抗菌药物合理使用 讲稿课件

1、抗菌药物的合理应用周 金 荣 20011 。10第一部分 抗生素使用的基础理论一、合理应用抗菌药物的意义 抗菌药物的出现具有划时代的意义 。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果如细菌耐药性的增加，以及由此导致治疗的失败、超级病菌（MRSA）的出现等，（MRSA是对所有抗生素有抗药性的细菌的统称。为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。给患者健康乃至生命造成重大影响正确合理应用抗菌药物是提高疗效、减少或减缓细菌耐药发生的关键 三、选择抗菌药物需参照的依据相应学科制定的指南指南是根据大量的循证医学（临床证据）研究结果提出的治疗建议参照细菌流行病学特点不同地区

2、、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物选择合理的治疗方案药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点相应学科制定的指南（包括）选择抗菌药物需参照的依据之一遵循指南推荐用药原则国外相应学科的指南国内相应学科的指南遵循指南推荐用药原则各学科专家在大量的循证医学基础上，结合疾病特点制订出的治疗建议，旨在帮助临床医生制定更为合理的治疗策略及治疗方案根据致病菌流行病学及大型耐药监测网数据定期更新，保持指南推荐药物的合理性及有效性国外最新指南推荐意见*既往3月使用过抗菌药物围手术期预防性应用抗菌药物品种选择 . 1.对于心1脏、血管外科、乳

3、房 、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科、胸外科手术（食管、肺）及经口咽部大手术、应用植入物或假体手术，发生SSI最主要的病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应使用第一、第二代头孢菌素。神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头孢曲松，经口咽部大手术和胸外科手术（食管、肺）可以联合应用甲硝唑。2.对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行）、阑尾、结直肠、泌尿外科以及妇产科手术，发生SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝唑或者选用具有抗厌氧菌活性的头霉素类药物。围手术期预防性用药的时机与途径抗菌药物应该在手术前2h内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导

4、开始时，静脉给药。国内内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程1.基本原则：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防治任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。 2.对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，脑血栓形成、脑出血、昏迷、休克、心力衰竭、应用糖皮质激素和免疫抑制剂者等不应常规预防用药。 3、部分新军和病毒感染预防参见表抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用（一）关注流行病学变迁趋

5、势我国地域宽广，各地致病菌流行病学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料，选择耐药性低的抗菌药物经验性抗感染治疗时显得尤为重要（二）经验性治疗/目标性治疗时抗菌药物的选择经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗经验性治疗 目标性治疗 患者入院后根据流行病学特点根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断收集标本送检培养或药敏结果选择抗菌药物根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物（四）

6、转化为目标性治疗的时机一旦获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案抗菌药物的特点选择抗菌药物需参照的依据之三抗菌谱抗菌活性药代动力学特点适应症安全性抗菌素分类（一）-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有-内酰胺环。（二）氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那 素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。（三）四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。 （四）氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。 （五）大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。 （六）作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉

7、素、万古霉素、杆菌肽等。 （七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。 （八）抗真菌抗生素：如灰黄霉素。 （九）抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。（十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。抗菌药物分级使用原则1.一般对轻度感染与局部感染患者应首选非限制类抗菌药物进行治疗。2.对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制类抗菌药物敏感时可选用限制类抗菌药物治疗。若无药敏依据，应有具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文书记录中签名，或由感染科医师、临床药师会诊记录。3.特殊抗菌药物应严格控制使用。选用时除了应具有严格临床用药

8、指征或确凿依据（如细菌培养及药敏试验报告等），还应当经医疗机构抗感染或或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量。门诊抗菌药物使用原则1.门诊只应选择非限制类抗菌药物。确因病情需要使用限制类抗菌药物的，住院医师应具有中级及以上任职资格的医师同意，并在处方上签名。禁止在门诊使用特殊抗菌药物。2.门诊应使用单一抗菌药物治疗。需要联合应用的，原则上只能选择两种非限制类抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。3.门诊抗菌药物使用时间不得超过1周（特殊感染、慢性阻塞性肺疾病等慢性感染疾病除外）。

