重症肺炎的概念和发病机制

1、 / 311 重症肺炎的概念和发病机制1. 1 关于重症肺炎的概念重 症肺 炎是一 个概 念 性 的 临 床 诊断 用 语 ,发 达 国 家 儿 科教 科 书和 ICD10 版关 于诊 断分 类并无此说 ,因此它不 是一个有严格 定义 的疾病概念的医学术语。 广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性 疾病。总 结 “小 儿 重症 肺炎 ”所指 的 涵 义有 :(1)肺 炎合 并 脏 器功 能衰竭 或其他 合并 TOC o 1-5 h z 症 ;(2) 肺 炎 伴 有 先 天 性 心 脏 病 、 免 疫功能 缺 陷 、 先 天 畸 形或 遗 传 代谢 性疾病 等 基 础疾

2、病 者 应 视 为重 症 肺 炎高 危儿; (3) 狭 义 的 重 症肺炎 指 婴 幼儿 社区获 得 性 重 症 肺 炎 , 包括 毛 细 支 气 管 (肺 )炎和 一 般 支 气 管 肺 炎 ; (4) 肺炎 引起sep sis、 严 重 sep sis、 感 染 性 休 克 和 MODS(多 器 官 功 能 障 碍 ) 以下称sep sis及 其序贯 状 态 ( sep sis and its sequels) ; (5)急 性肺 损 伤 (AL I)和急性 呼吸窘 迫综合 征 (ARDS) ,可 视 为 重 症 肺 炎 的 特 殊 类 型 或严 重 sep sis靶器官 的损伤 ;(6)

3、重 症 患 儿 的肺 炎 , 主 要 指 住 P ICU 、N ICU 的肺 炎 患 儿 , 包括呼吸 机相关肺炎。重 症肺 炎按 临 床过 程 可分 为 以 下 3 种 临床状 态 : (1) 急 性过 程 重者 数 小 时 至 数 天 内 可 死 亡 , 多 死于 急 性 呼 吸 衰 竭 、肺 炎 休克 / 心 衰 ,甚至 因气 道梗 阻直接 发 生 心 跳 呼 吸 骤 停 或 急 性 心 肺 功 能 衰 竭 。 (2) 危 重 状态 包括 AL I和ARDS 。 常 见 于 社 区 获 得性 肺 炎 治 疗 后 继 续 加 重和 有 既 存疾病 的院 内获 得性重 症肺 炎 ,在 ICU

4、 内 呼吸循环 支持 下 存活 ,经 二次 打 击 , 引起全 身炎症反 应综合 征 ( SIRS) 和 肺 部 / 全 身 的 微 循 环 障 碍 所 致 。 严 格 来 讲 , 此 时 患 儿 已 从 肺 部 局 部疾 病转变 为 sep sis 全 身 性 疾 病 。 (3) 恶性 病和 慢性 病 基 础 上 的 肺 部感 染 状 态 可 反 复 发 生 肺 炎 伴 呼 衰 、心 衰 或 sep sis 及 其 序 贯 状 态 。肺 炎 伴 随 各种先天性/慢性疾病,其中先天性心脏病最为常见。 *1. 2 关于重症肺炎发病机制发 病 机 制包 括 : (1) 感 染 和 免 疫 机 制

5、:各种 不 同病 原 体 与机 体 之 间 的 微 生 物 宿主相互作用。包 括感染、 感染免疫 以及感染诱发的自身免疫 。从微生 态角度出发,整个呼吸道和肺脏可以视为存在微 生态环境的一个特定 的空 腔脏 器,而呼吸系统感染是局部微 生态以及炎症免疫 反应平衡/失衡的变化 过 程 。 (2) 以呼 吸 系 统 为主 的 各 系 统 病 理 生 理 机 制, 如 肺 炎 呼 衰 、肺 炎 休克 /心 衰等 脏 器功 能 障 碍 和 其 他 并 发症 发 生机 制 。 (3)以 肺 部 为 原 发病灶 引起 的SIRS/ sep sis及 其 序 贯 状态 的 发 病 机 制 。 (4)AL I

6、/ARDS 的 病 理 生 理 机制 。以 下就 应用sep sis 的 PIRO 评估 系 统分析 小 儿 重症 肺炎 发 病机制 及 临床 中遇 到 的 一些 问 题 谈 谈 个人 的 看 法 。 借 用 sep sis 的 P IRO 分 级评 估 系 统 ,并 适当补充或修 改其某些涵义 ,可 以全 面综合分 析重症肺炎的发病机制,再找 出主要矛盾。其目的是更全 面地理解小儿重症肺炎的疾 病本质并指导治疗。 小 儿重 症肺炎 P IRO 分析 思路 ,即是 从 内 因 、 外 因 、 机体 反 应性 和脏器 功 能 状态4个方面去分析重症肺炎发生机制。(1) 机 体 易 感 性 ( P

7、, p redisposition) : 即 导 致 重 症 肺 炎 的 内 因 、 危 险 因 素 和 诱因。月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。流行病学资料显示婴 幼儿患儿占小儿重症肺炎的70% 85%。不同年龄组的呼吸循环生理解剖 特征和免疫功能发育水平明显不同。对判断患儿的呼吸力学机制和病原学 等 均具 有重 要 意 义 (如 小 婴儿 和年 长儿 分别 易 发生 RSV 毛 细 支 气 管炎 和支 原 体 肺 炎 ) 。其 次 是 既 存 疾 病 , 包 括 先 天 性 或 获 得 性 免 疫 功 能 缺 陷 、先 天 性心脏 病、 先天性代 谢 遗传 性疾 病和营养 不良等 重

8、症感染危险因素。 相反, 过敏体质则提示易发生气道高反应性的梗阻性呼吸力学机制异常。更为重 要 的 是目前 已 有证据 显示 ,某 些重 症肺炎 患儿对其 所 感染 的 病 原体或SIRS/sep sis序贯 状 态 存在 着 遗 传 的 基 因多态 性。如 某 些 小 儿 存 在 对特殊细 菌 的易 感 性和发 生 sepsis/ARDS 的 遗传多 态性。 （ 2） 感 染 / 打 击（ I,insult/infection）,即 外 因:要 根 据 年 龄 、起病场 所（社区 或 院 内 ） , 当 时/当地流 行 病学资料对肺炎的病原体作经验性和循证医学判断。并注意呛奶、反流误吸 等

