美国ICU基础教程-第5章课件

1、急性呼吸衰竭的诊断与处理ICU基础教程object急性呼吸衰竭的定义和分类。急性呼吸衰竭的病理生理与表现。急性呼吸衰竭的氧疗策略。case一位75岁的男性病人被女儿送到急诊室，主诉为进行性夜间呼吸困难，既往有长期吸烟史、慢性肺部疾病，治疗依从性差。该病人神志清醒、易激惹、中度呼吸困难，吸气和呼气可见辅助呼吸肌动用，呼吸频率30次/分，听诊可及呼气相喘鸣。要求你对该病人进行评估和初始治疗。-评估病人的严重度需要进行哪些检测？-选择哪种氧疗装置进行氧疗？-初始治疗应用哪些药物？1前言1前言呼吸系统不能满足机体的代谢需要就出现了呼吸衰竭，acute respiratory failure（ARF）。

2、呼吸系统的代谢功能：血中清除二氧化碳和氧合。低氧血症型呼吸衰竭定义为吸室内空气时PaO25060mmHg，或存在异常的氧合指数高碳酸血症型呼吸衰竭定义为PaCO250mmHg同时伴有酸中毒（pH7.36）。混合型呼吸衰竭兼有高碳酸血症和低氧血症，是危重病人中常见的呼吸衰竭形式。 2 急性呼吸衰竭的原因ARF的原因通常是多因素的。低氧血症型呼吸衰竭常见于重症肺炎、急性肺损伤或急性肺水肿。这些疾病损害了呼吸系统功能而影响肺毛细血管血液的氧合。高碳酸血症型呼吸衰竭见于严重的气流阻塞、中枢性呼吸衰竭或神经肌肉性呼吸衰竭。2 急性呼吸衰竭的原因AECOPD粘液脓性痰和支气管痉挛混合型呼吸衰竭）。肺炎常表

3、现为低氧型呼吸衰竭，但也可表现为高碳酸血症型呼吸衰竭，特别是在有COPD等其它基础疾病时。 acute respiratory distress syndrome（ ARDS）是由肺或肺外的损伤或疾病引起的SIRS。主要表现为低氧型呼吸衰竭，是肺泡内渗出致分流增加所致。失代偿性充血性心衰主要表现为低氧型呼吸衰竭（继发于肺泡内渗出和分流增加）；但病情明显恶化或存在肺部疾病时也可并发高碳酸血症型呼吸衰竭。脑外伤主要表现为高碳酸血症型呼吸衰竭，但存在误吸或慢性肺部疾病时也可并发低氧性呼吸衰竭。3A ARF的病理生理：低氧血症低氧型呼吸衰竭的基本生理异常是肺泡V/Q失调少见的原因：间质水肿、炎症、纤维

4、化等引起肺泡毛细血管膜改变而出现弥散功能障碍。肺泡低通气。高海拔时FiO2过低。3B ARF的病理生理：高碳酸血症高碳酸血症型呼吸衰竭由分钟通气量公式中的一种或多种因素引起：VA = （VT-VD）* f处理：消除镇静或其它药物的作用、插管/机械通气来缓解呼吸肌疲劳、营养支持、使用呼吸兴奋剂和处理其它可能的原因。吸气负压-20至-25cmH2O和用力肺活量（FVC）10mL/kg恶化越迅速，插管和机械通气的阈值越低。VD的增加：也见于低血容量、肺栓塞、低心排或局部气道压高于局部肺血流产生的肺泡灌注压。如果病人接受机械通气、血管内容量和/或心排量增加、肺血流的局限性改善后，生理死腔增加的处理可能

5、需要减少PIP或Pmean。CO2产生过多：防治疗摄入过多的糖类或高分解状态（如烧伤、甲亢、持续发热）。5A 处理：氧疗明确低氧血症的主要病因并进行治疗，氧疗只能作为姑息性的手段。氧疗装置的有效性通过其能否输送高氧流量与病人自主吸气流速相匹配的能力来判定。鼻导管0.5至5L/min：低浓度低流量雾化面罩：中等流量，可调FiO2Venturi 高流量面罩适于COPD：精确地控制FiO224%至50%储氧面罩：高浓度高流量，频繁地用于改善严重低氧血症病人的氧合，直到完成进一步的评估和处理。BMV：高流量（15L/min）5B 处理：药物许多引起ARF的疾病产生了相似的解剖和生理紊乱，包括支气管炎症

6、、粘膜水肿、平滑肌收缩、粘液分泌和粘度增加。沙丁胺醇2.5 5mg q 2 4 h吸入（严重哮喘病人，起始量每20min吸入3次，老年人和有基础心脏疾病慎用持续雾化） 异丙托溴胺500ug q 6 8 h吸入（对COPD的支气管松驰作用较哮喘更持久）GCS可能减少2-R快速耐受性。 ARF急性发作时，吸入GCS为辅助治疗，但严重的气道痉挛急性发作时，不推荐常规使用吸入型药物。甲强龙治疗COPD时，起始剂量与哮喘相同，或1mg/kg/24h细菌感染（支气管炎/肺炎）常诱发ARF。细菌感染如发热、痰液性状改变、 WBC增多、CXR示肺部浸润，则广而窄应用抗菌药物5C 综合处理水化或其它改变粘液组成

7、、弹性或粘度的药物少数疾病（如囊性纤维化）和痰液有严重粘液性状改变：粘多糖溶解剂如乙酰半胱氨酸或丙二醇，支气管祛痰药物如饱和碘化钾溶液（SSKI）或愈创木酚甘油醚，和碱化药物如雾化用的碳酸氢钠。体位引流、胸部物理治疗、经鼻气管内吸痰、激动肺量计、间歇正压通气（IPPB）、咳嗽/深呼吸锻炼等治疗措施有很长的应用历史。新的治疗措施包括呼气正压（positive expiratory pressure, PEP）治疗、盔甲装置（高频胸部振荡器）和床上叩击组件。这些治疗措施可以应用于ARF特定的症状或去除呼吸衰竭的病因。不能低估在对患者看护管理过程中以及在避免插管/机械通气中床边护士或呼吸治疗人员所起的积极作用。小结急性呼吸衰竭分为三类：低氧血症型、高碳酸血症型、混合型。动脉血气分析是判定分类的主要手段。低氧血症型急性呼吸衰竭最常见的病理生理机制是V/Q比例失调。高碳