9、使用时间超过1周，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。4.门诊抗菌药物应以口服或肌内注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注使用抗菌药物。因病情需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，应执行序贯治疗策略，尽快采取静脉转口服治疗。第三代，对多种-内酰胺酶较稳定,对革兰氏阳性菌和阴性菌均有显著的抗菌活性。与第一、二代相比，其抗菌谱更广，抗菌活性更强。包括;头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢替坦、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢地秦、头孢噻腾、孢地尼、头孢特仑、头孢拉奈、

10、拉氧头孢、头孢布烯、头孢米诺、头孢罗齐 20种。特别对革兰氏阴性杆菌的抗菌谱广、抗菌作用强。有些品种对绿脓杆菌或脆弱拟杆菌亦有很好的抗菌作用。 它们除对痢疾杆菌、沙门氏杆菌有高度抗菌活性外，对大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、产气杆菌等均有显著的抗菌作用。其抗菌活性均优于第一、二代头孢菌素。对粪链球菌抗菌活性亦差。对脑膜炎球菌显示了极为突出的抗菌活性。但对金葡菌的抗菌活性不及第一、二代头孢菌素为强。第四代，包括；头孢吡肟、头孢匹罗、头孢唑南。 对多种-内酰胺酶的稳定性很好。与第三代头孢菌素相比，对革兰氏阳性菌的抗菌作用有了相当大的提高（但仍未有第一、第二代头孢菌素强），对革兰氏阴性菌的作用也不比第

11、三代头孢菌素差。特点是，抗菌谱极广，对多种革兰氏阳性菌（包括厌氧菌）阴性菌（包括厌氧菌）都有很强的抗菌作用。未来的新型头孢菌素；头孢吡普，它与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白有极高的亲和力，对各种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有相当惊人的抗菌作用。甚至对几乎所有-内酰胺类抗生素耐药的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），也对头孢吡普高度敏感。其对MRSA的MIC（最小抑菌浓度）不受该菌对苯唑西林、头孢西丁或万古霉素敏感或耐药的影响，也不受细菌SCCmec型别（携带的葡萄球菌染色体mec盒）的影响。头孢类抗生素优点抗菌广，对厌氧菌有高效对酸及各种细菌产生的B-内酰胺酶较稳定引起的过敏反应较青霉素偏低不

12、良反应和毒副作用较低，可用于妊辰期的感染头孢类的不良反应肾毒性过敏反应神经毒性血液系统损害胃肠道反应二重感染双流仑养反应（戒酒流样反应，甚至休克）陕西省对抗菌药物临床应用的控制指标 1、医院抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 2、医院住院和门诊患者抗菌药物使用率不得超过60%和20%。 3、抗菌药物使用强度力

13、争控制在40DDD以下。（ 按照世界卫生组织（WHO）对每种药日剂量的规定，按规定服用一次药就是1个DDD，DDD越高，说明用药的合理性就越差。我国40DDD的要求是指每百人每天的抗菌药物使用频度，这也是WHO的标准。据了解，现在我国医院抗菌药物平均使用频度达到81DDD，要达到目标尚有很大的差距。）4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 5、医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。 6、医院每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方

14、、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，不足的50份的全部点评。对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。 耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟院内获得性感染常见致病菌药敏监测结果（1）环丙沙星对铜绿假单胞菌耐药率较低2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉N=10533株院内获得性感

15、染及常见致病菌药敏监测结果（2)头孢菌素对肺炎克雷伯菌耐药率均较高2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉N=20987株院内获得性感染常见致病菌药敏监测结果(3)氟喹喏酮类及头孢菌素对大肠埃希杆菌耐药率均较高2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月院内常见致病菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药率大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 耐药率(%) 头孢曲松头孢呋辛 头孢唑啉 头孢吡