9、非 感 染 刺 激 因 素 。根 据 病 原 体 的 基 本 判 断 分 析 其 感 染 是 侵 袭 性 、内 / 外 毒 素 作 用 还 是 过 敏 / 变 应 性 （如 支 原 体 、曲 霉 菌 可 以 是 侵 袭 性 感 染 , 也 可 以 是 过 敏性感染）的肺部致病机制。 某些病毒、 军团菌、 支原体 等 细胞（内 ）寄生导 致的细胞因子风暴、炎症介质瀑布效应是影像学迅速进展、病情加重、发 生 ARDS 和 全 身 多 脏 器 受 累 的 原 因 。 另 外 , 对 实 验 室 的 病 原 学 阳 性 培 养 结 果 进行 全 面分析,如气管内痰标 本和置入 体内导管血标 本培养 出

10、的细菌可以 是 当 前 患 儿的 致 病菌 ,也可 以是 定植 （colonitation） 或 局 部 气 道菌 群 紊 乱 结果 。（3） 机 体反 应 性 （R,response） : 思考 和 鉴 别 该 患 儿 的 症 状 体征 哪 些 是 微生物感染对组 织侵入 性破坏所致反应,哪些是过度的炎症反应（感染免疫紊 乱 ）、 变应性 反 应（ 自身免疫） 。从全身 炎症 反 应 角 度 ,分 析 是SIRS（ 狭 义 ）为 主, 还 是CARS（ 代偿性抗 炎反 应综 合 征 ）或 MARS（ 混 合 性 炎 症 反 应 ） , 是 否存 在 免 疫 麻 痹 状 态 （ 目 前 常 监

11、 测 CD4 /CD8 、 CD14 、 NK 和 HLA2DR 抗 原 等 ） 。 这 些 细 胞 免疫 机制 监 测 和 分 析 是进 行 准 确 免疫 调 节 治 疗 的 基 础 。 （4） 器 官 功 能 状 态 （O, organ） : 这 是 目 前 临 床 医 师 实 用 性 和 操 作 性 最 强 的 分 析 思 路 和 治疗方法。*1. 3 小儿 重 症 肺炎 与 SIRS/ sep sis 的 关 系肺 是儿 科sepsis 最 常见 的 感染 起始 部 位 ,也是 sepsis最易 受损伤的 靶器官 。 而 且sepsis 及 其序 贯综合 征也 是 重症 肺 炎 最常

12、见 并发 症 ,是理解 重症肺炎及其他并发症机制和重症肺炎综合性治疗的关键点。1. 3. 1重症肺炎与 sep sis及其序 贯综 合 征 的 关 系和 发展过程 重症 肺炎与 sep sis及 其 序 贯 综 合 征 的发 展 过 程 根 据 起 病 情 况和 发展过 程可 以分 为 原发性和继发性,或者 称简单型和复杂型,即一次打击和二次打击两种类型。 原发性多见于农村地区小婴儿,可以是家庭呼吸道感染起病,常由于就诊过 晚 , 或 路 途 中 发 生 气 道 不 畅 、呼 吸 动 力 不 足 等 窒 息 缺 氧 原 因 直 接 导 致 心 肺 功 能 衰 竭 , 为 原 发 型 MODS,

13、 多 在 急 诊 室 就 诊 和 抢 救 。继 发 性 sep sis 序 贯 综 合 征 以 院 内 获 得 性 肺 炎 、耐 药 性 条 件 致 病 菌 多 见 , 常 有 既 存 慢 性 疾 病 或 医 源 性 致病因素。重 症 肺 炎 并 发 症 分 析 与 诊 断 : 重 症 肺 炎 从 局 部 气 道 、肺 实 质 感 染 发 生 炎 症 反 应,发展到远 隔器官或全 身性炎症反应是一个连贯的动态过 程。 同样,重症 肺 炎和 并发症 的 诊 断 , 以 及 sep sis 序贯 综合 征 的 诊 断 ,既 不 相 同 又 不 矛 盾 , 且不 能互相代 替。 在我们的临床实践中,

14、两者 同时诊断,在指导治疗策略制 定和疗效上显示出明显益处,对预后估计和医患沟通也大有帮助。1. 3. 2 当 前 我 国 儿 科 临 床 在 重 症 肺 炎 诊 治 中 需 要 深 入 探 讨 的 问 题 我 国 幅员辽阔,城乡差别较大,因此,基层 医院和城市三级甲等医院接 受患儿的具 体情况差别很大,包 括常见病原体、 发病机制、 抢救和治疗的关键 点等。 重 症 肺炎 诊 断概 念过 于 笼统 : ICD10 版 的 诊 断术 语 , 以 临床 分 型 为主 ,具 有 可操 作 性 , 在 结 合 国 内 具 体 情 况 下 应 用 值 得 推 广 。在 病 历 首 页 以 重 症 肺

15、炎 为 主 要 诊 断 时 应 进 一 步 细 化 分 类 ,如 婴 幼 儿 重 症 支 气 管 肺 炎 、 ALI/ARDS 、 肺 炎 休 克 、 重 症 毛 细 支 气 管 (肺 )炎 (或 重 症 婴 幼 儿 支 气 管 肺 炎 )见 表 1 。当 然 ICD 的 新 版 可望近年更新,国内也可 结合国情重新制定相关诊 疗指南 。1. 3. 3 目 前 存 在 的 理 论 性 问 题 和 有 待 解 决 的 临 床 操 作 性 问 题 理 论 性 问 题 :如 重症 肺炎合 并 sep sis 的 免疫 机制 分 型 ; 非复 杂 性 sep sis 与 严重 sep sis 是否属于

16、同一综合征的概念范畴。临 床 实 践 问 题 : (1) 学 术 名 词 与 国 际 接轨 :如 “肺 炎 合 并 sep sis ”、“sep ticpneumonia ” 如 何 进 行 中 文 翻 译 , 或 在 临 床 查 房 和 与 家 长 沟 通 中 如 何 表 达 。 ( 2) 诊 治 标 准 制 定 : 如 有 必 要 重 新 更 新 小 儿 重 症 肺 炎 合 并 呼 吸 衰 竭 、 休 克 、 心力衰竭的诊断标准;小儿重症肺炎的临床分 型等 。. 4 婴幼儿重症肺炎发病机制分析中的几个问题根据 婴 幼儿 重 症肺 炎发 生 和发 展 过 程 ,对 发 病 机 制需 要 全面

