病历书写如何适应当前形势的需要课件

1、病历书写如何适应政策法规的管理需要 质控办 固有的观念“医生要做的是什么，就是要把病人看好，难道是来写病历的吗？”“临床医生很忙，工作量大，如果把时间都用在写病历上，就没有时间认真思考如何治疗”提纲 政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。（一）国务院令医疗事故处理条例与病历书写有关的规定-共7条第十条 患者有权复印或者复制其

2、门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事

3、故技术鉴定所需的材料。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：1.住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;2.住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件; 3.抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;5.与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行

4、政部门责令改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的;(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;病历是判断医疗事故等级、判断有无医疗过错的依据。（一）国务院令医疗事故处理条例与病历书写有关的规定-共7条必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动；第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者

5、销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。（二）执业医师法与病历书写有关的规定第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（二）执业医师法与病历书写有关的规定第4条第8款：因医疗行为引起的侵

6、权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 即举证倒置。举证直接依据来源就是医疗活动情况记录，即病历资料，是司法鉴定不可缺少的依据。这些法律法规的颁布实施加大了医疗机构、医护人员的责任。（三）关于民事诉讼证据的若干规定与病历书写有关的规定（三）关于民事诉讼证据的若干规定与病历书写有关的规定第五十八条：有下列情形之一的，造成患者损害的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定的； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的； （三）伪造或者销毁医学文书及有关资料的。 （四）侵权责任法涉及病历问题第六十一条：医

7、务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及有关资料。患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医疗机构应当按照有关规定提供。 第六十二条：医疗机构应当对患者的隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任。 在法庭上，病历是判定有无侵权行为的依据。（四）侵权责任法涉及病历问题1.基本医疗保险制度是实行医疗费用后付费制；2.对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历决定是否付费；（六）基本医疗保险制度对病历质量的要求（六）基本医疗保险制度对病历质量的要求 政策法规对病历书写的要求病历书写中存在

8、的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容；完成各项病历记录不及时、签名不及时，失去了法律意义；未按24小时时限规定将病人有关各种检查报告收入病历内；有医嘱无报告单及病程无结果记录；或有报告单无医嘱；有医嘱有报告单及病程无记录；病情告知后缺患者及家属签名；有操作或某些手术无术前谈话记录（知情同意书）；无病情告知；（二）病历资料不完整的问题 现病史（1）症状部位、性质、时间、缓急或加重因素等描述不全；（2）缺有鉴别意义的阴性或阳性症状；（3）疾病发展或院前诊治经过描述简单或缺如； 病程记录缺乏丰富内容，有些似流水账，对（1）疾病演变过程描述不全

9、；（2）上级医师查房内容记录简单；（3）治疗目的、治疗内容更改及效果不突出；（4）会诊意见无记录；（5）辅助检查内容无记录分析，或有记录无分析等。（三）内涵质量差入院记录、首次病程记录、病程记录上级医师未及时进行修改，未及时签名；上级医师查房不及时，或无查房；体格检查敷衍了事，主观臆断，以致记录内容不真实；术前谈话非主刀医师及手术记录缺主刀签名；（四）医疗行为不规范文字描述不准确：错字、别字、漏字、笔误、无标点或乱点、字迹潦草、签名不清楚无法辨认；“左右”等关键字错误；不规范缩写；不同工作人员间填写内容不一致；术后记录由未参加手术医师书写；医嘱单内容不规范：（1）医嘱单与检验单不一致；（2）与

10、病程记录内容不一致；（3）漏开、多开医嘱；（4）签字格式不一致或缺签名、代签名；（五）病历记录不规范的问题 政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要证据必须是真实可信的；存在问题的病历所提供的法律事实与实际事实不符合；（二）问题病历所提供的法律事实与实际事实不符合法庭审理中，存在问题的病历成为证据时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题；（三）问题病历的法律后果“鉴定结论是医务人员自己做出来的” 例2.病历内容的随意杜撰妇科住院医师小李管理病人

11、较多，每天还要参与手术，觉得写病历比较辛苦。有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。提前写好的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价例2.病历内容的随意杜撰 例3.病历的随意“整理”

12、一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？被整理的病历同样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书例5.病历内容的自相矛盾在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记

13、录16:00血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录16:00血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。自行矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨 政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要LOREM IPSUM DOLOR病历质量不等于医疗质量，但它是

