外科护理学教学课件第15章胃、十二指肠疾病病人的护理

1、第十五章 胃、十二指肠疾病病人的护理第一节 胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理第二节 胃癌病人的护理 1.掌握胃、十二指肠溃疡病人的护理评估和护理措施。 2.熟悉胃、十二指肠溃疡病人的护理诊断和护理目标。 3.了解胃癌病人的护理。第一节 胃、十二指肠溃疡外科治疗病人的护理 胃、十二指肠溃疡是临床上的常见病。多数病人经系统的内科药物治疗能控制症状，溃疡愈合。少数病人经内科治疗无效，症状较重，或出现严重的并发症，如出血、穿孔、梗阻或癌变时，需外科手术治疗。 一、护理评估 （一）健康史 1.胃、十二指肠溃疡的病因尚未完全明了，疾病的发生与胃酸分泌过多、胃黏膜屏障的破坏及幽门螺杆菌的感染密切相关。另外

2、，精神神经因素、工作高度紧张、精神受刺激、忧伤过度等，与发病也有一定关系。 2.了解病人的年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯和疾病的诱因，疼痛发作的特点和过程；有无非甾体类消炎药和皮质类固醇用药史等。 （二）身体状况 胃、十二指肠溃疡病具有典型的节律性、周期性疼痛。十二指肠溃疡疼痛为饥饿痛、空腹痛，食后34小时食物排空时出现疼痛，抗酸药物及进食能缓解疼痛，疼痛多为烧灼样痛、钝痛。胃溃疡疼痛多在进食后051小时出现，持续12小时,抗酸药物不敏感，进食可能加重疼痛。 （1）急性穿孔：是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症。表现为突然出现刀割样、烧灼样剧痛，以上腹为重，并很快波及全腹；伴有恶心、呕吐等

3、消化道症状；可发生休克；全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈“板状腹”；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失；晚期有全身中毒症状，甚至感染性休克；站立位X线检查约有80%90%的病人能见到膈下有半月状的游离气体。症状轻，一般情况好的单纯性空腹较小穿孔，可试行非手术治疗；否则行手术治疗。 （2）大出血：是溃疡病引起死亡最常见的原因。表现为呕血和大量柏油样便，红细胞计数及血红蛋白明显下降，以致发生休克。对内科治疗无效或复发、年龄在60岁以上、多年溃疡病、曾有过出血史、出血凶猛，病情危急、同时存在其他溃疡并发症以及胃镜检查有活动性出血的病人，必须手术治疗。 （3）瘢痕性幽门梗阻：突出症状是呕吐，常发生在晚间或

4、下午，呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可见胃型及蠕动波；有振水音；可有脱水，营养不良，低氯、低钾性碱中毒表现；钡餐检查示胃高度扩张，胃液潴留，24小时仍有钡剂存留。瘢痕性幽门梗阻是手术治疗的绝对指征，一般给予纠正水、电解质及酸碱失衡和营养不良后，进行手术治疗。 （4）癌变：表现为胃溃疡疼痛的规律性发生改变，呈持续性疼痛，服用制酸药不能缓解；体重减轻、食欲减退、有呕血或黑便，大便潜血（+）；X线钡餐检查，溃疡直径大于1cm，周围胃壁僵硬。胃镜检查及活检找到癌细胞即可确诊，早期给予根治手术。 （三）辅助检查 是确诊胃、十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组

5、织行病理学检查。 是常用的检查方法。龛影可以确诊溃疡的存在。 可作辅助诊断。阳性提示有活动性溃疡；持续阳性提示有胃癌的可能。 （四）治疗原则 对于大量出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、内科治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡疑有癌变者可行手术治疗。 （1）胃大部切除术：是治疗胃、十二指肠溃疡常用的手术方法，切除范围是胃远侧端的2/33/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为两大类：毕式胃大部切除术：在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合,多用于胃溃疡。毕式胃大部切除：在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将残胃与空肠吻合,适用于各种情况的胃

6、、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。 （2）胃迷走神经切断术：是一种新发展起来的手术，从理论上讲，是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但存在着一定的复发率，确实疗效有待进一步观察。胃迷走神经切断术有三种类型：迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术。 （五）心理-社会状况 了解病人对手术的恐惧、焦虑程度；了解病人对术前各种检查、治疗和护理的配合情况，对手术方式和术后康复知识的了解程度；了解家庭成员对疾病的认知程度、对患者的关心情况及经济承受能力。二、护理诊断及合作性问题 与惧怕手术、担心溃疡癌变有关。 与胃、十二指肠黏膜、腹膜受刺激，手术切口有关。 3.营养失调：低于机

7、体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。 出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等。三、护理目标1.病人的焦虑减轻。2.疼痛缓解或减轻。3.营养不良得到改善。4.并发症得到预防或及时发现与处理。四、护理措施 （一）术前护理 为病人创造安静、舒适的环境，理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说，向病人说明手术的必要性、手术过程和手术前后的注意事项，消除紧张心理，让其在最佳心理状态下接受手术。当病人疼痛或病情有变化时，应安慰、鼓励和肯定病人的合作。 饮食宜少食多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的软食，如蛋、鱼、乳等，并辅以富含维生素C之蔬菜、水果，主食以软饭、面条等易消化食物，

