从指南更新看BB在高血压治疗中的地位课件

1、从指南更新看受体阻滞剂在高血压治疗中的地位2010年中国高血压防治指南的更新受体阻滞剂的优选降压人群受体阻滞剂降压之外的靶器官保护作用高选择性受体阻滞剂的优势2010中国高血压指南指出我国高血压防治任务艰巨中国高血压诊治现状令人担忧知晓率、治疗率、控制率均低中国心血管病报告2010.高血压患者百分比（%）2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别强调综合干预的理念所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标

2、尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压CCB，ACEI，ARB，利尿剂， 受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。 受体阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者调脂治疗危险等级 药物治疗开始值 治疗目标值 mmol/L(mg/dl) mmol/L(mg/dl) 中危：伴其它危险1项 TC 6.2(240) TC 5.2(200) LDL-C4.1(160) LDL-C 5.2(200)高危：CHD或CHD等危症 TC 4.1(160) TC 4.1（160） 等 LDL-C2.6(100) LDL-C 2.6(100)很高危：急性冠脉综合症， TC 4.1(1

3、60) TC 3.1（120） 或缺血性心血管病合 LDL-C2.1(80) LDL-C 2.1(80) 并糖尿病注：CHD：冠心病，TC：总胆固醇，LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇。对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选受体阻滞剂对妊娠高血压，必要时使用小剂量受体阻滞剂，血管扩张剂等对老年收缩期高血压，建议对DBP150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI，ARB，CCB治疗对难治性高血压，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+受体阻滞剂或阻滞剂联合治疗2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别2010年中国高血压防治指南：进一步肯定了受体阻滞剂一线降压地位中国高血压防治

4、指南（2010年修订版）2009年ESC/ESH高血压指南再评价：五大类降压药均适用于高血压的初始和维持治疗五类主要的降压药：受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI 、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗大规模荟萃分析结果证实，五大类主要降压药，即利尿剂、ACEI、CCB、ARB、 受体阻滞剂，在降压疗效方面无显著差异。Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.不同地区最新的高血压诊治指南均明确指出受体阻滞剂的优选降压人群2010中国高血压防治指南：受体阻滞剂降压的强适应症受体阻滞剂快速性心律失常+冠心病心绞痛+慢性心力衰竭+交感神经

5、活性增高+高动力状态+中国高血压防治指南（2010年修订版）伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者受体阻滞剂显著降低高血压伴冠心病患者四年死亡率Haim M, et al. Am J Cardiol. 1998;81:1455-1460. n=534n=691P0.01 四年死亡率受体阻滞剂显著降低心梗后高血压患者的死亡风险 美国心血管协作计划：心梗后患者（n=201,752）患者特征随访2年时的死亡危险（%）相对危险（95%可信区间）用阻滞剂未用阻滞剂年龄 70岁11.318.7 70 79岁15.324.0 80

6、岁22.633.1收缩压 100mmHg16.928.1 100139mmHg10.417.2 140mmHg9.814.8Gottlieb SS, et al. N Engl J Med.1998, 339:489-497.1.00.50.750.600.640.680.600.600.66伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者24受体阻滞剂治疗心力衰竭的重要机制心脏损伤交感神经激活疾病进展比索洛尔布新洛尔卡维地洛2受体1 受体1受体受体阻滞剂显著降低高血压伴心衰患者猝死率Herlitz J, et al. J C

7、ard Fail. 2002;8:8-14.安慰剂(n=876)受体阻滞剂(n=741) 49%猝死率（%）S随访时间（月）伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者受体阻滞剂治疗快速性心律失常的独特机制 郭继鸿.中国心脏起搏与心电生理杂志. 2005;19:331-334.受体阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+受体Ca2+Na+儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)Na+内流K+外流Ca+内流类似IV类药类似I类药类似III类药受体阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+受体Ca2+N

8、a+儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者全因死亡率Kennedy HL, et al. Am J Cardiol. 1994;74:674-680.050607080901000.511.522.5安慰剂-BB抗心律失常药-BB安慰剂抗心律失常药P=0.0016随访时间（年） 安慰剂,BB 安慰剂, 无BB抗心律失常药, BB抗心律失常药, 无BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88)592(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79)241(100) 186(96) 1

