药监系统官方培训 医疗器械不良事件监测

1、上海市药品和医疗器械不良反应监测中心2018杨浦区专项培训医疗器械不良事件监测医 疗 器 械 不 良 事 件 监 测 与 评 价 部赵 灵 犀 zhaolingxi2018年7月20日15医疗器械不良事件监测本市监测现状23企业的监测工作要点Contents目 录4实际操作讲解监测工作发展趋势一、医疗器械不良事件监测工作依据报告原则、方式不良事件报告表不良事件定义原因分类对医疗器械行业的意义1、减少或者避免同类不良事件的重复发生；2、降低患者、医务人员和其他人员使用医疗器械的风险；3、保障广大人民群众用械安全；4、提高对医疗器械性能和功能的要求；5、推进企业对新产品的研制；6、促进我国医疗器械

2、行业的健康发展。4对企业的意义利于企业提高产品质量为企业发展决策提供依据有利于树立良好的企业形象对企业的意义有利于维护企业利益51.1 工作依据法 规2014年3月7日首次发布2017年5月4日发布修订医疗器械监督管理条例（国务院令第650号）其中“第五章不良事件的处理与医疗器械的召回”明确提出医疗器械不良事件监测制度规 章医疗器械不良事件监测与再评价管理办法（试行）（国食药监械2008766号）医疗器械生产企业工 作 指 南经营企业使用单位医疗器械不良事件监测工作指南（试行）（国食药监械2011425号）应当对所生产经营或者使用的医疗器械开展不良事件监测61.2 医疗器械不良事件定义要求报告

3、要求报告(1)死亡或者严重伤害事件；(2)医疗器械故障，如果医疗器械再次出现故障可能导致死亡或者严重伤害事件医疗器械使用过程中发现的，或者在使用前检测到的任何安全性、有效性和质量问题。这些问题包括设计缺陷和标签错误。美国 加拿大要求报告要求报告任何由于医疗器械故障、标识不清、指导说明模糊而导致的或者可能导致病人或者使用者的死亡或者健康状况的严重恶化所有与医疗器械有关的不良事件，尤其是事件发生后导致，或者再次发生后可能导致死亡或者严重伤害欧盟英国71.2 医疗器械不良事件定义欧盟英国中国全球协调工VigilanceAdverse event作组(GHTF)美国Medical Device Rep

4、ortingMedical Device ProblemAdverse Incident不良事件加拿大81.2 医疗器械不良事件定义医疗器械不良事件监测与再评价管 理 办 法 （ 试 行 ） 2 0 0 8医疗器械不良事件监测和再评价管理 办 法 （ 征 求 意 见 稿 ） 2 0 1 6是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。是指获准注册或已备案、质量合格的医疗器械，在正常使用情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的各种有害事件。VS获准上市质量合格获准注册或已备案质量合格正常使用正常使用伤害或者可能导致人体伤害伤害或者可能导致人体伤害9

5、1.2 医疗器械不良事件定义获准上市质量合格（通过注册或备案方式）临床试验产品？注册证过期？注册证注销？未取得注册证或未备案？是否属于获准上市医疗器械质量事故主要是指其质量不符合注010302 册产品标准等规定造成的事故。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。正常使用导致或可能导致伤害导致伤害：健康状况向不利的情况发展超适应症？未按说明书操作？误操作？操作环境异常？是否属于正常使用04可能导致伤害：濒临事件的定义，即本次并未导致伤害，但再次发生会导致伤害。101.2 医疗器械不良事件定义 虽然各国

6、报告范围的要求不尽相同，但归纳起来存在以下共同特点：(1)都收集濒临事件(Near Incident)，虽然事件发生时没有造成患者或者使用者的死亡或者严重伤害，但事件再次发生的情况下可能造成患者或者使用者的死亡或者严重伤害的事件。(2)死亡或者严重伤害事件是各国关注的重点。(3)报告的来源是一致的，即医疗器械的生产企业、经营企业和使用单位。 我国对医疗器械不良事件的定义借鉴了其他国家的定义，但并没有完全等同其他国家的定义。（1）我国的不良事件主要强调导致或可能导致伤害。（2）没有提出濒临事件的说法，但可能导致伤害体现了要求报告濒临事件的思想。111.2 医疗器械不良事件定义 一表制（加拿大，中

