副主任医师查房记录今日查房，患者诉无嘴角流涎，左侧肢体稍感乏力，可自行行走，无头晕、头痛， 无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、气促，无饮水呛咳、吞咽困难，无抽搐，精神可，胃纳一般, 睡眠可，大小便无异常。查体：呼吸18次/分，脉搏75次/分，体温36.5,血压148/86mmhgo 神志清，反响可，言语清晰，查体配合。双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm, 对光反响灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，唇无发纲。全身浅表淋巴结未扪及 肿大，全身未见皮疹、出血点。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻啰音, 心率75次/分，律齐，未闻杂音，

13、腹平软，未及包块。肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲 张、杵状指（趾），左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在， 病理反射未引出。辅助检查：大便常规未见明显异常。2016-08-17 MRI 1.双侧额顶叶皮层下、 半卵圆中心、双侧基底节、侧脑室旁白质、脑干及双侧小脑半球多发梗塞，其中左侧额叶一 病灶内含铁血黄素沉积，脑白质变性，脑萎缩；左侧乳突炎；2.脑MRA：脑动脉硬化。 2016-08-17 CR/DR主动脉型心及主动脉硬化；双肺未见明确异常。：今日患者无明显不适， 病情较前稍好转，继续予以抗血小板聚集、调脂、控制血压、改善循环、营养脑神经等对症 支持治疗。遵嘱，继观

14、。今日查房，患者诉牙龈肿痛较前稍好转，其余无特殊不适，精神食欲可，睡眠可, 大小便无异常。查体：呼吸18次/分，脉搏60次/分，体温36.3,血压157/76mmhg。神 志清，反响可，言语清晰，查体配合。双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm, 对光反响灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，唇无发绢。全身浅表淋巴结未扪及 肿大，全身未见皮疹、出血点。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻啰音, 心率60次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，未及包块。肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲 张、杵状指（趾），双侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅 助检查：20

15、16-08-19腹部超声 肝胆脾胰未见异常。前列腺钙化灶。双肾膀胱未见异常。 心脏超声左房增大，左室壁增厚，符合高血压性心脏病超声改变；主动脉瓣狭窄（轻度）； 左室收缩功能正常；左室顺应性减退。颈动脉超声双侧颈总动脉多发粥样斑块形成；考虑 右侧椎动脉远端闭塞，左侧椎动脉阻力指数升高；双侧锁骨下动脉超声未见明显异常。治疗 上继续予以抗血小板聚集、调脂、控制血压、改善循环、营养脑神经等对症支持治疗，患者 牙龈疼痛，继续予以西毗氯钱含漱液漱口。今日查房，患者诉间有咳痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、气促, 无饮水呛咳、吞咽困难，无抽搐，精神食欲可，睡眠可，大小便无异常。查体：呼吸18次/

16、 分，脉搏55次/分，体温36.2C,血压144/72mmhg。神志清，反响可，言语清晰，查体配 合。双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反响灵敏。左侧鼻唇沟变浅， 口角右歪，伸舌偏左，唇无发绡。全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身未见皮疹、出血点。颈 软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻啰音，心率55次/分，律齐，未闻杂音, 腹平软，未及包块。肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），双侧肢体肌力 5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者间有咳痰，予以加用“复方甲氧 那明胶囊（阿斯美）、盐酸氨溟索片（金石）”止咳化痰。近几日患者血压稍偏高，予以加用“厄

17、 贝沙坦片（安博维）”控制血压。余治疗同前。男，70岁，目前诊断：1.TIA? ； 2.脑梗死后遗症；3.高血压病（3级；很高危）。入院后完 善三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、心脏彩超、胸片、腹部B超、颈部血管彩超、头颅 MRI等检查对病人作一般情况评估及寻找心脑血管意外高危因素，治疗上予抗血小板聚集、 调脂、改善循环、营养脑神经等对症支持治疗。目前患者起病急，病程尚短，考虑TIA可 能性大，未能排除急性脑梗死，告知患者家属，患者住院期间仍有可能出现病情进一步加重, 脑梗死面积继续增大、梗死后出血、脑水肿、脑疝形成，甚至长期卧床、肺部感染、下肢深 静脉血栓形成、心跳呼吸骤停等严重情况危及生命，导致住院时间长、治疗效果差、费用高 昂等情况，另患者年龄较大，动脉粥样硬化危险因素高，不排除住院期间出现新的突发心脑 血管意外（包括急性心肌梗死、脑梗死、脑出血等）可能，会导致病情加重、医疗费用增加 甚至危及生命可能。