9、21(94) 59(89) 27(85) 13(85)627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 40(70)N 存活率全因死亡的存活率受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者心律失常死亡率及心脏骤停死亡率Kennedy HL, et al. Am J Cardiol. 1994;74:674-680.50607080901000.511.522.50安慰剂-BB抗心律失常药-BB安慰剂抗心律失常药P=0.004 安慰剂,BB 安慰剂, 无BB 抗心律失常药, BB 抗心律失常药, 无BB275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96

10、) 19(96)592(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86)241(100) 186(96) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88)627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)心律失常死亡或心脏骤停死亡的存活率随访时间（年）N 存活率伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者哪些高血压患者存在交感活性亢进？肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hyperten

11、s. 2007;25:1105-1187.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.STRONG研究：中青年高血压患者特点是心输出量增大、心率加快65605000705500756000心率（次/分）655037685624716111心输出量(ml/min)正常血压(SBP 140)正常血压(SBP 140)Drukteinis JS,et al. Circulation. 2007;115:221-227. 37比索洛尔更有效降低中青年患者的心率和血压160150140130120110

12、10090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰剂赖诺普利苄氟噻嗪比索洛尔血压(mmHg)心率(bpm)Deary AJ, et al. J Hypertens. 2002;20:771-777.38受体阻滞剂更有效预防中年高血压患者心肌梗死的发生Miall WF. Greenberg. Cambridge: Cambridge University Press; 1987. 7894.入组时35-64岁n=17,354心梗发生率%P0.0001 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.40伴2

13、型糖尿病（DM2）的高血压患者交感神经活性显著升高Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44:847-852. 交感活性（Impulses/100 beats）EHT+DM2EHTDM2NTEHT：原发性高血压NT：血压正常41bs/100hbMSNAP0.01减肥前n=10Pg/ml减肥16周后n=10 NEP0.05肥胖者交感神经活性显著升高Guido Grassi ,et al. Circulation.1998;97:2037-2042.MSNA：肌肉交感神经活性NE：去甲肾上腺素减肥前n=10减肥16周后n=1042伴代谢综合征（MS）的高血压患

14、者交感神经活性显著升高Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44:847-852. n=69例交感活性（Impulses/100 beats）无MS和EHTEHTMSMS+EHTEHT：原发性高血压43判断交感活性亢进的指标 心率是交感神经张力变化的 “窗口”朱大年主编. 生理学（第7版）,人民卫生出版社.2003年美国JNC7指南2010年中国高血压防治指南44Chobanian AV, et al. JAMA. 2003; 289:2560-2572.中国高血压防治指南（2010年修订版）45受体阻滞剂对糖尿病患者全因死亡率的影响优于ACEIHolma

15、n RR, et al. N Engl J Med. 2008;359:1565-1576.n=592例ACEI受体阻滞剂UKPDS 研究20年随访全因死亡率肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:1105-1187.47麻醉手术创伤疼痛应激状态交感活性亢进受体激活氧耗儿茶酚胺水平心率心肌收缩力血压围手术期心血管事件发生Devereaux PJ, et al. CMAJ. 2005;173:627-634.围手术期患者交感活性亢进出血48比索洛尔降低围手术期心脏事件*相对风险90%手术后天数28*心脏事件：心

16、源性死亡和非致命性心梗71421标准治疗40%30%20%10%0%p 0.001比索洛尔发生心脏事件的患者百分比存在风险例数标准治疗 53 38 37 37 35 比索洛尔 59 58 57 57 57 DECREASE IPoldermans D, et al. N Engl J Med. 1999;341:1789-1794.伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者甲亢患者交感活性较正常人显著升高50两者差异的95%CI P0.05 n=14 n=14 尿中去甲肾上腺素含量（mmol/24h）Burggraaf

17、J, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281:E190-195.甲亢患者多伴有心律失常心电图异常率P0.001 n=60 n=60 孟华, 等.中国中医药现代远程教育. 2010;8:164.心电图改变以窦性心动过速，房颤为主高选择性受体阻滞剂更有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次/分）P0.05 P0.05 P0.05 王芳, 等. 长治医学院学报. 2009;23:2628.受体阻滞剂既能有效降压又能保护靶器官、降低心血管事件风险高选择性受体阻滞剂可保护靶器官2010年中国高血压防治指南明确指出：对1受体有较高选择性的受体阻滞剂“既可降