17、 动 态分 析 。 (1) 以小气道梗阻性机制为主。如小婴儿毛细支气管炎、痰堵、气管和支气管 软化 等 。 由 于严 重通气 功 能 障 碍导 致 CO2 潴 留和 严 重缺 氧 ,使 肺 炎病 情 恶化,发 展为 重症肺 炎 、 呼 吸衰 竭和 心 力 衰 竭 。 (2) 患 儿 是 否存 在 过敏 体质 、 气道 高反应性,并分析导致气道高反应性的诱因,如婴儿胃食管反流、 雾化 气体 过 凉 等 相 关 刺 激 因 素 。 ( 3) 注 意 机 体 内 环 境 紊 乱 造 成 肺 炎 病 情 恶 化 。包 括 有 效循环血量、酸碱平衡、水电解质、血糖等状态有无异常。如重症肺炎合 并休 克时

18、,常存在有效循环血量不 足 、 代谢 性酸中毒 、 电解 质紊乱 等 ,加之 呕吐、 腹泻,循环状态更加严重。 治疗应扩 充血容量,改善循环状态。 而非 只 用 强心 药 和利 尿 剂 。小 婴 儿 有 效 血 容 量 不 足 时 , 需 要 从 病 史 、体 征和辅 助检 查 等方 面综合 判 断 ,对 扩 容 治 疗 的 反应 是 重 要 的 验 证手 段 。 ( 4)心率和 呼吸 增 快机 制 的分 析 :应 避 免 静 止 、简 单 地 只 用 呼 吸 、心 率 绝 对 值 作 为判断 呼衰和心衰主要指标 ,也 要避免以单次的血气或床边 多普勒超声 心动测定数 值 作 为 呼 衰 、心

19、 衰 的 惟 一 判 断 指 标 。应 结 合 整 体 情 况 全 面 分 析 、动 态 评 价 。 婴幼儿肺炎患儿存在 着多种非特异性(有时尚不 能完全解释)的心率增快因素 。 包 括:轻度缺 氧、发热、气道不通畅、液体摄入量不足、炎症刺激、各种机制的心动过 速、医源性因素和心理因素等。目前临床上存在较普遍的肺炎合并心力衰 竭诊断过度和忽视肺炎合并呼吸衰竭、肺炎合并休克的早期诊断倾向。应 该说缺氧、气道不通畅、呼吸衰竭、休克和全身衰竭状态等是基层急诊遇 到的婴儿重症肺炎心力衰竭的主要原因或诱因。肺炎休克是院内重症肺炎 心力衰竭的常见原因。*肺炎病原学的变迁社 区 获 得 性 肺 炎 (CAP

20、) 和 院 内 获 得 性 肺 炎 (HAP) 病 原 学 的 差 异 很 大 , 了 解 这 种 差 别 对 合 理 选 用 抗 生 素 尤 其 对 初 始 经 验 治 疗 有 指 导 意 义 。 CAP 常 见 病 原 包括 细菌、 病毒 、 非典型微 生物(支原体、 衣原 体、 嗜肺军团菌等) 、 真菌 和原虫等。病 毒 病 原: 在 儿 童 CAP 病 原学 中 占 有 重 要 地 位 , 尤 其 在 婴 幼 儿 、 在肺 炎 初 始阶 段 , 这也是 小 儿 CAP 病 原学 有 别 于 * 的 一 个 重 要 特 征 。常 见 有 呼吸 道 合 胞病 毒 、流感 病 毒 、副 流

21、感 病毒 、腺 病 毒 、鼻 病 毒 、呼 肠 病 毒 , 偶 有 麻疹 病 毒 、巨 细 胞 病 毒 、 EB 病 毒 、人 偏 肺 病 毒 、单 纯 疱 疹 病 毒 、水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 、 肠道病毒等。病毒病原有明显地域性和季节性、可呈流行特征。首位病原 依 然 是 呼 吸道 合 胞 病毒 ,其 次 是副 流感 病 毒 1, 2, 3 型 和流 感病毒 甲 型 ,乙型 。 鼻 病毒 是 小儿 普 通 感 冒 的 主 要 病 原 , 也 是 年 长 儿CAP 和诱 发哮 喘 的重 要病 原 。病毒 病 原可 以 混 合 细 菌 、非 典 型 微生 物 , 免 疫功 能 低下 者

22、还 可 能混 合真菌病原。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%35%。病毒病原的重要 性 随 年 龄增 长 而 下 降 , 但 儿 科 临 床 必 须 注意 并 警 惕 新发 病 毒、变异 病 毒造 成CAP 的 可 能 , 如SARS 病 毒 、 人 禽 流 感 病 毒等 。细菌病原：儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%15% ,获得合格的痰标本困 难 ,又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术以明确病原学诊 断,因 此 较 难 估 计 细 菌 性 CAP 所 占 的 比 例 。 一 般 认 为 , 发 展 中 国 家 小 儿 CAP 以 细 菌病原为重要 ,但我国幅员辽阔,地区间、 城乡间

23、经济卫生条件的差异必然 影 响 CAP 病 原 的 构 成 比 。发 展 中 国 家 可 以 借 鉴 发 达 国 家 小 儿 CAP 细 菌 病 原 谱,常见细菌病原包 括肺炎链球菌、 流感嗜血 杆菌(包括 b 型和未分 型流感 嗜血 杆菌) 、 金 黄色葡萄球菌、 卡他莫拉菌,此 外还 有表皮葡萄球菌、 结核 分 支 杆 菌 、 肠 杆 菌 属 细 菌 等 。 肺 炎 链 球 菌 是 各 年 龄 段 小 儿 CAP 的 首 位 病 原 菌,不 受年龄的影响;流感嗜血杆菌好发于 3个月至5岁小儿;而肠杆菌属、 B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿。非 典 型 微 生 物 病 原 :

