药品经营企业(零售)申请变更项目审批表_第1页
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文档简介

1、 编号： 食药监第（ ）号药品经营企业（药店名称）申请变更项目审批表 食品药品监督管理局印 年 月 日填表说明一、企业提交书面申请，填写变更项目审批表并附许可证副本及复印件；二、企业法人的非法人分支机构变更许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书；三、变更企业名称应提交工商行政管理部门核准变更的证明材料和许可证正本；四、企业改制并变更企业名称除上述资料外，还应提交的文件有：注册资本验证（验资）证书、设立公司的文件、公司章程、合同书、各股份公司委派董事的委托书、公司董事会推选公司的董事长和企业负责人、改制后变更的法人简历及有关证书复印件；五、变更法人代表、企业负责人、质量负责人应提交其拟

2、担任职务的任命文件或聘书、学历证复印件、职称证书复印件、身份证、健康证明及个人简历（简历内容同第四条）、新设置的组织机构图和质量管理机构图，区局按照药品经营许可证管理办法第五条第三款在申请书上签署意见；六、增加经营范围，除提交相关人员资质证明外，还需提交相关设施、设备及管理文件目录，并由县局出具现场验收报告；七、变更经营地址应提交企业新址示意图、经营场所布局图及房屋产权或使用权证明；八、申请资料必须完整、真实，必要时企业应提供其它资料和出具证明文件原件；九、此表一份（区局存档备查）；十、各项申请变更所提交的材料，应按主次顺序编制目录，统一用A4纸装订成册；十一、企业分立、合并、改变经营方式、跨原管辖地迁移，不适用本表。一、申请变更许可登记事项（企业填写）许可证编号：申 请 单 位变更事项许可事项变更内容原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项经营方式经营范围注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人登记事项企业名称其 他联系人联系电话邮 编变更理由 法人代表（负责人）（签字） 企业盖章年 月 日此表一式两份，药械科、行政许可科各存档一份。二、审批意见 编号：麒食药监第（ ）号申请单位信息申请单位（盖章）：许可证号：地 址：负责人：电 话：申请变更事项（现场、资料）审查意见经办人（签字）：年 月 日 区 局审 批意 见药品医疗器械监管科审批意见：负责人（签字）： 年 月

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