16、肟头孢他啶院内常见致病菌对左氧氟沙星的耐药率大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 耐药率(%) 院内常见致病菌对环丙沙星的耐药率大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 耐药率(%) 年度报告无莫西沙星耐药监测数据：2007年发表的最新数据显示：莫西沙星对肺炎链球菌(包括PRSP)的敏感率为100%加拿大连续9年监测数据显示，莫西沙星对呼吸道致病菌耐药率低莫西沙星对呼吸道致病菌耐药率低 Canadian Bacterial Surveillance Network， March 2006% Resistant% 耐药率莫西沙星左氧氟沙星* 所有药物对细菌的耐药率均不

17、超过75%环丙沙星对铜绿假单胞菌的敏感性保持领先 Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2002, 1:2药动学和药效学的几个参数半衰期（t1/2）：药物在体内消除一半所需的时间。是决定给药间隔的重要参数之一。曲线下面积（AUC)：以时间为横坐标，以药物的血液浓度等为纵坐标作出的曲线下的面积。AUC大小反应药物进入血液循环的总量。最低抑菌浓度（MIC）：待检细菌被抗菌药物完全抑制不生长时的最低抗菌药物的浓度。抗菌药物后效应（PAE)：细菌与抗菌药物短暂接触，当ba药物清除后或浓度大大低于MIC时，细菌生长仍然受到抑制的效应。结合药

18、代动力学特点20 世纪70 年代以来药物代谢动力学的发展使这门学科更趋完善，对临床合理应用抗菌药起了重要指导作用抗菌药的临床药理学已用于给药方案的制订、新药临床评价以及筛选制剂时生物利用度的测定；也用于治疗药物浓度监测，制订个体化的给药方案等近年来，药代动力学(PK)和药效学(PD)两者相结合(PK/PD)参数的应用，对指导临床合理用药也具重药代动力学PK 药效学 PD药动/药效PK/PDAUC、 Cmax、T1/2MIC AUC/MIC TMIC（最小抑菌浓度） 现代医学在抗感染治疗中,抗菌素的作用功不可没.如何制定合理的给药方案就很重要;既能提高药物的疗效、减少抗菌素毒副作用,又能有效防止

19、耐药菌株的产生,从而达到优化抗感染治疗的目的.药代动力学和药效学参数就是临床制定抗菌素给药方案的重要依据.主要体现在：通过药代动力学/药效学理论指导临床优化抗菌素给药方法（1.提高初始治疗的成功率2。在合适条件下缩短疗程3。减少耐药）从而达到提高临床疗效；防止耐药菌株产生并合理使用抗菌素。时间与浓度依赖性抗菌药物的区分 投药方法 代表药物特点与分类时间依赖 杀菌作用非浓度依赖 无PAE青霉素类，四环素第一、二、三代头孢氨曲南,阿齐霉素， 缩短投药间隔， 尽量延长超药效学时间浓度依赖 杀菌作用浓度依赖 有较好PAE氨基甙类，甲硝唑喹诺酮类提高血药浓度，（量）延长投药间隔时间，可每日一次（介于二者

20、之间杀菌作用非浓度依赖 有一定PAE第四代头孢碳青霉烯类，万古霉素大环内酯，林可霉素介于二者之间 时间依赖性抗生素的定义是：杀菌作用有时间依赖性，在给抗生素4倍的MIC（最小抑菌浓度）条件下时，MIC和PAE（抗生素后效应。指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应）就能达到最大值，再继续增加血液浓度，其抗菌效果也不会再加强的抗生素。浓度依赖性抗生素定义是：杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE，对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，即药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加。对于这类抗菌素来说，最好的PK/PD评价参数就是A

21、UIC和Cmax/MIC。代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类。给药应注重提高血药浓度，适当延长给药间隔时间。 对于时间依赖型抗生素,杀菌率在血药浓度等于MIC或稍高于MIC(抗菌素血中最小抑菌浓度）值时达到最大效应点。在此水平上提高药物浓度并不能增强杀菌性,但将抗生素浓度在MIC之上维持更长的时间会获得最大效力,在临床上,加大青霉素、头孢菌素及大环内酯类抗生素的剂量是毫无意义,为了提高效力则必须维持足够长的时间,因此药物浓度高于MIC所维持的时间是其效力的主要因素。选择安全性好的抗菌药物抗菌药物在治疗中可引起许多不良反应，严重时致残或致死，使病人承受极大的痛苦了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少