24、肺 炎 支 原 体 、肺 炎 衣 原 体 、沙 眼 衣 原 体 是 小 儿 CAP 的 重 要病原，其中前两者是学龄期和青少年CAP的重要病原。肺炎支原体是5 15岁儿童CAP常见病原，约占儿童CAP病原10%30%或以上。MP感染每 隔38年可发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以 内 小 儿 CAP 的 常 见 病 原 之 一 , 而 肺 炎 衣 原 体 肺 炎 在 5 岁 以 上 多 见 , 约 占 病 原 3%15%;嗜肺军团菌是小儿重症肺炎或混合性肺炎的病原。肺炎支原体 感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿,但发病高峰年龄依 然是学龄 前和学龄 儿。混合感染：儿童CAP混合

25、感染率约8%40%，年龄越小，混合感染的几率越 高。 2岁婴幼儿混合感染病原主要是病毒 与细菌,而年长 儿则多是细菌与 非典型微生物的混合感染。约20%60%的CAP病例无法作出病原学诊断, 检 测 技 术 的 改 进 有 可 能 改 变 这 种 状 况 。 就 我 国 目 前 小 儿 CAP 管 理 现 状 , 我 们 仍 应 该 提 倡 多 病 原 学 联 合 检 测 , 明 确 病 原 是 合 理 使 用 抗 生 素 基 础 。从 发 达 国 家经验看,这是一条必经之 路,一旦有充足 病原学资料的循证 依 据后,对 每一 位 具 体 患 者 才 可 能 不 必 十 分 强 调 病 原 学

26、 检 查 。事 实 上 , 无 论 发 达 国 家 或 发 展 中 国 家 , CAP 治 疗 均 起 始 于 经 验 治 疗 。进 入 21 世 纪 后 , 肺 炎 仍 是 小 儿 的 一 种 常 见 病 , 多 见 于 婴 幼 儿 , 仍 是 5 岁 以 下 儿 童 死 亡 的 主 要 原 因 。近 50 年 来 ,肺 炎 的 病 原 学 发 生 了 很 大 的 变 化 , 概 括 如 下。腺 病毒 肺炎 : 20 世 纪 50 年 代初 期 , 发现 此 病毒 。 只 要是 3、 7 型 ， 11 型 、 21 型 次 之 。麻疹 肺炎:麻疹 肺炎是麻 疹最常见的并发症,也是麻疹患儿死亡

27、的主要原因, 以 婴幼 儿多见,尤 其是 佝 偻病 或 营 养 不 良 者 更 易 并 发 肺 炎 。肺 炎可 发 生在 麻疹 的各 个时期,以 出疹 后 1周 内 最常 见 。发疹 期 合并 肺炎最 多 见, 约 65.6% ,疹 后期 降至34.0% 。由 麻 疹病毒 本身 引 起 的 肺 炎 较少 见 ,多 由 病毒或 细菌 继发 感染 所引起,特 别是 腺 病毒 流 行 时 较 多 见 。我 国 自 从 20 世 纪 60 年 代应 用麻疹 疫 苗 后,发病率明显下降。非 典 型 肺 炎 :包 括 以 下 4 种 病 原 。 肺 炎 支 原 体 肺 炎 、 沙 眼 衣 原 体 肺 炎

28、(CT) 、 肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎。呼 吸道 合 胞病 毒 肺 炎 : 20 世纪 60 年 代 在 1 岁 以 内 的 婴 儿 的 毛 细 支 气管炎 、 喉炎、肺炎、支气管炎中分离出呼吸道合胞病毒（RSV）。在20世纪6080 年 代 , 它 的 流行规 模 仅 次 于腺 病 毒 肺炎 ,进 入 90 年 代 后 , 呼 吸 道 合胞 病 毒肺 炎居于第一位,是婴幼儿肺炎的首位病原 。真菌性肺炎:真 菌感染是一种深部组 织真菌感 染,虽然比细菌或病毒感染少 见,但近年来发病率有逐渐增加的趋势,主要 原因是对真 菌培 养的重视,更因 广 泛 使 用 抗 生 素 、皮 质 激 素 、免

29、疫 抑 制 剂 等 , 白 血 病 、恶 性 肿 瘤 发 病 率 增 加 ; 器官移植等。*肺炎胸部X线摄片的变化及其在诊断中的价值肺炎诊断多年来依 靠临床症状和胸部听诊,近年来发现很多肺炎临床症状 轻微 ,胸部也无特异体征 ,尤其是新生儿肺炎和肺部间质性炎性病变,这些病 例单纯依靠症状和体征很难确诊。胸部X线摄片对肺炎的诊断有极重要意 义，X线摄片对肺部病变的确诊有重要价值。一般X线摄片观察胸部病变以 清楚显示第四胸椎以上胸椎,第四胸椎以下胸椎为心脏阴影所覆盖而不能 显示为最佳。 胸片条件过高,曝光过 度会使肺部病变显得比实际病变轻;胸 片 条 件 太 低 , 曝 光 不 足 则 使 肺 部

30、 病 变 显 得 比 实 际 病 变 重 。大 多 数 新 生 儿 胸 部 X线摄片都有曝光过度的缺点，使有些新生儿肺炎被漏诊。肺炎控制后，病变吸收需要依靠血液中的吞噬细胞。因而肺炎治愈后胸部X 线表现恢复正常还需要2周以上。 所 以肺炎治愈的标 准以症状 与体 征是否 消失为主，不以胸部X线表现是否正常为标准。由于肺炎患儿早期和广泛 使用抗生素,因此 近年来已很 难 见到真 正的大叶 性 肺 炎 。临 床 上 见 到 的 大 叶 性 肺 炎 实 际 上 都 是 节 段 性 肺 炎 , 就 是 说 病 变 只 有 肺 的 1 个 或 2 个 节 段 受 累 , 而 非 整 个 的 一 叶 都

31、受 累 。小 儿 节 段 性 肺 炎 以 上 叶 的二 段和下叶的六段或十段肺炎为最多见,即肺部靠后的节段容 易得肺炎。 节段性肺炎的临床特 点是多见于年长 儿,症状重、 体征少,即发热、 咳嗽重; 肺部呼吸音低,叩浊少,因此 早期较难 发现,必须依 靠胸部 X 线摄片,并且必 须同时摄正位与侧位2张X线片，才能正确定位。胸部X线正位片中的中野 不等 于中叶,中野是指胸部正位片病变在中间视野,而常见的下叶六段肺炎 正 位 片 病 变 也 在 中 野 , 只 有 在 侧 位 片 才 能 显 示 下 叶 病 变 。节 段 性 肺 炎 病 变 吸 收慢,必须彻底治疗,否则容易并发肺脓肿。 *肺炎分类

