急性腹痛鉴别诊疗常规

1、 急性腹痛鉴别诊疗常规【临床表现】 (一)基本症状腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐提示有外科指征。(二)伴随症状1发热，寒战。2恶心，呕吐。3食欲不振，厌食，厌油，体重下降。4腹泻，便秘。5便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。6呕血，便血，黑便。7腰痛，血尿，排尿困难。8阴道出血，停经，月经不规则。9黄疸，皮疹。10肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。（三)体格检查要点1诊断未明时应反复查体。2生命体征 体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后

2、生命体征变化。3一般情况 病容，面色，意识，营养状况，体位。4皮肤巩膜 黄染，脱水情况。5颈部 淋巴结，颈静脉。6肺部 呼吸音，胸膜摩擦音。7心脏 心率，节律，杂音，心包摩擦音。8腹部 (1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。 (2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。 (3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。 (4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。 (5)特殊体征：麦氏点压痛， Murphys征，腰大肌征，闭孔肌征。9肛诊 有无包块，压痛，退出指套有无带血。10盆腔(下腹痛女性常规检查) 宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。11四肢 水肿

3、，紫绀，活动度。 (四)问诊要点1疼痛特点，伴随症状。2意识状况，叙述症状能力。3最近排便，排尿情况。4最近进食情况，胃肠功能状态。5女性月经史。6用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。7既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。8询问系统病史 (1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。 (2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。 (3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。 (4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。 (5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。 【常见病因】 (一)病因 1右上腹胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；

4、胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。 2左上腹消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。 3右下腹 阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。 4左下腹 憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。 5弥漫性 腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；

5、肠系膜缺血栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。【院前处理】1注意患者生命体征。2血流动力学不稳定(1)心电图，必要时心电监护。(2)血流动力学监测。【急诊检查】(一)基本检查1血常规(尤其是白细胞计数和分类)。2尿常规。3肝肾功能，电解质，血糖。4心电图(1)40岁。(2)冠心病高危人群。（二）备选检查1可能需要手术或输血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗体。(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。2淀粉酶和脂肪酶 怀疑胰腺病变。3心肌损伤标志物 怀疑急性心肌梗死。4妊娠免疫试验 育龄妇女下腹痛。5

6、动脉血气 呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。6鼻胃管 有上消化道出血、肠梗阻表现者。7胸部x线 除外肺炎、膈下游离气体。8立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。9腹部超声和盆腔超声(1)胆道疾病诊断。(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。(4)异位妊娠。(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。10腹部CT和增强CT(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。(2)怀疑肠道和腹腔内出血。(3)怀疑肝脾破裂。11其他 静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡【诊断和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图17)(二)鉴别诊断1胸部疾病(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋

7、问神经痛。(4)胸膜炎。2中毒和代谢障碍性疾病 铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。3变态反应和结缔组织疾病 (1)过敏性紫癜。 (2)系统性红斑狼疮。 (3)结节性多动脉炎。4神经和精神疾病 (1)腹型癫痫。 (2)胃肠神经官能症。 【急诊治疗】 (一)基本治疗1密切观察生命体征。2建立静脉通路。3做好术前准备。4考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。5怀疑急腹症时请外科医师会诊(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。(2)麦氏点压痛、反跳痛。 (3)血流动力学不稳定。 (4)肠梗阻。 (5)怀疑肠缺血。 (6)胆石症，胆囊

8、炎。(7)肾结石 (8)血性腹水。 (9)外伤后腹痛。 (10)怀疑宫外孕。6除外外科疾病前需禁食。 (二)支持治疗1麻醉镇痛剂 (1)应用前请外科医师会诊。 (2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。 (3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用 1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。 2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。2止吐剂 (1)胃复安。 (2)异丙嗪。3抗生素 腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。4备选药物 (1)甲硝唑。 (2)内酰胺类药物。 (3)喹诺酮类药物。(三)各类病因治疗1腹主动脉瘤 (1)特点1)腹部背部疼痛。2)

9、搏动性腹部肿块。3)腹部B超和cT明确诊断。(2)措施 低血压者，立即送手术室。2主动脉夹层(1)特点1)主动脉增宽。2)新出现血管杂音。3)B超，CT，血管造影明确诊断。(2)措施 如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。3脾破裂 脾切除或脾缝合术。4宫外孕 破裂立即外科手术。5阑尾炎 手术切除阑尾。6胆囊炎(1)抗生素。(2)必要时急诊切除胆囊。(3)如患者病情不稳定放置引流管。7肠系膜缺血(1)特点1)老年，冠心病史。2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。3)腹痛可进展为腹膜炎。4)腹痛程度与查体不符合。5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。6)血管造影可确诊。(2)措施 外科手术。8肾绞痛(1

10、)特点1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。2)尿常规：红细胞。3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。(2)措施1)静脉补液。2)控制疼痛。3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。9其他疾病见相应章节。【留观指征】1患者一般情况看起来差。2不明原因急性腹痛。3疼痛不易控制。4剧烈呕吐，患者不能进食。5需静脉滴注抗生素。6急慢性精神和意识状态改变。7出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。【住院指征】1急性腹痛原因不能确诊(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。2生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。3有外科手术指征。4有低血压，败血症，腹膜炎体