阑尾炎病历模板

1、确山县盘龙镇卫生院住院病历科别：外科病房： 4床号：9床住院号： 93586外科住院病历（第 1次）过敏史：无姓名： 宴長富性别： 男年龄：65 岁籍贯：河南省市确山县职业： 农民婚配： 已婚民族： 汉族入院日期：2015-12-0708:30现在住址：确山县三里河乡八里岔村邮编： 463200病史采取日期：2015-12-0708:40联系人张金凤与患者关系： 夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话靠程度：可靠主诉：转移性右下腹疼6 天现病史：6 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、

2、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。既往史 ：既往体健。既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。个人史 ：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。婚姻史 ：已婚。家族史 ：否认有家族性遗传病史。体格检查T：36.3 P ：80次/分R：20 次/ 分BP ：130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，

3、精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率： 80次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉- 1 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：93586无曲

4、张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。专科检查腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛明显，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。辅助检查血常规： WBC:4.71

5、09/LRBC:4.571012/LHGB:140 g/LPLT:189109/L心电图 : 窦性心律， ST-T段下降。彩超： 1. 考虑右腹股沟斜疝； 2. 肝内胆管结石初步诊断：1. 阑尾炎2.右腹股沟斜疝3.肝内胆管结石住院医师：主治医师：-2-/12- 2 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：935862015-12-0708:40首次病程记录患者，宴長富，男， 65 岁，以“转移性右下腹疼痛6 天。”为主诉入院。（一）本病例特点：1、男性，发病急。2、6 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不

6、伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。3、入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约 3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

7、胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博动位置正常， 心率：80次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在巴氏征、克氏征等病理反射未引出。4、辅助检查：心电图 : 窦性

8、心律， ST-T段下降。彩超示： 1. 考虑右腹股沟斜疝； 2. 肝内胆管结石血常规： WBC:4.7109/L RBC:4.57 1012/L HGB:140 g/L PLT:189109/L（二）拟诊讨论：入院诊断： 1. 阑尾炎 2. 右腹股沟斜疝 3 肝内胆管结石。诊断依据： 1、病史：转移性右下腹疼痛6 天。 2、体征：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。3、辅助检查：见上。鉴别诊断：1、消化道溃疡穿孔，有胃肠病史且体格检查有明显的腹膜刺激征。2、急性肠系膜淋-3-/

9、12- 3 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：93586巴结炎，多见于儿童且上呼吸道感染史。 3、右输尿管结石，疼痛呈阵发性，肾区叩击痛且 B超可鉴别。治疗计划： 1、完善入院相关辅助检查； 2、急诊手术治疗，术后给予抗感染，换药等对症治疗。住院医师 :2015-12-07 10:30术前小结病情简要：宴長富，男， 65 岁，以“转移性右下腹疼痛6 天”为主诉入院。查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。入院诊断：阑尾炎。手术指征

10、：诊断明确，无手术禁忌症。拟行手术：阑尾切除术。拟行麻醉：腰痳。术中注意事项：观察患者生命体征，详细解剖认真操作，止血，防止负损伤。住院医师：2015-12-07 19:20术后首次病程记录宴長富，男， 65 岁， 09 床93586手术时间： 2015.12.07.15:05-2015.12.07.16:30手术方式：阑尾切除术手术麻醉：腰痳 +基础麻醉术中诊断；阑尾炎手术简要经过：麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺无菌巾。于右下腹经腹直肌旁切口，切口长约 8.0cm，依次切开皮肤，皮下组织，前鞘层，钝性分开腹直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开。腹腔探查见：腹腔有少量渗出，腹腔内阑尾区粘连

11、，阑尾被包裹，用吸引器吸引干净后，沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分离粘连带，沿结肠带寻找阑尾并提起见，阑尾远端增粗，充血，无破损，根部无异常。处理阑尾系膜并双重结扎阑尾动脉，在阑尾根部 0.5cm 结扎阑尾并切除阑尾，用碘伏擦拭残端，然后清除周围粘连带，吸引器吸净腹腔积液后，查无活动性出血，清点手术器械无误后，逐层关闭。术后麻醉清醒已安返病房，术后给予抗炎药物。术后注意事项：观察患者生命体征，切口渗出及肠鸣音。-4-/12- 4 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：93586术后处理措施：床边心电监护，禁食水，抗炎补液营养对症治疗。住院医师：主治医师张秀

12、川查房记录2015-12-08 08:00今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛、胃部不适、恶心余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。肠鸣音4 次/ 分，未排气。主治医师张秀川查房时指出，患者入院诊断明确，手术顺利，术后一般情况可，预防感染，今日继续原治疗方案，指示已执行。住院医师：主治医师 :2015-12-09 08:00术后第 2 天，今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍红肿、无出血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。肠鸣音 4 次/ 分，已排气，给予流质饮食。今日治疗不变

