女性肿瘤课件

1、 女性生殖器肿瘤 第二节 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）是一种癌前病变，与宫颈浸润癌密切相关，它本身反映了宫颈癌发展的连续过程。常发生于25-38岁妇女病因现在认为CIN与人乳头状瘤感染感染、性活跃、性生活过早(小于16岁)、性传播疾病、吸烟、经济状况低下、口服避孕药及服用免疫抑制剂有关诊断细胞学，阴道镜检查及组织学活检是诊治宫颈上皮内瘤样病变的主要手段宫颈刮片细胞学检查阴道镜检查：巴氏分类级以上或TBS低度鳞状上皮内病变或以上者 , 应作阴道镜检查宫颈活组织检查 最可靠高危型 HPV-DNA 意义不明的不典型鳞状细

2、胞需查HPV治疗CIN I 每 6 个月复查一次细胞学。治疗方法以物理治疗为主CIN 所有的 CIN 和 CIN 均需要治疗。治疗以物理治疗为主CIN 建议行冷刀锥切，年龄大者在排除浸润癌后也可直接行子宫切除术 妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变增多的雌激素使柱状上皮外移至宫颈阴道部 , 转化区的基底细胞出现不典型增生类似原位癌改变大部分患者为 CIN I, 仅约 14% 为CIN 或 CIN 。75%可在产后半年内消退主张妊娠期 CIN 保守观察 , 产后复查后处理。第三节 宫颈癌 Cervical Cancer华中科技大学协和医院 病 因过早性生活：16岁早婚： 1/2 期 癌扩散至宫颈，但未超越

3、子宫 a期 累及宫颈黏膜腺体 b期 宫颈间质浸润期 癌局部或（和）区域转移 a期 癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性 b期 阴道转移 c期 盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移期 远处转移 a期 癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜 b期 远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴结 临床表现 症 状1阴道出血2阴道排液增多3下腹及腰骶部疼痛4晚期可出现贫血，恶病质 体 征 早期子宫多为正常，继而子宫增大，稍软，有时颈口可见 癌组织脱出，侵潤宫颈间质后宫颈增粗，硬，晚期子宫固 定，宫旁扪及结节状硬块 诊 断 1病史 症状、体征，高危因素 不规则阴道出血或绝经后出血，白带增多，子宫正

4、常或稍增大2辅助诊断常用辅助诊断方法1. 分段诊刮 是简单易行，获得内容物分瓶标记送病检2. 宫腔细胞学检查 3. B型超声 子宫增大，宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见实质不均匀回声区4. 宫腔镜检查 直视下取活体组织送病检，阳性率高5. MRI、CT 淋巴造影等 鉴别诊断 1.功能失调性子宫出血 2.老年性阴道炎 3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 4.老年性子宫内膜炎 5.宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤 治 疗 主要治疗方法为手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等1. 手术 首选。入腹腔后收集腹腔冲洗液找瘤细胞 期扩大子宫切除术 + 双側附件切除术 期广泛性子宫切除术 + 盆腔淋巴结和腹主动脉旁

5、淋巴结清除术 期以上 综合治疗 2. 放疗 不能耐受手术及，期不宜手术者 3. 手术 + 放疗 术后放疗 腹水找到癌细胞，深肌层侵閠，淋巴结转移 术前放疗 ，期患者。腔内放疗结束后2周，体外照射结束后 4 6 周手术4. 化疗 晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一，可作为辅助治疗5. 孕激素治疗 高效、大剂量、长期应用 预 后 5年生存率为 66 88 %影响预后的因素：1. 期别早晚 期75 % 90 % a 94 % b 90 %c 84 % 期50 % 期30 % 期5 %2. 分化程度 5年生存率（期中） G1 80.7 % G2 71.4 % G3 50 %3. 组织学类型4. 肌

6、房浸潤深度5. 盆腔及/或腹主动脉旁淋巴结转移6. 治疗情况 随 访 预 防 1. 普及防癌知识2. 正确掌握雌激素治疗的指征和用法3. 围绝经期妇女出现不规则阴道出血及绝经后出血， 应除外宫内膜癌4. 有高危因素或有癌肿家族史者，应予高度重视，提高警惕5. 积极治疗子宫内膜增生过长第六节 卵巢肿瘤Ovarian Tumor重庆医科大学附属第一医院 妇产科 卵巢肿瘤约10%为恶性肿瘤。恶性卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期诊断，最难治愈，预后最差者，五年生存率仅为 25%30%。一、 组织分类 （WHO，1972年）体腔上皮来源的肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤（一）体腔上皮来源的肿瘤