22、不良反应的发生极为重要药物的不良反应包括毒性反应、变态反应、后遗反应和致畸作用，以及抗感染药物引起的二重感染等不良反应的发生与所用药物的剂量及时间均密切相关不良反应的程度可分为轻、中或重度汪复等。抗菌药物临床应用原则。2004年人体常见正常菌群部位主要菌类皮肤葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌、丙酸杆菌、非致病 性分支杆菌、不动杆菌、克雷伯菌口腔葡萄球菌、肺炎链球菌、白假丝酵母菌、甲丙型链球菌、乳杆菌、类白喉棒状杆菌、放线菌、螺旋体、梭杆菌、类白喉棒状杆菌鼻咽腔葡萄球菌、肺炎链球菌、甲丙型链球菌、非致病奈瑟菌、类杆菌外耳道葡萄球菌、铜绿假单胞菌、类白喉棒状杆菌、非致病性分支杆菌眼结膜

23、葡萄球菌、干燥棒状杆菌、非致病奈瑟菌肠道大肠埃希菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、白假丝酵母菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、真杆菌、乳杆菌、双歧杆菌、产气肠杆菌、变形杆菌、类杆菌、尿道葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、非致病性分支杆菌阴道乳杆菌、类白喉棒状杆菌、非致病奈瑟菌、白假丝酵母菌医院感染常见微生物常用抗菌药的半衰期临床抗菌治疗现状目前抗菌治疗是否合理？ 第二部分抗菌药物在我国呈逐年增长趋势口服抗菌药物针剂抗菌药物Source: IMS CHPA AUDIT (1Q07)抗菌药物处方主要以针剂为主 头孢菌素是我国处方量最大的抗菌药物Source: IMS CHPA AUDIT (1Q07)头孢菌

24、素针剂 氟喹喏酮针剂 广谱青霉素类 大环内酯类及相似产物 左氧氟沙星在氟喹喏酮类药物中使用量最大Source: IMS CHPA AUDIT (1Q07)人民币(百万)左氧氟沙星的总体使用量达1188.4百万人民币，占所有氟喹喏酮的第一位 我国抗菌药物销售量占药品总量的3540(西方国家221)。用药排序前15位中抗菌药物占1011种（西方国家为02种） 全国40家综合性大型医院抗菌药物金额占全部药品金额的1/3以上 上海市2001年前20位药品总金额为8.0783亿元，抗生素占11种，金额为4.6506亿元，占57.57。2003年这种状况没有改变 抗菌药物的总体使用情况 中国处方药 200

25、3;12:21-25住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）不适当的联合应用和疗程过长(医院感染管理学 2000) 大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生抗菌药物与耐药菌株的关系耐药率(%)青霉素使用量头孢噻肟使用量红霉素使用量1996 1997 1998 1999 2000 20011996 1997 1998 1999 2000 2001 1996 1997 1998 1999 2000 2001(年)一项自1996年-2001年关于肺炎链球菌抗菌药物敏感性的回顾性队列研究，目的在于分析应用抗菌药物与肺炎链球菌耐药的相关性 Waterer G et al. CHEST. 2003； 124：

26、519525 三类抗菌素导致肺炎链球菌耐药菌株产生Pena et al. Antimocrob Agents Chemother.1998;42:53-8头孢菌素可导致产EBSL菌株产生93年18月ESBLs日益严重93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用94年5月减少亚胺培南和三代头孢使用后，ESBLs发生率开始明显下降每1000例患者中的分离出的病原体数三代头孢菌素抗菌药物的用量三代头孢菌素的使用量产EBSL菌株 不产EBSL菌株 三代头孢使用量与MRSA（耐甲氧西林金黄色球菌）发生率的关系1979年4550025022.51985年1991年1997年三代头孢菌素的使用量(g)M

