诊断学基础咳嗽、咳痰培训

1、诊断学基础咳嗽、咳痰【病因与机理】 一、咳嗽咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及其它异物排出体外。咳嗽是一种强有力的防御机制。频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义。咳嗽发生的机理咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起。刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸膜等的感受器。刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、耳和内脏。咳嗽的病因 1.呼吸道疾病自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小支气管引起，也与肺部的C神经纤维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有关

2、。2.胸膜疾病各种胸膜的炎症。胸膜的肿瘤。白血病的胸膜浸润。自发性或外伤性气胸。胸腔穿剌等。 3.心血管疾病心血管疾病引起肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽。见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄患者。 4.中枢神经因素大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽。脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经。外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽。二、咳痰咳痰是一种病态现象。正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用。咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽

3、的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种寄生虫卵等。肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰。粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一。【临床表现】一、咳嗽性质 1.干性咳嗽（干咳）有咳嗽而无痰或痰量很少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。 2.湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。二、咳嗽出现的时间与节律 1.突然出现的咳嗽常

4、见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。 3.体位改变引发咳嗽清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。 4.夜间咳嗽加重多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。5.发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 咳嗽通常按时间分为三类:1.急性咳嗽，时间3周普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管

5、炎急性发作、支气管哮喘等。 2.亚急性咳嗽，时间38周,最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽，时间8周慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%。其他病因较少见,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)

6、、心理性咳嗽等。 3.咳嗽声低微见于声带麻痹或极度衰弱的患者。 4.金属音调的咳嗽由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。气管受压可出现吸气性喉鸣音。 5.阵发性连续剧咳伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续1020次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音。百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。四、痰的性质和痰量 1.痰的性质 痰可分为：粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓液

7、，呈黄白色而富有粘性。浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状。血性痰 为痰中带血丝、血块或全血。浆液血性痰 为血性的浆液痰。血性痰-粘液脓性痰中有血块一些特殊性质的痰有助于诊断黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症。铁锈色痰肺炎球菌肺炎。淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。烂桃样痰肺吸虫。棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡。棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。粉红色泡沫样痰急性肺水肿。臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。 2.痰量急

8、性呼吸道炎症时痰量少。支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多每日多达数百毫升。 3.痰的气味一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气管扩张。 痰的分层现象上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。不算上层泡沫，则为二层。见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓疡破溃期。【伴随症状及体征】 1.发热 见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。 2.胸痛 见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。 3.呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等。 4.大量脓痰 见

9、于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。 5.咯血 见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。 6.哮鸣音 见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等。 7.杵状指见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。 咳嗽诊断步骤1详细询问病史，包括咳嗽的特征；2完整的体格检查；3对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实 验室检查。【问诊要点】1.发病年龄，患者年龄。2.咳嗽时间的长短和节律 是急性还是亚急性或慢性；是突发还是渐进；每天昼夜间咳嗽有无差异；长期咳嗽者，与季节的关系。3.咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系。4.工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否

10、出现咳嗽，或咳嗽是否加重。5.咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳。6.咳嗽的音色如何及音调的高低。7咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味 痰中是否带有血，量多少；或是否完全是血，血的颜色和量； 痰量多时，应估计痰量；痰是否有分层现象。8伴随症状 胸痛、发热、呼吸困难、哮喘音、喉鸣音、水肿等。急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管胸主动脉瘤压迫支气管支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图