14、医疗质量的核心。-一份高质量的病历不仅能很好地反映医疗实施过程，也能反映一名医生的临床思维过程和实际工作能力。 1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底要深刻理解病历的价值 2.最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整 、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3.最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误形式上符合要求内容上不能自相矛盾诊断符合医学规范重要辅助检查必须在病程记录中体现4.严格的时限要求首次病程：8小时入院记录：2

15、4小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周如何写好病历？（提高篇写好一份法律文书） 前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变前提：转变认识写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）医生在钻研医学的同时也应该懂一些法律知识 1.注意病历上的签名所有签名必须手写绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿2.病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的

16、字迹 坚决制止“小刀刮，胶布粘”的修改方式 3.书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式术前讨论不能空洞无物，要涉及关键问题手术记录不能千篇一律写病历的时候一定要预后病历书写注意事项用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文计算机打印的病历应符合病历保存的要求(?)内容真实完整，重点突出病历书写注意事项出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写注意事项医嘱不能采用划双横线的方法修改需修改时：用红笔注明“取消”字

17、样，并签名病历书写注意事项上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任上级医师应用红笔审病历,并签名，注明日期实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师作必要的修改和补充，修改内容较多，应将该记录重抄不得摹仿他人或代替他人签名入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全:患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全入院记录书写要求（2）现病史必须与主诉相关，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过

18、及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录书写要求（3）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 应当写“无高血压病史”不应写“否认高血压病史”。婚育史X岁结婚，足月产数-早产胎数-流产数-现存子女数(1-0-3-1)，爱人及子女体健；工具避孕。 月经史: 初潮年龄 ，行经时间/月经周期,末次月经日期 16岁，6-7/23-30天，2013.08.09 体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容：体温、脉搏、呼吸、血压一般

19、情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈部胸部（胸部、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等专科情况应根据专科需要记录入院记录书写要求（3）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。辅助检查： 1、血沉（2013.8.22）： 67mm。 2、心电图（市一医院2013.8.10）：心房纤颤，电轴不偏，完全性左束支阻滞。 3、心脏彩超（华西医院2013.8.12 ）：风心病，二尖瓣狭窄及关闭不全左房、主动脉瓣狭窄及关闭不全，左室及右室长大（LA 45mm，LV 65mm

20、，RV 23mm）入院记录书写要求（4）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断初步诊断为多项时，应当主次分明待查病例应列出可能性较大的诊断诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 入院记录书写要求（4）主治医师审签入院记录入院诊断 入院诊断包括：主要诊断（病因、解剖、病理生理）。次要诊断（包括并发症）。 初步诊断 1、风湿性心瓣膜病 （病因） 二尖瓣狭窄 （病解） 左房、右室长大 （病解） 心房纤颤 （病生） 心功级 （病生） 2、脑动脉栓塞 3、慢性支气管炎稳定期 4、阻塞性肺气肿 主治医师 XX主要诊断次要诊断并发症 待诊或诊断不肯定或初步诊断有更改者应有修正诊断，相应在病程

21、记录中应写明诊断的依据。诊断明确时，可无修正诊断。（住院医师不能进行诊断修正。） 初步诊断 1、类风湿性关节炎? 2、中度贫血 住院总医师XX 2016.8.22 /XX 修正诊断 1、类风湿性关节炎 2、中 度贫血 副主任医师 XXX 2016.8.30不能写成入院诊断不能写成出院诊断或补充诊断修正诊断与病程记录关联病人死亡，应书写死亡诊断，注明日期 入院记录必须有主治医师以上检查修改，签名和技术职称。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师（或以上）应在入院记录中修正并签名。如XX副主任医师在查房后对入院记录的内容进行了修改，则需要在入院记录中签名（技术职称、

22、姓名、修改时间）。 初步诊断 1、类风湿性关节炎 2、中度贫血 主治医师 XX 2016.8.22 / XX 副主任医师 XX 2016.8.23病程记录书写要求（1）首次病程记录患者入院8小时内由住院医师完成内容：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施病例特点初步诊断及诊断依据鉴别诊断和诊疗计划日常病程记录对病危患者应当根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容病重患者， 每天记录一次，至少2天记录一次。 病情稳定的患者，2-3天记录一次对患者住院期间诊疗过程

23、的经常性、连续性记录日常病程记录要求日常病程记录医嘱更改及理由 医师分析，所采取的诊疗措施及效果患者病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见及会诊意见向患者及家属告知的重要事项等记 录 内 容上级医师查房记录主治医师查房内容对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果主治医师查房记录书写内容要求病史有无补充体征有无新发现陈述病史特点、诊断依据与鉴别诊断分析评估患者病情诊疗方案的核准和提出下一步诊疗