8、也要根据病人的饮食习惯，以不刺激产生过多胃酸为宜，保持病人营养充足，纠正贫血。 无休克者取半坐位、禁食、持续胃肠减压，输液，维持水、电解质平衡，应用抗生素，严密观察患者血压、脉搏、腹痛、肠鸣音改变及有无腹膜刺激征，并做好急症手术准备。 观察、判断和记录呕血、便血情况，定时测量脉搏、血压，观察有无口渴、四肢湿冷、尿少、血压下降等休克表现。取平卧位，暂时禁食。情绪紧张者，遵医嘱给镇静剂。输液、输血、用止血药，治疗休克和纠正贫血,如经治疗后仍然出血不止，应做好急症手术准备。 静脉输液补充液体、电解质及营养，纠正水、电解质、酸碱平衡失调和营养不良。幽门未完全梗阻者给予流食，幽门完全梗阻者术前禁食、胃肠

9、减压，术前3日每晚用温高渗盐水洗胃，以改善胃壁水肿情况。 （二）术后护理 （1）体位及活动护理：术后取半卧位，全麻者清醒后取半坐位。同时，协助和鼓励病人早期下床活动，病情较重或年老体弱者要做下肢的足背、踝、肘关节的屈曲、伸展和旋转动作。 （2）饮食护理：术后应禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气后方可拔除胃管。拔除胃管后，当日给少量温水或米汤，每次45汤匙，12小时进食1次；如一切正常，第2日可给半量流质，如藕粉、蛋汤之类，每次5080ml,每2小时进食1次；第3日可进全量流汁，每次100150ml,每3小时进食1次。若无呕吐、饱胀等现象，拔管后第4日可进稀饭，2周后可进软饭。食物以温、软、

10、少渣、易消化为宜，控制刺激性食物，如酸、辣、酒、浓茶、咖啡和冷饮等，要少量多餐，开始每日56餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，直至恢复正常进食。 （3）用药护理：术后遵医嘱及时应用抗生素、止痛药、静脉补液及营养药物治疗，要注意观察药物的作用及不良反应。 术后测量血压、脉搏、呼吸，最初每30分钟测量1次，血压平稳后12小时测量1次，观察24小时病情平稳即可。应定时观察病人的神志、体温、尿量、伤口渗血、渗液和腹腔引流情况。 （1）术后胃出血：一般发生在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。如果短期内自

11、胃管引流出大量的鲜血，甚至呕血、黑便，严重者出现出血性休克，多因术中止血不彻底或结扎线脱落等原因所致。这种出血多不十分严重，经禁食、止血药物、输新鲜血等保守治疗即可自行止血。经保守治疗效果不佳，血压持续下降者，需要再次手术止血。 （2）十二指肠残端瘘：是毕式胃大部切除术后最严重的并发症，多发生在术后36日。表现为突然发生右上腹剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。一旦发生，手术修补很难成功，应在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔。术后积极维持水、电解质平衡，可经完全胃肠外营养或空肠造瘘管供给充足的营养，应用抗菌素防治腹腔感染，用氧化锌软膏保护

12、引流管周围皮肤。 （3）吻合口梗阻：表现为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物，多无胆汁。一般经禁食、胃肠减压、补液等非手术治疗梗阻可自行缓解。如经2周非手术治疗仍有梗阻时，应考虑手术治疗。 （4）空肠输入袢梗阻：多见于毕式胃大部切除手术后，分为两类：慢性不完全性输入袢梗阻，表现为食后约1530分钟即可发生呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适，多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈；急性完全性输入袢梗阻，表现为上腹部突发剧烈疼痛，频繁呕吐，呕吐物不含胆汁，呕吐后患者症状不缓解，有时偏右上腹可触及包块，这类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。 （5）空肠输出袢梗阻：表现为

13、上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物和胆汁。非手术治疗梗阻症状不能缓解时，需手术解除梗阻。 （6）倾倒综合征：是毕式胃大部分切除术后比较常见的并发症。表现为进高渗流食后1020分钟,出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴有肠鸣、腹泻等，平卧几分钟后可缓解。术后早期指导病人少食多餐，避免食物过甜、过咸、过浓，进餐后平卧1020分钟。多数病人在半年至一年内能逐渐自愈。 （三）健康教育 1.指导病人自我调节情绪，保持精神舒畅，避免情绪紧张和抑郁。 2.适当运动，三个月内避免重体力劳动。 3.饮食有规律，严格掌握进餐时间，出院后半年内，每日进食仍56餐。 4.预防溃疡复发，按时复诊。

14、五、护理评价1.病人的焦虑是否减轻。2.病人疼痛是否缓解或减轻。3.病人营养不良是否得到改善。4.并发症是否得到预防或及时发现与处理。第二节 胃癌病人的护理 胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病的首位。发病年龄以4060岁多见，男女发病比例约为31。起病隐匿，缺乏特异性临床表现，绝大多数病人首次诊断时已是中晚期，因此早期诊断非常重要。 胃癌的发生有两大危险因素。一是个体因素，如遗传、精神因素、患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等疾病。二是环境因素，如微量元素缺乏或过高、吸烟 、微生物污染因素，以及不良饮食行为如经常食用高淀粉、重盐、腌渍、熏炸食品等。幽门螺杆菌感染、高盐饮食、遗传等是公认的高危因素。胃癌好发于幽门部，约占50%60%，其次为贲门部。按病期和大体形态分为：早期胃癌：指癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移和癌灶面积大小。癌灶面积为510mm者为小胃癌，小于5mm者为微小胃癌。进展期胃癌：指癌灶浸润至肌层及以下者。淋巴转移是胃癌最常见的转移途径，其他转移途径有直接蔓延、血行转移和腹腔种植。 早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现上腹部饱胀不适或隐痛、反酸、嗳气、食欲减退等非特异性的酷似胃炎或胃溃疡的症状。癌肿发展到一定程度出现溃破或侵犯血管时，可有出血，出血量多可有黑便，少数病人有呕血。