32、的变化传统的分 类有病原分类 法（非感 染性肺炎和感 染性肺炎两大类,前者包 括吸 入性、过敏性、化学性、放射性、风湿性、尿毒症性和嗜酸细胞性肺炎等, 后者则包括病毒性、细菌性、非典型微生物性、真菌性、原虫性、混合性 等） ,病理分类法（大叶性、 支气管性、 间质性、 混合 性等） ,病程分类 法（急 性、 迁 延 性、 慢性） , 病情分 类法（轻度 、 中度、 重度） 。从病原学和抗 生素合理使用角度,有必要将小儿肺炎分 成社 区获得性肺炎 （CAP） 和 院 内 获 得 性 肺 炎 （HAP） 两 大 类 。 CAP 是 指 无 明 显 免 疫 抑 制 的 患 儿 在 医 院 外 或 住

33、 院 后 48h 内 发 生 的 肺 炎 ,更 严 格 地 讲 , CAP 患 儿 应 该 是 未 使 用 过 抗 生 素 的 。 因 此 这 类 肺 炎 主 要 发 生 在 初 级 卫 生 机 构 中 。 而 HAP 则 指 住 院 48h 后 发生 的肺炎 ,又 称医 院 内 肺 炎 （NP） 。国内目前将病情分类的标 准简化 为以有无呼吸系统以外受累 作为依 据,有 者 为重度 肺炎,无者 为轻度肺炎,介于两者 之间的为中度肺炎。 这种分类的 标准有欠科学性:重度肺炎可以仅 合 并低氧血 症、 尚未累及其他系统,而轻 型 肺炎 也 可 以 伴有 呼 吸 系 统 以 外 的 症 状 ,例

34、如 呕 吐 、 腹泻 等 。 20 世 纪 90 年 代 WHO 病 情 分 类 : 重 度 肺 炎 标 准 为 确 诊 肺 炎 患 儿 出 现 了 胸 部 吸 气 性 凹 陷 , 如 果同时再出现中央性紫绀就要考虑极重度肺炎。我 们 参 考 英 国 胸 科 学 会 (*S) 指 南 , 结 合 我 国 实 情 , 拟 定 以 下 住 院 指 征 和 收 住 ICU 指 征 :住院指征 :具备 下列 1项者SaO2 70 /min ( 婴 儿 )或 50 /min ( 年 长 儿 ) ;呼 吸 困 难 ;间 歇 性 呼 吸 暂 停 , 呼 吸 呻 吟 ( 哼 哼 声 呼 吸 ) ;拒 食 或

35、脱 水 征 ;家 庭 不 能 提 供 恰 当 充 分 的 观 察 和 监 护 者 。收 住 或 转至 ICU 的 指征 :具 备 下列 1 项 者FiO2 0. 6条件下,不能维持SaO2 0. 92;休 克 ;RR 增 快 、 脉 速 伴 严 重 呼 吸 窘 迫 和 全 身 衰 竭 , 伴 或不 伴 PaCO2 升 高 ;反 复 呼 吸 暂 停 或 出 现 慢 而 不 规 则 的 呼 吸 。 *肺炎的 临床表现和治疗1 重 症 社 区 获 得 性 肺 炎 的 临 床 新 特 点近年来,重症社 区获得性肺炎在临床特点上发生了变化,主要表现在以下方 面 : (1) 由 于 病 原 体 的 改 变

36、 , 临 床 表 现 随 之 发 生 变 化 , 既 往 腺 病 毒 等 引 起 的 重 症 肺炎 易 发生 SIRS, 导 致 严重 的 肺 外 并 发症 。 而 目 前 一些 重 症肺 炎肺部 病变 广泛 ,进展迅速,以严重影响肺部通换气功能为主 ,如高致病性禽 流感 病毒肺 炎、 真 菌性肺炎;或二者 兼有,如军团菌肺炎、 革兰阴性杆菌肺炎;或治疗困 难 ,易 合 并 肺部 并 发 症 ,如 重 症 支 原 体 肺 炎 和 耐 青霉 素 的 肺 炎链 球 菌 ; ( 2) 出现新的肺部和肺外并发症。现简述如下。1. 1 重 症 社 区 获 得 性 肺 炎 病 原 体 的 变 化 腺 病

37、毒 、 麻 疹 病 毒 、 金 黄 色 葡萄球菌引起的重症肺炎主要发生于20世纪6070年代，80 年代以后 明 显 减 少 , 但 重 症 麻 疹 病 毒 肺 炎 近 年 来 呈 反 弹 趋 势 。非 典 型 病 原 体 如 肺 炎 支 原 体、军 团 菌以及 真菌感 染 于20 世 纪 80 年代逐 渐增 多 ,尤 其是肺炎支原体 感染。 进 入 21世 纪 以 后,一 些 新 的病 原体 如 高 致 病 性 禽流感病 毒(H5N1) 、 SARS 病 毒 出 现 。 随 着 抗 生 素 的 广 泛 使 用 , 细 菌 耐 药 的 问 题 也 有了 新的变 化 , 出 现 了 产生 ESB

38、L酶 和 AmpC酶 、对 头 孢 菌 素高 度耐 药的革 兰阴 性杆菌 感 染。根 据临 床 观 察 ,这 些 高 耐 药细 菌引 起 的 重 症社 区获 得性肺 炎有增多的端倪 。 另外,在重症社 区获 得 性肺炎中,我们也发现了耐青霉素和 三代 头孢菌素的肺炎链球 菌,表现为大叶肺实变和脓胸,需要万古霉素治疗, 即使早期进 行胸腔引流,感染也难 于控制,易发生脓毒血症和肺脓肿,常有后 遗 症 。既 往 认 为 耐甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌(MRSA) 是医 院 获 得 性 重 症肺 炎的 病原 体,但 1997年纽 约首先 发现 了 社 区 流行 的 耐 甲氧 西 林 金

