高血压病治疗策略07课件

1、 高血压病治疗策略顾 宁概 念高血压（hypertension）是以体循环动脉血压高于正常为主要特征，可伴有心、脑、肾和血管等靶器官损害的临床综合征。是最常见的心血管疾病之一。概 述高血压分为 原发性高血压（高血压病）原因不 明，占95%以上，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%病 因遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张

2、的职业发病率高；噪声。其他因素： 体重 、吸烟、服避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 病 因其他因素：1.肥胖：肥胖者患病率是体重正常者的26倍。中国成人BMI=1924为正常体重， 24为超重， 28为肥胖。 腹型肥胖：男90cm，女80cm2.吸烟：吸1支烟，收缩压增加1025mmHg，心跳增加512次min。病 因发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构胰岛

3、素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰，冠心病。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。 视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症症状 大多可以无明显症状； 初期高血压呈波动性; 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；失眠； 心悸； 情绪易波动；鼻出血等。 症状不一定与血压水平相关。体征 血压升高； A2亢进、主动脉收缩早期喀喇音； 左心室肥厚;并发症： 长期高血压可导致

4、靶器官损害1.心脏：左心室肥大，心律失常，心力衰竭，冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死）2.脑：TIA，脑血栓形成（包括腔隙性脑梗死），脑栓塞，高血压脑病，脑出血3.肾脏：蛋白尿，肾功能损害 4.血管：视力进行性减退，主动脉夹层 诊断和鉴别诊断高血压的诊断标准： 静息时 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高血压的分类标准： 采用中国高血压分类标准（ 2005年修订版）的定义和分类， 见表1 表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 80正常高值 120139

5、8089高血压 140 和/或 90 1级（轻度） 140159 9099 2级（中度） 160179 100109 3级（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准心血管病危险因素 男 55岁； 女65岁； 吸烟； 血脂异常：TC 5.7mmol/L，或LDL-C 3.6mmol/L，或 HDL-C：男1.0mmol/L，女1.2mmol/L； 一级亲属早发心血管病史年龄50岁； 腹型肥胖或肥胖； 缺乏体力活动； h-CRP3mg/L，或CRP 10mg/L。靶器官损害情况（TOD ） 左心室肥厚（ECG，UCG或X线）；

6、动脉壁增厚：IMT0.9mm，或动脉粥样硬化斑块超声证实（颈动脉、冠状动脉、髂动脉、股动脉或主动脉） ； 血清肌酐轻度：男115-133umol/L，女107-124umol/L； 微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/24h，白蛋白/肌酐：男22mg/g（2.5mg/mmol），女31mg/g （3.5mg/mmol）， 表 高血压病危险分层 危险因素和病史 高血压 级 级级 无其他危险因素 低危 中危 高危 个危险因素中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病或靶器官损害 并存临床情况 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危指未来10年内发生主要心血管危险事件

7、的概率分别为15、1520、2030及30。鉴别诊断：见继发性高血压实验室检查血压的测定 偶测血压（诊所血压） 自测血压 动态血压监测动态血压监测 ：测定昼夜各时间段血压的平均值和离散度，较敏感、客观反映实际血压水平。1.用于诊断“白大衣性高血压”即在诊所内血压升高，而诊所外血压正常的患者。2.判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律。3.指导降压治疗和评价降压药物疗效。治 疗策略确诊高血压病后：进行危险分层高危和极高危：立即开始药物治疗中危和低危：先监测，再决定是否药物治疗治 疗降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病、肾脏病 合并高血压控制血压130/

8、80mmHg; 老年人 SBP 150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。改善生活行为（非药物治疗） 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 戒烟； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动， 调节心理平衡。 降压药物（主要5类） 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；老年人，单纯收缩期高血压， 充血性心力衰竭。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全及高血钾者禁用。 2、受体阻滞剂 机理：

9、抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；心得安； 卡维地洛。 受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者，或伴心绞痛或心肌梗死患者；快速心律失常；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、2-3度房室传导阻滞、外周血管病。 3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物

10、：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压，单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；合并外周血管病并发糖耐量减低。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、 2-3度房室传导阻滞。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适应证：在糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损（左心室肥厚、蛋白尿等）的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰

11、竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。5、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。 JNC7强制性适应证-唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发Chobanian AV, et a

12、l. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. ACEI 的（核心）地位再次得到提升JNC7 2003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障碍非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿心肌梗死后心力衰竭糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病心房颤动（复发）代谢综合征左室功能不全血管紧张素转化酶抑制剂心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白

13、蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽血管紧张素受体拮抗剂 降压药物治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 大多数病人应该在几周之内逐渐将血压降至正常水平； 为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上降压药； 根据基线血压水平以及有无并发症，在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的； 降压药的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身； 药物不良反应不尽相同，个体差异明显； 药物选择受多方面影响，包括： 病人的既往用药经验 药物价格 危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾 脏疾病和糖尿病