24、计划及具体医嘱主治医师查房记录书写时间要求 首次查房 常规查房48小时以内 病危 1天一次病危当天 病重 3天一次病重次日 一般病人 每周一次主任/副主任医师查房内容及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量上级医师查房记录副主任医师医师查房记录书写内容要求与主治医师查房记录格式、内容基本相同；重点在解决患者诊断治疗中的实际问题和提出建设性的意见。正副主任医师首次查房记录时间要求一般病人： 72小时以内急诊危重入院病人：2

25、4小时内正副主任医师常规查房记录时间要求一般病人：至少7天1次抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明注意： （1）上级医师必须到达抢救现场 （2）不能由实习生书写抢救记录 注意：有抢救的医嘱必须书写抢救记录，首页的抢救次数必须与抢救记录的次数相符合。 内容：症状+体征+原因+措施+转归+参加抢救人员+注意事项疑难病例讨论记录（记录于病程记录中）讨论记录本中则必须详细记录每一位医师的发言内容。死亡病例讨论记录（另页书写7天内完成） 讨论记录本中则必须详细记录

26、每一位医师的发言内容。请会诊记录 患者病情、诊疗情况、会诊的理由和目的会诊记录相关专业病史询问+专科查体+初步诊断+建议处理意见入院时情况+入院后检查结果+治疗+目前病情+目前诊断+注意事项交班记录接班记录 入院情况+处理+病情变化+会诊意见+转科诊断转科记录转科接收记录术前讨论病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入术前讨论记录本，综合性意见记录在病程中内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方式选择、可能出现的意外及防范措施及预案；预期效果评价、有无替代疗法、风险评估、术前准备情况、是否使用高价值医

27、疗耗材、预防用抗菌药物情况、是否备血、总结意见等与手术相关病历的书写要求术前一天：第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结（所有手术病例必须书写）术前讨论（中等以上的手术）手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名按规定应有的审批或授权记录手术风险评估表（术中、术后）手术安全核查（所有手术病例必须书写）与手术相关病历的书写要求手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后首次病程由参加手术的医师在术后 ？ 完成术后连续记录三天病程三天内要有上级医师及主刀医师查看病人的记录记录出院前一天手术病人的情况，包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病

28、人和家属交代的情况即时手术时间+麻醉方式+手术方式+手术简要经过+术后处理措施+术后诊断+术后应当特别注意观察的事项。术后记录手术记录告知同意书患者享有知情权和隐私权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。2002年颁布的医疗事故处理条理赋予了患者12种权利，其核心就是知情同意权。告知是医师的义务 知情是病人的权力 同意是患者的选择执业医师法第二十六明确规定医师应当如实向患者或者其家属介绍病情但应注意避免对患者产生不利后果医务人员在履行告知义务中四个明白明白自己做检查项明白看病的医师明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项明白自己进行特殊检查和手术应该履行签字手续告知

29、的时间创伤性操作前后患者入院时治疗过程中改变治疗方案之前其他环节告知治疗过程中的告知治疗过程中常规告知 经管医生及时将患者入院后所作的检查结果，进一步检查与治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者， 如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者亲属，避免出现不利后果。使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应该事先告知并征得患者同意及签名 患者若拒绝作进一步的检查或不同意当前的治疗方案， 医生则将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知内容在相关知情同意书上签字为据。病情发生变化时及时告知 有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应

30、及时告知患者或其亲属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问。 危重病人要签署“危重病人通知单”，通知单一式两份，给患者亲属一份，留病历一份。治疗过程中的告知输血或使用血制品前告知 输血或使用血制品属于特殊治疗。使用前，医生向患者及其亲属说明输血或使用血制品过程中可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险。 患者及其亲属表示理解，同意或不同意输血，均应签字为证。放、化疗（第一次）前告知 告知放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。在知情同意书上签字为据治疗过程中的告知手术前谈话，手术后交待 任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其亲属的同意，由主刀医生向亲属作详细的术前谈话。 创伤操作前后的告知麻醉前谈话，麻醉后交待 手术麻醉前，麻醉医师应告知麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者或亲属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡； 如患者及其亲属对以上情况表示理解同意施行麻醉，则在麻醉同意书上签字为证。 患者手术后，麻醉师根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交待患者或其亲属。 创伤操作前后的告知其他创伤性操作前、后告知 医生在给患者作创伤性操作前要详细告诉患者或亲属目前患者需要作创伤性操作的原因，创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症； 若患者或亲属对此表示理解，同意施