39、 黄色葡萄球菌 (CAMRSA) , CA MRSA 能 引 起 严 重 的 社区 获 得 性肺 炎 , 甚 至 死 亡 。1.2临 床 表 现 高 致 病 性 禽 流 感 病 毒 、SARS 病 毒肺 炎 : 两 者 的 表现 相似,表现为持 续高热,中毒 症状重,咳嗽,呼吸困难 ,肺部病变广 泛,迅速进展 为 双 肺 多 叶 实 变 , 易 发 生 SIRS、 ALI 、 ARDS 、 肺 纤 维 化 、 MODS, 病 情 凶 险 , 病 死率高。真菌性肺炎:白色念珠菌、 曲霉菌性肺炎等可 发生于正常儿童,引起持 续高 热、 咳嗽,呼吸困难 ,咯血,双 肺广 泛实变和空洞。 如患儿无基础

40、疾病或免疫 功能缺陷,病情进展较金黄色葡萄球 菌等细菌性肺炎缓慢,中毒症状与高热 可 不 一 致 。 如 不 及 时 诊 治 , 晚 期 病 情 可 在 短 期 内 迅 速 恶 化 , 发 生 AL I 、 ARDS, 并 引 起 肺外脏 器播 散 或 SIRS, 导 致 多 器 官 功 能 障碍 ,危 及生命 。重症支原 体 肺炎:大多数 发生于 5 岁以上儿童,婴幼儿也可发生。 表现为持 续高热,剧 烈咳嗽,早期干咳,晚期痰多而粘稠。 胸部影像学表现为单 发或多 发 大 叶 肺 实变, 同 时 合 并 中 大 量 胸 腔 积 液 或 双 侧弥 漫 性 肺 间 质浸 润 。支 气管 镜 下

41、见 分泌物 黏 稠 , 腺 体 明显 增 生 。重 症 支 原 体肺 炎 单 用 大 环内 酯 类 抗 生素 治 疗 高 热 不 退 , 肺 部 病 变 无 变 化 甚 至 加 重 , 急 性 期 可 发 生 ALI 或 ARDS, 可 导 致 死 亡 。肺大叶 实 变 者 易 发 生 局 部 闭 塞 性 支 气 管炎 (BO) 而 遗 留 长期 肺 不 张 ,间 质浸 润者易诱 发 BO、 非 特异 性 间 质性 肺 炎 (NSIP) 、 肺 纤维化 等 。 通过临床研究发现,在 重症支原体 肺炎急性期加用糖皮质激 素治疗有助于控制 病情,减少肺部并发症。 另外,支原体 可与细菌、 病毒混合

42、感染导致病情加 重。军团菌肺炎:表现为持续高热,咳嗽和中毒症状重,肺部病变可较快进 展成多 叶肺实变,多合 并低 钠血 症、 神经系统、 肾脏、 消化 系统、 肝脏等损害、 循 环衰竭等。革兰阴性杆菌肺炎:起病可隐匿,表现为持 续高热,明显的中毒 症状,咳嗽,呼 吸衰竭，典型的胸部X线片表现为右上肺实变，早期即有脓肿形成，或表现为 双肺多发性小脓肿,由于细菌耐多药,治疗较困难 ,恶化过程较迅速,可很快 进 展 为 多 叶 实 变 并 发 生 严 重 脓 毒 血 症 ,合 并 ALI 、 ARDS 、 多 脏 器 功 能 衰 竭 、 D IC, 病 死 率 高 。1. 3 并 发 症 的 变 化

43、 重 症 肺 炎 原 有 的 一 些 肺 外 并 发 症 明 显 减 少 , 而 出 现另一些新的肺外和肺部并发症。如重症肺炎引起的中毒性脑病、中毒性 肠麻 痹 明显减少,有关重症肺炎是否合 并急性心力衰竭仍有争议,由于缺 氧、 酸中毒 、 肺动脉高压,病原 体 和毒 素以及炎症介质对心肌的损害,多数 人 倾 向 于 重 症 肺 炎 可 合 并 急 性 心 力 衰 竭 , 但 发 生 率 也 逐 渐 下 降 。重 症 肺 炎 引 起 的 高 凝状态 、 SIRS、 MODS 等 已 被 人们认 识和 接受 ,这 是 重症 肺炎 发 生肺 外并发症的重要机制。新近我们在临床观察到肺炎链球菌、金黄

44、色葡萄球 菌、革兰阴性杆菌引起的重症肺炎在后期可合并感染相关性噬血细胞综合 征,如不及时诊断和处理,这一并发症可导致患儿死亡。 一些重症肺炎引起 的 肺 部 并 发 症 如 ALL, ARDS, 目 前 已 引 起 广 泛 的 重 视 和 研 究 。 这 是 目 前 重 症 肺炎发生呼吸衰竭,导致死亡的重要 原因。 另外,支原体 、 军团菌、 肺炎链 球 菌等引起 的重 症 肺 炎 , 可 诱 发BO、机 化性肺 炎 伴闭 塞 性 支气管炎(BOOP)、NSIP、 肺 纤 维 化 等 。总 之, 目前重 症 社 区 获 得 性 肺 炎 的 表现 为3 个 方 面:(1)发 生 严 重 的 全身

45、炎症反 应; (2)严重 影 响 肺部 通 换气 功 能; (3)治 疗 困难,易 合并肺部 并发症 。*5. 2 重 症 肺 炎 并 发 呼 吸 衰 竭重症肺炎并发呼吸衰竭是导致肺炎死亡的主要原因之一。小儿重症肺炎并 发呼吸衰竭的病死率达23.0%38.5% 。反复上呼吸道感染、营养状态不良(贫 血和 佝偻病 )及 先天性心脏病是婴幼儿重 症肺炎 并发 呼吸 衰竭 的 危险 因素。在年长儿重症肺炎呼吸衰竭的发生与其基础疾病和病原体的关系更密切,多见于化 疗后免疫 抑制和伴有先天性心脏病等慢性疾 患者,而健 康儿 童社区获得性肺炎发生呼衰的危险度相对较小。危重患儿评分对于并发呼 吸衰竭的预测有