7、国）：同一种报表。中国可疑医疗器械不良事件报告表121.2 医疗器械不良事件定义 两表制（美国、澳大利亚）：对医疗器械生产企业（进口代理商）和使用单位采用不同的表格，从报告内容和时限上予以区别，这和相关法规要求生产企业属于强制性报告，而使用单位是自愿报告保持一致。 多表制（英国）：10多种表格，根据器械的种类而不同。普通医疗器械、有轮及相关设备、体外诊断设备、臀及关节植入物、可植入的起搏器和除颤器、假肢、矫形器械、乳房填充物（公众用/外科医生用）。131.3 不良事件的原因分类12普通人为失误有限的专业知识34缺乏人因工程的研究造成故障的过程很复杂9185623缺乏优质的生产规范设备制造者欠缺

8、企业文化原因分类77864本不应该被重复使用的设备不考虑医生的使用情况59不考虑使用场所的文化背景141.3 不良事件的原因分类1.有限的专业知识例如缺乏对制造材料的认识。FDA发出警告说Greatbatch Medical Orthopedic的医疗整形手术工具可能导致严重的伤害甚至死亡，因为它缺乏消毒的规范。2.普通人为失误操作者未能正确的使用设备，要么制造商没有意识到操作者会以错误的方式操作设备。在20世纪90年代早期，发生过一个典型的例子。当时有几个制造商供应脉搏血氧仪。不幸的是，不止一个制造商使用了9针探头连接器，这个探头直接连接患者。然而，各家制造商使用了不同的电线配置，当医务人员

9、在不同公司生产的设备之间切换时，没有一个独特的锁定/附件系统，从而造成了人为故障，导致一些患者的手指被红色LED灯部位烫伤。这就是所谓的人为故障。3.缺乏人因工程的研究患者和看护者不能理解说明。Thoratec公司发布了一则紧急安全通告，有超过四例死亡患者与他们的HeartMate II左心室辅助装置有关。没有产品需要召回，因为死亡和一系列伤害不是由于设备故障造成的，而是患者和看护者不能理解说明。151.3 不良事件的原因分类4.造成故障的过程很复杂医疗设备故障其实是一连串的故障。外科医生不会阅读说明书来使用设备。没有依照核对清单进行。设备没有恰当的维护。设备没有恰当的保存。护士输入了错误的设

10、置。消毒人员没有恰当的消毒，遗留了传染性的物质。使用的设备超过使用寿命。操作人员在换班的时候没有传达关键信息。外科医生以不正确的方式安装了管道。医生对生理学的过程没有充分的理解。5.缺乏优质的生产规范在过去的五年中GE医疗保健由于组装过程中一个严重的组装错误，大量的召回了婴儿呼吸器。6.设备制造者欠缺企业文化当许多设备故障可以追溯到已知或可知的原因，本可以简单、经济的解决这些问题，但制造商的企业文化让他们没有重视对风险的关注。161.3 不良事件的原因分类7.本不应该被重复使用的设备之所以许多关键的部件被设为一次性使用的物品，是因为如果你多次使用，可能发生故障。引起了无数争议的重复使用设备受到

11、了FDA法规的限制，但是不管怎么样，有的医院还是会违反制造商规定的使用情况。换句话来说，不管这个产品是不是可重复使用的，除非这个产品损坏到无法使用了，用户才会弃用它。最终，你需要一个经验丰富的工程团队来塑造一个近乎防止故障的产品”，但是你永远不能达成。曾经有一些球囊导管的顶部脱落的案列。医生不得不进行开胸手术，进入患者身体掏出掉落的部件。8.不考虑医生的使用情况仅考虑技术问题，不考虑操作问题和医护人员参与程度问题，注定不是成功的产品。9.不考虑使用场所的文化背景如果制造商考虑到进入新的市场而更新他们的风险评估，将会减少因为世界各地的人为错误导致的故障。以说明书或者操作手册为例，工程师如果不是英

12、语母语人士，那么英文版的资料有时候令他们难以理解，容易造成操作、维修等失误。171.3 不良事件的原因分类设计因素材料因素临床应用风险物理化学评价生物学评价临床评价181.4 不良事件报告原则、方式不良事件报告范畴濒临事件原则基本原则（伤害与产品的相关性较明确）可疑即报原则（事件造成的伤害不能完全除外与产品的关联性）（本次事件未造成伤害，但凭经验，再次发生可能会造成严重伤害）191.4 不良事件报告原则、方式首次报告后20个工作日内从获知导致死亡的不良事件起死亡5个工作日内补充严重伤害突发群体从获知突发、群发24小时内从获知导致严重伤害、可能导致严重伤害或可能导致死亡不良事件起15个工作日内2