27、RSA检出率(%)耐药率(%) 使用量（g）本图是美国纽约州Buffalo地区Millard Fillmore医疗系统1980-1995年间头孢菌素用量与MRSA分离率的关系统计结果。亚胺培南的使用量与铜绿假单胞菌耐药的相关性 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.1997年7月80040020020040060030101998年7月1999年7月2000年7月亚胺培南的使用量铜绿假单胞菌耐药率耐药率(%) 使用量对临床抗菌治疗的研究不断深入耐药机制减少抗菌药物选择性压力防止耐药药理学特别是药动/药效

28、（PK/PD）原理、 药效学 假设临床、流行病学、药物经济学：证据第三部分 优化抗菌治疗优化抗菌治疗：概念和意义Optimizing Antibacterial Therapy Concept and Role优化抗菌治疗的一般表述在有指征的患者，根据不同病情(分层)，结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案(剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用优化抗菌治疗的核心思想提高初始治疗的成功率在合适条件下缩短疗程减少耐药优化抗菌治疗概念的优越性 与“合理应用抗菌药物”的比较更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和 更好

29、的药物经济学效果。更全面:将抗菌药物应用得更好，更全面，更 平衡。 优化抗菌治疗核心 提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊断正确是治疗的前提 贯穿始终的问题，并不断修正充分评估宿主因素 矫正不利感染控制的因素选择正确的抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物恰当应用非抗菌药物治疗手段选择正确的抗感染治疗方案把握下述因素充分估计致病病原体，并掌握其耐药性充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量， 并评估抗菌药物安全性其它因素（生物利用度、患者依从性） 一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 （抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）Kollef MH et al.

30、Chest 1999;115:462-474. 随后(48-72小时 )根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素 (改变药物名称、药、减剂量等） 降阶梯治疗策略经过研究发现当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。早期认识全身性感染综合征，必要时及时应用广谱抗生素或采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要组成部分。哪些患者应接受早期

31、积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象严重感染的危重病患者医院获得性肺炎(HAP)严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)严重全身性感染菌血症脑膜炎降阶梯治疗的步骤第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比 降阶梯治疗的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。 降阶梯治疗;是基于以下的原理，就是对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应

32、当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。 短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。抗生素干预策略抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。抗生素干预药物选择：

33、广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBLs菌、等不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性的有临床干预有效的依据可选择药物：不同目的药物选用不同目前对抗-内酰胺酶的主要策略有： 1）研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素。如碳青霉烯类（包括亚胺培南）和四代头孢菌素（如头孢吡肟）。其中碳青霉烯类由于临床应用十分广泛，目前已发现越来越多的细菌对其出现耐药；而四代头孢菌素虽然对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好，但对抗危害最严重的ESBLs无效，仍未真正解决临床耐药问题。 2）发展特异的-内酰胺酶抑制剂。现

34、在已开发的-内酰胺酶抑制剂主要有三种他佐巴坦、舒巴坦和克拉维酸，它们因具有-内酰胺环，可以和-内酰胺酶结合，而使其失去耐药作用；而且，这一类药能有效地抑制ESBLs，临床获益很大。前面我们已对这三种抑制剂的活性做了比较，他佐巴坦是它们中抗耐药活性最强的-内酰胺酶抑制剂。 3）抗生素干预策略。主要包括减少三代头孢菌素的使用等措施，它能有效地预防并减少ESBLs的发生和耐万古霉素肠球菌（VRE)的发生。而只有这一点是每一个临床医生在抗感染治疗中所能涉及并且能够控制的，因而抗生素干预策略显得尤为重要。抗生素干预策略的目的： 有效降低超广谱-内酰胺酶的发生率与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱对产ESBL细菌有效药物化学结构与三代头孢菌素的差异已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的临床干预有效数据可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南头孢吡肟?用于干预策略的抗生素：抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择22(1):81-87, 2002 短程治疗策略：减少耐药795例659个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林：90mg/kgd5d（N398） 40mg/kgd10d