46、一定的帮助,危 重患儿评分越 高,并发呼吸衰竭的可能性越 小 (OR = 0.809)。在小儿重症肺炎的治疗方面取 得了一定 的进 展,如对于胎粪吸入 性肺炎应 用 机械 通气联 合 NO, 肺泡 表面 活 性 物质 联合 应 用 机 械通气 和高 频 通气 等治 疗,部分液体 通气的研究也已应用于临床,并获得了初步的成功。 根据肺保 护性通气策略理论,即:将呼吸机相关性肺损伤降低至最低程度为目标 来进 行 通 气 , 对 重 症 肺 炎 并 发 呼 衰 婴 幼 儿 运 用 压 力 调 节 容 量 控 制 通 气 ( PRVC) 模 式 进 行 机 械 通 气 , 与 常 用 的 间 歇 指

47、令 通 气 ( IMV) 相 比 , PRVC 使 用 较 低 的 峰 压 和气道平均压可以达到更佳的通气效果。对于并发肺炎呼衰的大型室间隔缺损者 ,进行早期带机手术矫 治,可明显提 高和改善其治疗效果和预后。重视对小儿重症肺炎的早期识别、病情监测 和积极治疗,对 防止重症肺炎时呼衰的发生十分重要。 动态监测血气,观察 PaO2 /FiO2 的 动 态 变 化 , 保 持 气 道 的 通 畅 , 改 善 通 气 , 加 强 呼 吸 道 管 理 , 提 供 合适呼吸支持是阻断病情进一步恶化的关键。加强液体管理是治疗小儿肺 炎并发呼衰的重要环节,要适当控制输液量和输液速度 ,以避免肺循环液体 静压

48、的增加。*5. 3 重 症 肺 炎 和 ARDS重症肺炎患儿常有较重的全 身症状,并有呼吸困难 、 三凹征、 紫绀、 呼吸节 律 或频 率 改变等呼吸系统症状 ,累及循环、 中枢 神经、 消化 、 血 液等 系统而 进 一步 发展为 MODS 。 在 婴 幼儿 尤 为常 见 ,肺脏 亦 被认 为是 MODS 最 早 累 及 的器 官之 一,其发展过程往往较快,及时识别和干预十分重要。ARDS 是 MODS 的 一 部 分 , 虽 然 ARDS 可 由 多 种 病 因 引 起 , 但 在 小 儿 常 见 的 病 因是重症肺炎。由 于 ARDS 起病 急 , 其 症 状 与重 症肺 炎 又 相 似

49、 , 病 程 常 为 一连 续发 展的 动 态过 程 , 难 以 确 定ARDS 的 起 始时 间, 如 不 在 早 期 采 取 治 疗 措 施, 可因 病情 迅 速进 展而 影 响 预后 。 因 此 ,及 时识 别需 注意 以 下 临 床 表现 。 (1) 高危人 群: 重症感 染 、 各 种病因 引 起 的肺 炎 ,病程中 合并 心 功 能衰 竭 、 脑 水肿 、MODS 等 肺外脏 器功能受累 或伴 有败血症、 感染性休 克、 吸入 、 溺水等,婴幼儿尤其是 60 /min) , 心 动 过 速 ( 180 /min) 、 发 绀 、 烦 躁 、 肝 脏 肿大、 尿 少、 水肿等症状和体

50、征,并不 全是由并发心衰引起,在临床上有时 可见到疑似重症肺炎并发心衰的患儿经抗心衰治疗后临床表现并无改善、 甚至加重。上述症候群也可能由缺氧、呼吸衰竭或抗利尿激素分泌增多等 所致。笔者不否认多年来我国儿科医生对重症肺炎合并心衰的诊断有扩大 化 倾 向。过 去临床上诊断的 “肺炎并发心衰”可能远 比实际存在的病例为多。 建议今后对此类患儿的诊 断应进 行综 合 分析,尤其对抗 心衰治疗无效的病 例应及时改善缺氧,必要时采用机械 通气以保 证 患儿的通气和换气功能,并 要注意有无抗 利尿 激素分 泌过 多引起的水钠潴留和循环充血 ,若 有需给予 相应处理。对 “重症肺炎能否合并心衰”这一学术问题

51、 ,我们应该采用循 证医学的方法, 在 全 国 开 展 多 中 心 、大 样 本 、随 机 对 照 的 医 学 研 究 , 使 结 论 建 立 在 科 学 分 析 之 上。 小儿重症支气管肺炎并发的心衰通常为急性心衰,病程较短,多随着 肺 炎 病 情 的 好 转 而 纠 正 。因 此 从 病 因 治 疗 角 度 应 积 极 治 疗 肺 炎 , 除 选 用 合 适 的抗生素之外还可给予静脉丙种球蛋白和短程糖皮质激素。目前抗心衰治 疗多主张先静脉给予强效利尿 剂如呋塞米(速尿)等,并同时给予吸氧和镇静 剂。 如病情仍不见好转,可再 给予快速洋地黄 制剂(如地高辛或西地兰静脉 缓 注 ) , 但 考

52、 虑 到 由 于 存 在 缺 氧 、心 肌 损 害 、离 子 紊 乱 等 因 素 , 洋 地 黄 药 物 剂 量应减少1 /31 /2。必要时亦可应用酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等 血管活性药物。 近年来,小儿重症肺炎死于单 纯心衰的病例甚少。重 症 肺 炎 并 发 心 衰 的 机 制 近 年 来 已 经 发 展 到 细 胞 、基 因 、分 子 水 平 , 正 在 为 治 疗 开 辟 新途 径 。 现简 要 介绍 如 下 。 (1) 肺动 脉 高 压 :重 症 肺 炎 患儿 缺 氧导 致肺动脉 高压 是患儿心衰的重要原因,因而患儿心衰以右心衰竭为主 ,使用 扩血管药如酚妥拉明有助于心衰的控制。

53、内皮素受体拮抗剂可能有助于心 衰 控 制 。 (2) 心 肌 损 害 :重 症 肺 炎 患 儿 血 中 肌 钙 蛋 白 I 或 T (CTN I 或 者 CTNT) 升 高 , 磷酸 肌酸 心 肌 同 工 酶 (CKMB) 升 高 , CTN I 或 CTNT 和 CKMB 水平 与 心 功 能呈直 线 负相关。 重症肺炎缺氧、 高热、 毒 素刺激导致心肌损害,从而 并发心 衰是重症肺炎并发心衰的主要原因。因而重症肺炎并心衰是左右心同时衰 竭,右心衰竭重于左心衰竭。 使用代谢 赋活性药如磷酸 肌酸、 二 磷酸果糖 ( FDP) 有 利 于 心 衰 控 制 。 (3) 脑 利 钠 肽 变 化 :