13、。住院医师：主任医师：2015-12-10 08:00术后第 3 天，今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口红肿，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定，红外线照射切口一天两次预防感染。治疗方案不变。住院医师：2015-12-11 08:00今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余可。心肺听诊未闻及病理性杂音， 切口无菌纱布固定良好。 患者要求右腹股沟斜疝手术治疗，拟于明日 11:00 在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。2015-12-11 11:30术前小结宴長富，男， 65 岁，以“转移性右

14、下腹疼痛6 天”为主诉入院。入院诊断：1.-5-/12- 5 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：93586阑尾炎 .2. 右侧腹股沟斜疝， 3. 肝内胆管结石。 拟于明日 11:00 在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎与修补术，术前检查已完善，有明显的手术指症，无绝对手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，表示理解并签字。医师：2015-12-12 17:00术后小结宴長富，男，65 岁，入院诊断：右腹股沟斜疝。于今日 11:15 在腰麻 +基础麻醉下行“右腹股沟斜疝高位结扎 +修补术”。术后诊断：右腹股沟斜疝。手术顺利，

15、麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。医师：住院医师：2015-12-13 08:00今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。右腹股沟斜疝术后第1 天，患者诉切口稍疼痛，未诉其他不适。心肺听诊未闻及病理性杂音，今日拆除阑尾切口缝线，见切口愈合良好，余治疗不变。住院医师：2015-12-14 08:00术后第 2 天，今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍红肿、无出血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。肠鸣音 4 次/ 分，已排气，给予流质饮食。红外线照射切口一天两次预防感染。余治疗不变。住院

16、医师：2015-12-15 08:00术后第 3 天，今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口红肿，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定，治疗方案不变。住院医师：2015-12-19 08:00-6-/12- 6 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：93586今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。右腹股沟斜疝术后第7 天，患者诉切口无不适，未诉其他不适。心肺听诊未闻及病理性杂音，今日拆除右腹股沟斜疝切口缝线，见切口愈合良好，今日患者出院，嘱其6 个月内避免重体力劳动，不适随

17、珍。住院医师：-7-/12- 7 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：93586手术记录单患者姓名宴長富性别男年龄 65床号10 体能一般手术开始时间2015年12月12日 11点 30分手术结束时间2015年12月12日 12点 30分术前诊断：右腹股沟斜疝手术名称：腹股沟斜疝高位结扎+修补术手术者：刘福一助：康宏超二助：陆遥守护：李晓斌麻醉方式：腰痳 +基础麻醉麻醉者：赵明军局部消毒药：碘伏消毒-8-/12- 8 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：93586手术时病人体位：仰卧位切口： 平行于右侧腹股

18、沟韧带中点上方2.5cm 手术切口手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺巾，取平行于右侧腹股沟韧带中点上方 2.5cm 手术切口，长约 7cm，依次切开皮肤、筋膜层，打开腹外斜肌腱膜，并分别向上下游离见联合腱和腹股沟韧带，并打开外环口，找到提睾肌并打开，找到精索，在其前内侧找到灰白色的疝囊，打开见内容物是肠管，确定是疝囊，疝囊在腹壁下动脉外侧。术中诊断：右侧腹股沟斜疝。钝性分开疝囊致内环口部，可见腹膜外脂肪，用 10 号丝线双重结扎疝囊颈，然后提起精索，加强后壁 3 针，查无活动性出血，清点手术器械无误后，逐层关闭。切口无菌敷料外固定后安返病房。手术时输血量： 0 ml手术后诊断：右腹

19、股沟斜疝记录者签名：手术记录单-9-/12- 9 -确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：宴長富性别：男年龄：65岁床号：09床住院号：93586患者姓名宴長富性别男年龄 65床号 09 体能一般手术开始时间2015年 12月 07日15点 05分手术结束时间2015年 12月 07日16点 30分术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术者：刘福一助：康宏超二助：守护：石岩麻醉方式：腰痳 +基础麻醉麻醉者：赵明军局部消毒药：碘伏消毒手术时病人体位：仰卧位切口： 右下腹经腹直肌旁切口手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺无菌巾。于右下腹经腹直肌旁切口，切口长约 8.0cm，依次切开皮肤，皮下组织，前鞘层，钝性分开腹直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开。腹腔探查见：腹腔有少量渗出，腹腔内阑尾区粘连，阑尾被包裹，用吸引器吸引干净后，沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分离粘连带，沿结肠带寻找阑尾并提起见，阑尾远端增粗，充血，无破损，根部无异常。处理阑尾系膜并双重结扎阑尾动脉，在阑尾根部 0.5cm 结扎阑尾并切除阑尾，用碘伏擦拭