7、分良性、交界性与恶性 浆液性肿瘤 粘液性肿瘤（二）性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 睾丸母细胞瘤（三）生殖细胞肿瘤 畸胎瘤 未成熟型 成熟型（皮样囊肿，皮样囊肿恶变） 无性细胞瘤 内胚窦瘤（四）转移性肿瘤 组织学分类的临床意义 1各类型肿瘤的发生率不同 2发病年龄特征 3临床特征二、 发病的高危因素1遗传因素20 % 25 % 有家族史 Peutz-Jeghers syndrome 中 5 % 14 % 发生卵巢肿瘤2环境因素3内分泌因素三、 临床病理特征 （一）卵巢上皮性肿瘤 （epithelial ovarian tumor）1发病年龄3060岁为多2临界恶性肿瘤（borde

8、rline malignant tumor）组织学特性1) 上皮增生，细胞层次 3 层 2) 细胞核轻中度异形 3) 无间质浸润临床特性1) 生长较慢 2) 转移率底，复发晚3) 五年生存率达 90% 以上3浆液性囊腺瘤（serous cystadanoma） 约占良性肿瘤的1/4 单纯型 乳头型 临界恶性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma） 浆液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma） 最常见的卵巢恶性肿瘤 多为双侧， 囊实性 五年生存率仅 20 % 30 %4粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma） 约占良性肿瘤的

9、 1/5 腹膜粘液瘤（myxoma peritonei）发生率 2 % 5 % 临界恶性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma）粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma） 约占卵巢恶性肿瘤的 10 %，五年生存率 40 % 50 %（二）卵巢生殖细胞瘤（Ovarian germ cell tumor） 特征：1) 患者多为青少年及儿童 2) 除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤 3) 恶性肿瘤大多数为单侧性 4) 一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合1畸胎瘤（teratoma） 1) 成熟型畸胎瘤（mature teratoma） 又称

10、皮样囊肿（dermoid cyst） 占生殖细胞肿瘤的 85 % 97 %，双侧性占 10 % 17 %皮样囊肿恶变 恶变率 2 % 4 %，绝经后患者恶变率增高卵巢甲状腺肿（struma ovarii）可引起甲亢2) 未成熟型畸胎瘤（immature teratoma） 占畸胎瘤的 3 % 左右 肿瘤大部分为实性，较大 复发和转移率高 不成熟的肿瘤成分可向成熟转化 五年生存率过去仅 20 % 30 %，近年报告 50 % 75 %2无性细胞瘤（dysgerminoma） 中等恶性的实性瘤，对放疗敏感，五年生存率达 90 %3内胚窦瘤（endodermal sinus tumor） 又名卵巢囊

11、肿（yolk sac tumor） 恶性程度很高 肿瘤可产生甲胎蛋白（AFP），测定血清AFP水平，可协助诊断及治疗后随访 （三）卵巢性索间质肿瘤 （ovarian gonadal sex cord stromal tumor） 特点：1. 是一组恶性程度较低的肿瘤，少数为良性 2. 瘤细胞可产生雌激素或雄激素1. 颗粒细胞肿瘤（granulosa cell tumor） 占性索间质瘤的 80 %，可产生雌激素 单侧实质或部分囊性 低度恶化，五年生存率 80 % 以上2. 卵泡膜细胞瘤（theca cell tunor）良性肿瘤，可产生雌激素单侧性常合并颗粒细胞瘤成分 2 % 5 % 可转变为

12、恶性卵泡膜细胞瘤3纤维瘤（fibroma）实质性良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤 2 % 5 %不产生性激素梅格斯综合征（meigs syndrome）4睾丸母细胞瘤（androblastoma） 又称支持细胞 间质细胞瘤 （sertolileydig cell tumor） 罕见，可产生雄性激素 单侧实性肿瘤 低度恶性，五年生存率 70 % 90% （四）转移性肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的 5% 10 % 绝大多数为双侧性（ 90 % 左右 ） 原发病灶主要在乳腺，胃肠道，及生殖道 库肯勃瘤（krukenberg tumor） 镜下见典型的印戒细胞（signet ring cell） 两年生存率 10 %