13、01.4 不良事件报告原则、方式 “国家药品不良反应监测系统” 包含了医疗器械不良事件报告模块。使用单位、经营企业均可以通过该系统直接上报可疑不良事件，个人则需要通过所在地的不良反应监测技术机构代为上报。 2018年3月国家药品不良反应监测中心推出“直接报告系统” ，注册人通过该系统直接上报可疑不良事件。企业直报系统（与原系统操作界面和方法类似）21二、本市监测现状报告来源总体情况百万人口报告注册基层用户管理类别上海产品2.1 总体情况2017年报告情况较2016年增加2082份2017年报告总数7278份增长了40.07%232.1 总体情况 2017年，上海市通过“国家药品不良反应监测系统

14、”上报可疑医疗器械不良事件报告7278份，较2016年增加2082份，增长了40.07%800072787000600050004000300020001000051963182170916321126698599 5913993513042487962242.2 百万人口报告数 2017年，本市每百万人口平均可疑医疗器械不良事件报告数为300份，与2016年相比，每百万人口报告数量增长了81份。3503003002502001501005021913202015年2016年2017年252.3 注册基层用户数量 截至2018年6月30日，上海市已有19603家单位在“国家药品不良反应监测系统

15、”中注册。其中注册的生产企业1244家，经营企业17216家，使用单位1143家。 其中杨浦区注册的经营企业620家，生产企业41家。生产企业,1218, 7%使用单位1103, 6%经营企业,15972,87%262.4 报告来源分析 2017年度可疑医疗器械不良事件报告中，生产企业上报3740份，占51%，经营企业上报654份，占9%；使用单位上报2884份，占40%。40003500300025002000150010005003740经营企业,654, 9%28842320使用单位,238517002884,40%2015年2016年2017年1137654614358生产企业,1 0

16、 03740,51%0生产企业 经营企业 使用单位个人272.5 医疗器械产品管理类别分析 2017年本市可疑医疗器械不良事件报告中，涉及的器械主要为III类产品，有4130份，占57%；其次为II类产品，有2622份，占36%；最后为I类产品，有526份，占7%I类, 526,7%II类, 2622,III类, 4130,36%57%282.6 上海生产产品分析 可疑医疗器械不良事件报告中涉及上海生产的产品有5430，占总报告数的74.6%，其中III类产品3648份，II类产品1555份，I类产品227份I类, 227,4%II类, 1555,29%III类, 3648,67%29三、企业

17、的监测工作要点产品风险分析年度报告责任与义务不良事件收集不良事件调查3.1 责任与义务医疗器械注册人报告主体之一（首要责任，必须报告）。建立并履行监测管理制度。配备专/兼职人员负责。责任制度人员记录实施建立并保存监测相关记录。主动监测（发现、收集、调查、分析、控制）。依据医疗器械不良事件监测工作指南（试行）313.1 责任与义务经营企业 经营企业负有10项责任与义务，有一点与生产企业不同： 配合：配合生产企业向使用单位或个人收集不良事件信息，协助生产企业开展事件调查等。 （批发）代理商面向使用单位包括公立医院、牙科诊所、医疗美容机构等 （零售）药房、眼镜店面向个人 起到承上启下的作用！依据医疗

18、器械不良事件监测工作指南（试行）323.1 责任与义务经营企业经销商在接到使用单位关于产品的投诉时，应该13将投诉信息尽可能详细的告知上一级产品代理机构或直接告知生产企业（利用投诉表）主动跟进投诉的进展，生产企业是否按不良事件处理。24自行判定为属于不良事件的，立即通过网上平台报告。如果企业判定为不良事件，要将上述信息告知医院。333.1 责任与义务医疗器械注册人风险信号的调查。按照法规要求向网络监测平台报告。个例报告工作内容风险分析年度报告境内各省发生的不良事件个例调查，形成报告。每年度1月底之前，二、三类医疗器械生产企业上报年度报告。个例调查343.2 不良事件发现、收集推荐获取渠道：投诉

19、 文献、数据库检索 监管部门反馈监管部门反馈优点：真实缺点：被动，迟滞01文献检索优点：主动缺点：获取信息有限0203怎样发现、收集产品相关的不良事件？数据库检索优点：主动，信息较详细缺点：耗费人力物力04来自投诉优点：主动、及时、真实，信息较详细缺点：可能遗漏353.2 不良事件发现、收集重点监测对产品使用量较多的客户采取定期采集不良事件信息，根据不同的医疗器械品种采用不同的不良事件信息收集表。软组织扩张器大动脉覆膜支架机械心脏瓣膜血液透析机注射用交联透明质酸钠凝胶空心纤维透析器疝补片363.3 不良事件调查 怎样调查、分析不良事件？ 事发实地调查（调查表）、批次质量追溯（过程文件回溯）、留