54、 重 症 肺 炎 并 心 衰 患 儿 脑 利 钠 肽 代 偿 性 增 多 , 增 高 水 平 与 心 功 能 呈 直 线 负 相 关 。脑 利 钠 肽 水 平 升 高 ( 55pg/mL) 可作为重症肺炎并心衰的诊断标准。基因重组的脑利钠肽如内西利他 ( nesiritide) 可能 成 为 治 疗 重 症 肺 炎 的 重 要措 施 。 (4) 细 胞 因 子 : 重症 肺 炎 患 儿 血液 中 肿瘤 坏死因子a (TNF a )或者干扰素丫( INF 丫冰平升高，增高程度与心功能呈 直 线 负 相 关 。使 用 抗 TNF 药 物 依 那 西 普 ( etanercep t) 有 利 于 重

55、 症 肺 炎 并 心 衰 的 治 疗 。 (5) 心 肌 细 胞 凋 亡 :动 物 实 验 发 现重 症 肺炎 可 使 患 鼠心 肌 细 胞 凋 亡 , 心 肌 细 胞 凋 亡 率 与 心 功 能 呈 直 线 负 相 关 。说 明 心 肌 细 胞 凋 亡 参 与 重 症 肺 炎并发心衰的 发生与 发展 。FDP 可减 少心肌细 胞凋 亡 ,可用 于 治 疗重症肺炎 TOC o 1-5 h z 并 发 心衰 。 (6) 基 因 调 控 :动物 实 验 发 现 重 症 肺 炎 患 鼠 心 肌 细 胞 Bcl2基 因和Bax 基因 的 表 达 增 加 , Bcl2基 因 表 达 与 心 功 能呈 显

56、 著 负 相 关 。 FDP可 调整Bcl2 基因 表 达 , 有 利 于 重 症肺 炎 并 心 衰 的 控 制 。(7) 肌 球 蛋 白 (MHC) 分子 的变化：动物实验发现重症肺炎患鼠心肌 a MHC向3- MHC转化，MHC / 3 MHC 与 心 功 能 呈 显 著 直 线 负 相 关 。 *5. 6 小 儿 重 症 肺 炎 并 发 脑 病 综 合 征小儿重症肺炎是引起脑病最常见的原 因之一,可是, “中毒 性脑病”一词涵义 较 空泛 而 不 够 明 确 , 目 前 国 际 上 仅 用 于非 感染 性毒 物 ,如 CO、 铅 或某 些 药物 直 接 导 致 者。 而 在 感 染 性

57、疾 病 时 出 现 者已 不 用 此 词 , 改 称 为 “sep ticencephalopathy ” 。但 直 译 为 “脓 毒 性 脑 病 ”, 顾 名 思 义 , 显 然 不 确 切 。也 有 译 为 “感染性脑病”者 ,但 重症肺炎时出现的脑病,不 仅 与感染时的多种因素有 关 ,且 与肺 的 呼 吸 功 能 障 碍 直接 相 关 。 而沿 用 于 *慢 性肺 疾 病 的 “肺 性 脑病 ( pulmonary encephalopathy) ”, 是 指 呼 吸 衰 竭 所 伴 发 的 、 以 脑 功 能 障 碍 为 主的症状 ,未必涉及感染,用于小儿急性肺炎也不妥。 当前, “

58、脑病综 合征”一 词 常 用 于 文 献 ,涵 义 也 较 贴 切 ,故 建 议 今 后 以 此 相 称 。或 迳 称 “肺 炎 相 关 性 脑 病 ”, 简 称 “肺 炎 脑 病 ” 。发病机制:重症肺炎时,肺泡损伤 后,液体存留其中,表面活性物质受累 ,气体 交换 必致障碍,通气灌注比率因而下降;加上肺实质病变,促成肺内分 流,如 病损面积扩 大,低氧血症随之加重。 另一方面,如同其它严重感染,因白细胞 释放 的炎症介质强烈损害脑内微 血 管内皮细胞 与星形胶 质细胞,导致血脑 屏 障 破 损 及 中 枢 神 经 系 统 功 能 障 碍 。这 些 改 变 最 后 必 将 发 展 为 : 以

59、 广 泛 脑 水 肿所致的颅内高压为主的脑病综合征。临床表现:脑脊液除压力增高外,余无异常。 重症肺炎并发脑病症状患儿一 般不 宜做 腰穿检查,以免脑疝形成。 主要表现为:由弥漫脑水肿所致的急性 颅 内 高 压 : (1) 意 识 障 碍 必 须 密 切 观 察 , 如 突 见 患 儿 异 常 的 安 详 、淡 漠 或 嗜 睡(难 以保持 清醒状态) ,即应高度警惕;继而可转为意识迟钝 (不 仅 对 疼 痛 , 对其 它刺激 均有反应) ,昏睡(只对 疼 痛刺激才有反应) 、 谵 妄(躁动不 安、神 志 错 乱 、妄 想 幻 觉 ） , 浅 昏 迷 （仅 有 痛 觉 及 防 御 反 应 而 无

60、 自 主 运 动 ） ; 最 后 可 进入对任何刺激均无反应、角膜反射及对光反射均消失、瞳孔缩小或扩大 的 深 度 昏迷状 态 。 用 Glasgow 评 分 （包 括婴 幼 儿 用 的 ）监测 意识 障碍 发 展过 程 , 值 得 推 荐 。 但 , 有 些 患 儿 也 可 首 先 出 现 谵 妄 而 迅 速 发 展 为 深 昏 迷 。 （2） 中 枢 性 呼 吸 衰 竭严 重 低 氧 血 症 必 致 呼 吸 衰 竭 （ PaO2 50mmHg）。 而 颅 内 高 压 又 可 迅 速 发 展 为 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 , 尤 其 在婴幼儿。 其表现为各种形式的呼吸节律不 整,如潮式呼吸