14、病人的意愿 一天一次给药持续作用24小时，有效防止靶器官损害 合理的两种降压药物联用方案： 利尿剂 受体阻滞剂 （？）; 利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ； 钙拮抗剂 ACEI /ARB ； 利尿剂 钙拮抗剂 。 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。欧美高血压指南对联合治疗的推荐 为使血压达标，多数患者需要同时使用2种或2种以上的降压药才能使血压达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病130/80mmHg ) ，如果血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药。-JNC 7Choban

15、ian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. “强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平。”2003年欧洲高血压治疗指南2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786.中国最新高血压指南倍加推崇 “为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种

16、或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。 2005年中国高血压防治指南.什么是最好的联合治疗方案? 联合治疗的选择ACE抑制剂CCB阻滞剂阻滞剂利尿剂ARB2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair),

17、 N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. CollinsS. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT Investigators降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机、对照、析因设计试验Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Publis

18、hed online September 4, 2005两组收缩压与舒张压变化mm Hg6080100120140160180年Baseline0.511.522.533.544.555.5 阻滞剂/利尿剂组 ACEI/CCB组137.7136.179.277.4平均变化值 1.9末次随访平均变化值 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005ACEI/CCB组显著降低主要和次要终点阻滞剂/利尿剂有利 ACEI/C

19、CB有利危险比总死亡主要终点非致死性 MI 和 CHD所有冠心病事件: 主要终点 + 新发心绞痛 + 致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率0.511.5终点P 值 0.0050.120.00480.00070.00010.0017Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005ASCOT： 结论优化治疗组 vs 传统治疗组 ACEI CCB Thiazide BB 优化治疗 患者耐受性更好 优化治疗 心血管保护更好 优化治疗

20、血压控制更好评 论 “无论如何，由于在ASCOT 研究中85%以上的患者接受的是联合治疗，因此两组终点的差异不可能得益于单药治疗。” “ASCOT研究证实新一代的降压联合治疗方案（ACEI/CCB）优于联合使用传统的-阻滞剂/利尿剂。” “该给患者首先使用哪个药物？这个问题早过时了。医生真正想知道是：哪种联合治疗方案能够更好地控制血压、更好地改善患者的预后。 我们的研究结论是： ACEI/CCB联合治疗。内皮功能是影响预后的关键因素高组织亲和力ACEI更好地改善内皮功能循环ACE和组织ACE对心血管系统的影响Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942肾

21、脏肾脏循环RAS短期作用组织RAS长期作用醛固酮分泌水/盐重吸收肾小球内高压血管肥厚血管收缩心脏心脏正性变时作用/致心律失常作用心肌肥厚高血压患者：内皮功能是影响预后的关键因素患者数随访时间 (月)无事件生存从未治疗过的高血压患者乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系0.00.20.40.61.0内皮功能好 (n = 75) 内皮功能中(n = 75) 内皮功能差(n = 75) 2251641327352412710-0.812244836607284P = 0.0012 (log-rank test)Perticone F et al. Circulation. 2001;104:

22、191-196.氧化应激内皮功能紊乱内皮素儿茶酚胺 NO 局部介质生长因子细胞因子基质蛋白质水解 炎症VCAM/ICAM细胞因子PAI-1, 血小板聚集, 组织因子血管收缩血栓形成炎症斑块破裂血管损伤与重塑临床事件Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052. 组织ACE, Ang II血管紧张素II导致内皮功能紊乱0102030405046.540.532.934.032.131.9Higashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者 (

23、N=296) 未治疗组 (N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织） 血压正常 ACEI CCB 阻滞剂 利尿剂 未治疗组 ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组 P0.01 利尿剂组 P0.05 未治疗组 P0.01第一部欧美专家ACEI共识 The ACE inhibitors currently number more than a dozen different agents worldwide. The mechanism of action of the ACE inhibitors is the same, ie, competitive inhibiti

24、on of ACE. Nevertheless, individual ACE inhibitors have unique pharmacokinetic properties that may result in differential clinical effects. The most important property, perhaps, is the strength of binding affinity to tissue ACE.Victor J. Dzau et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L现在临床上使用的ACEI有一打之多

25、，每个ACEI均具有独特的药代动力学特性，这会产生不同的临床疗效而对临床疗效起决定作用的最重要的特性是ACEI对组织ACE亲和力的高低。ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆 喹那普利、贝那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利 组织贝那普利、喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L2.8 平均血流介导舒张 （%）Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35: 60-66 BANFF 实验: 血流介导血管扩张的绝对变化高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能2.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2喹那普利 (20mg)依那普利 (10mg)氨氯地平(5mg)*p0.02*氯沙坦 (50mg)Comparat