20、样检测 原因分析（环境、人、物）、发生率分析（地域、季节、批次）、趋势分析 怎样控制不良事件？ 措施：加强培训、修改说明书、警告信37四、实际操作讲解个例报告填写年度汇总报告不良事件调查风险分析4.1 个例报告填写填写路径：通过“国家药品不良反应监测系统”上报。 企业直报系统 上报。 第一步：选择报告上报第二步：填报报告394.1 个例报告填写患者资料填写1、填写患者姓名；2、填写案例编号（同一患者请用相同编号）3、“上报单位简称+YYYYMM-序号”，如“xx医院201706-1”如无法获取患者个人电话，可填写上报人电话1、填写患者用该器械治疗的疾病；2、通过国家总局 查询器械的适用范围。4

21、04.1 个例报告填写不良事件填写1、如无器械故障，请填写“无”，不能空缺；2、器械故障请勿填写为伤害。事件发生日期只能早于或等于发现日期可以勾选“家庭”，如勾选“其他”，请在填写具体的使用场所，如 隐形眼镜可以填写“日常佩戴”。例如：2017年5月12日，在xxx医院xx科室，为治疗患者（姓名）（疾病），护士进行静脉补液，在拆开包装后检查输液器时发现墨菲氏管有裂口和黄色污物，立即停用该器械，采用另一副新的输液器完成补液。由于故障器械尚未用于患者，未对患者造成伤害，无器械联合使用，植入日期不适用。至少应该包含时间、地点、操作者身份、具体实施过程、不良事件具体表现、对患者的处理，末尾写明是否造成

22、伤害、有无器械联合使用，植入日期是否适用。414.1 个例报告填写材质较之前的软，但是既未对患者造成影响，又未提及对护士操作造成影响，那么到底是什么不良事件呢？问题：陈述不清需以客观存在的伤害或者合理推断可能造成的伤害为依据判断是否为不良事件，而不能单以产品性状差异而认为就是不良事件。424.1 个例报告填写情况1：患者信息的条形码本身不属于器械原有的部件，因此不应该上报采血管不良事件。情况1？情况2？情况2：区别采样类别的条形码属于器械原有的部件，这种情况下应该上报采血管不良事件。示意图：无患者信息条码的采血管示意图：含有采样类别条形码的采血管434.1 个例报告填写医疗器械情况填写1、旧版

23、注册证号“X食药监械（准/进）字yyyy第xxxxxxx号”2、新版注册证号“X械注准/进yyyyxxxxxxx”产品名称可复制国家局数据库商品名称可复制产品名称，或采用“产品名称+品牌/型号”生产企业名称可从选择中查找，如无则手动填写中文名称！型号规格、产品编号、批号对于判断、调查风险信号很重要！植入类产品请一定填写编号或批号！停用日期指器械停止使用的日期，不是器械的有效期，如未停用，请在事件陈述中表述为“停用日期不适用”。植入日期指植入类器械植入人体的日期，借助手术全部或者部分进入人体内或腔道（口）中，或者用于替代人体上皮表面或眼表面，并且在手术过程结束后留在人体内30日（含）以上或者被人

24、体吸收的医疗器械。所有报告至少勾选“已通知药监部门”。444.1 个例报告填写定制式义齿报告范例 2018年4月2日为患者取模生产的定制式活动义齿，于4月8日上午安装入患者口中，患者回家中午进食咬合时，感下半口义齿吸力差影响进食，且进食时引起牙龈疼痛。4月8日下午来诊所，医生检查后，发现患者牙槽骨有骨突，义齿缓冲不够组织面不完全贴合造成牙龈局部压痛，停用义齿，予以调磨义齿增加缓冲后，重新佩戴。患者4月8日晚餐进食时未感不适。 器械联合使用情况：无 该器械停用日期、植入日期不适用。454.1 个例报告填写一次性使用输液器报告范例 2017年5月12日，在xxx医院xx科室，为治疗患者（姓名）（疾

25、病），护士进行静脉补液，在拆开包装后检查输液器时发现墨菲氏管有裂口和黄色污物，立即停用该器械，采用另一副新的输液器完成补液。由于故障器械尚未用于患者，未对患者造成伤害，无器械联合使用，植入日期不适用。464.1 个例报告填写中药汽疗仪报告范例器械使用时间：2015-10-13 14:46。使用目的：抗过敏。适用依据：中药熏蒸活血化瘀。使用情况：中药熏蒸。不良事件情况：患者熏蒸约 20 分钟温度32度时，即出现头晕、大汗、乏力。对受害者影响：头晕、乏力。采取治疗措施时间：2017-04-09 10:25。采取治疗措施：立即出仓、吸氧、平卧。不良事件好转时间：2017-04-09 10:25。器械联合使用情况：无。事件发生医院：xxxx。植入日期：不适用。474.2 年度汇总报告 二、