18、低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险”中国高血压防治指南（2010年修订版） 受体阻滞剂降低主要心血管事件风险与其他类降压药相当 BPLTTC研究结果Institute forInternationalHealth55Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.56 RR (95% CI)0.51.02.0 0.97 (0.92,1.03) 1.04 (1.00,1.09) 1.02 (0.98,1.07)2/01/01/1ACEI vs. 利尿剂/受体阻滞剂CCB vs. 利尿剂/受体阻滞剂ACEI vs. CCB有利于前者有利于后者

19、相对风险血压差异(mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535. P 0.31 0.92 0.22受体阻滞剂减少主要心血管事件与ACEI、CCB、利尿剂相当57 RR (95% CI)0.51.02.0 1.03 (0.94,1.13) 1.05 (0.97,1.13) 1.03 (0.95,1.11)2/01/01/1ACEI vs. 利尿剂/受体阻滞剂CCB vs. 利尿剂/受体阻滞剂ACEI vs. CCB有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mm Hg)Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362

20、: 1527-1535. P 0.36 0.33 0.56受体阻滞剂减少心血管死亡与ACEI、CCB、利尿剂相当受体阻滞剂可减少卒中 RR (95% CI)0.51.02.0 1.09 (1.00,1.18)ACEI vs. 利尿剂/受体阻滞剂 0.93 (0.86,1.01)CCB vs. 利尿剂/受体阻滞剂 1.12 (1.01,1.25)ACEI vs. CCB2/01/01/1有利于前者有利于后者相对风险血压差异(mm Hg) P 0.13 0.67 0.20Turnbull F, et al. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.受体阻滞剂具有突出的心脏保护作用

21、2009年ESC/ESH高血压指南再评价明确指出Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27:2121-2158.交感活性亢进贯穿了心血管疾病发生、发展的整个过程60抑制亢进的交感活性是保护心脏的关键Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121 (4 Pt 1):1244-1263.交感激活贯穿心血管事件链郭继鸿，医师报，2010危险因素动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死心室重塑LVD充血性心力衰竭终末期心脏病死亡心室扩张一级预防二级预防受体阻滞剂有效抑制交感活性亢进Grassi G. Am J Hypertens. 2010;23:1052-

22、1060.61受体阻滞剂通过阻滞1受体保护心脏肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.受体1 受体2 受体心脏血压：阻滞心率心肌耗氧量心肌收缩力去甲肾上腺素交感活性亢进心脏毒性长效制剂更有效预防心脑血管并发症发生2010年中国高血压防治指南“降压药物应用的基本原则”中明确指出：尽可能使用一天1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。中国高血压防治指南（2010年修订版）康忻是目前国内1选择性最高的受体阻滞剂无选择性1选择性2选择性1:351:751.8:1 普萘洛尔阿替洛尔 康忻1:20美托洛尔Wellstein A et a

23、l. J Cardiovasc Pharmacol. 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40. Wellstein A et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 38.康忻一日一次给药可24小时平稳降压康忻血压控制谷峰比为78%Keim HJ. Therapiewoche.1988;47:3507-3513.66康忻连续3年长期用药，平稳控制血压和心率85%的轻至中度高血压患者，每日一次康忻5-10mg，可长期稳定控制血压和心率Gieesecke HG, et al.J Cardiovasc Phoarrnacol.1990;16:175.舒

24、张压(mmHg)比索洛尔10mg o.d (n=111)基线基线缓释硝苯吡啶20mg b.i.d (n=112)比索洛尔有效改善24小时缺血发作节律Von Arnim, et al. JACC. 1995;25:231-238.814121620240.000.150.300.45一天中的时间发作次数/人/小时比索洛尔更有效减少冠心病终点事件*终点事件包括死亡、心梗和住院1.00.90.80.70.60.5050100150时间（天）无事件*生存率200250300350400比索洛尔(n=154)硝苯地平缓释片(n=163)p=0.0197von Arnim, et al. JAAC. 1996; 28:20-24.比索洛尔降低心衰患者全因死亡率达34%1.00.80.600200400600800用药后时间 (天)全因死亡率比索洛尔: 156例死亡 (n = 1327)安慰剂: 228例死亡 (n = 1320) p 0.000134%CIBIS II Investigators and Committees. Lancet. 1999; 353: 913.受体阻滞剂有效降低心衰患者心源性猝死发生