13、四、转移途径1直接蔓延和腹腔种植主要转移方式2淋巴转移，也是主要的转移途径3血行转移 五、 临床分期 根据临床、手术和病理分期（FIGO，1986）期 肿瘤局限于卵巢 a一侧卵巢，包膜完整，表面光滑，无腹水 b 二侧卵巢，余同上 ca 或b，卵巢表面有肿瘤，或包膜破 裂或腹水有癌细胞 期 肿瘤伴盆腔内扩散 a蔓延至子宫及/或输卵管 b累及盆腔内其他组织 ca或b伴卵巢表面有种植，或 肿瘤包膜破裂或腹水中有癌细胞 期转移至腹腔，及/或腹膜后淋巴结 a 腹膜镜下有肿瘤浸润 b 腹腔转移病灶 2 cm c 腹腔病灶 2 cm，腹膜后或腹 股沟淋巴结（+）期有远处转移，胸水有癌细胞，肝实 质转移等六、

14、 临床表现（一）卵巢良性肿瘤 特点：生长较慢，膨胀性生长，多为 囊性，单侧 主要症状：盆腔包块（二）恶性肿瘤特点：生长快，病程短，浸润性生长， 较早向腹腔种植，多为实性或囊实性1早期无症状 2腹胀，纳减3腹痛 4阴道出血5消瘦恶病质6检查包块多为双侧，囊实性或实性，固定， 子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节，常有腹水七、 诊 断首先明确包块位置，是否肿瘤，良性抑或恶性，可能为哪一类肿瘤辅助诊断方法 1B超（经腹，经阴道） 彩色多普勒超声扫描 2细胞学检查 腹水沉淀 包块细针穿刺3放射学诊断 盆、腹腔X线平片 静脉肾盂照影 CT4腹腔镜检查5肿瘤标志物检测 1) CA125 2) AFP 3) H

15、CG 4) 性激素八、 鉴别诊断 卵巢良性与恶性肿瘤诊断 良 性 恶 性病 程 长，发展慢 短，进展速包块特征 单侧多，囊性， 双侧多，半囊半实 活动 或实性，固定腹 水 无 常有，可找到癌细胞一般情况 好 较差B 超 为液性暗区，可见 包块内回声杂乱， 分隔，边缘清晰 边界不清，有腹水2良性肿瘤的鉴别诊断 1) 卵泡囊肿（follicle cyst） 黄体囊肿（lutein cyst） 2) 输卵管卵巢囊肿 3) 尿潴留 4) 子宫肌瘤 5) 妊娠子宫 6) 巨大卵巢囊肿需与腹水鉴别 巨大卵巢囊肿 腹 水 病 史 腹部逐渐长大 有肝病或心脏病 或发现包块多年 病史体 征 尖腹，包块边界较 蛙

16、腹，无包块， 清楚，叩诊中间浊 移浊（+） 两侧鼓音，无移浊B 超 腹部有较大球形 不规则液性暗区 液性暗区，边界 其间见肠曲浮动 整齐光清 无占位包块3恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 1) 子宫内膜异位症 2) 盆腔炎性包块 3) 结核性腹膜炎 4) 腹膜后肿瘤 盆腔肾 5) 转移性肿瘤九、 并发症 1. 肿瘤蒂扭转 最常见的并发症，是妇科急腹症 之一2. 破裂 自发性 外伤性3. 感染 4. 恶变十、 预 防 （一）早期发现及时处理 1卵巢实性包块 2卵巢囊肿直径 5 cm 3绝经后，口服避孕药，青春期前发现 卵巢增大 4胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块 以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查（二）定期妇

17、科检查， 高危人群十一、 治 疗 一旦确诊，尽早手术1良性肿瘤 可行病侧附件切除 病侧卵巢切除 肿瘤剥出术 全子宫及双侧附件切除术围 绝经和绝经后患者2恶性肿瘤 原则手术为主，配合化疗、放疗的综合治疗 1) 手术 全子宫 + 双侧附件切除术a，b 期 全子宫 + 双侧附件 + 大网膜切除术c 期 肿瘤细胞减灭（tumor cytoreductive surgery） 期 年轻要求生育者符合以下条件可仅 切除患侧附件 a期 肿瘤分化好 临界恶性或低恶肿瘤 有条件随访 2) 化疗 上皮性肿瘤 铂类为主的联合化疗 CP方案（顺铂 + 环磷酰胺） TP方案腹腔化疗全身化疗 疗程间隔4周，6 8 疗程222内胚窦瘤 生殖细胞瘤 VAC无性细胞瘤，未成熟型畸胎瘤VPBEPB EPB 足叶乙甙 100 mg / m