糖尿病肾病的诊断课件

1、糖尿病肾病的诊断与治疗李 元 宾定 义糖尿病肾病主要为糖尿病自身微血管病变引起的糖尿病肾脏疾病，包括糖尿病性肾小球硬化症，肾小管上皮细胞变性，肾盂肾炎、肾乳头坏死等。狭义的糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，是一种以微血管病变为主的肾小球病变。2007年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation）糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南建议将“糖尿病肾病（DN）”改为“糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease DKD)”糖尿病肾脏疾病的患病率全球目前有约1.7亿糖尿病，到2030年患者总数可能翻倍。我国糖尿病患者接近1亿T1DM 33%-40% DKDT

2、2DM 20%-25% DKD发病机制糖尿病肾病的确切机制至今尚未阐明：（一）与高血糖相关的生化代谢异常 1、糖基化终末产物（advanced glycation end products AGEs）增多 2、多元醇代谢通路的活化 3、蛋白激酶C活性升高（二）血流动力学变化 高灌注、高滤过肾小球滤过膜受损发病机制（三）生长因子及细胞因子作用 生长转化因子1（TGF- 1 ）、生长激素（GH）、胰 岛素样生长因子-1(IGF-1) TGF- 1促进肾细胞增值而且还能刺激细胞外基质的分泌（四）遗传因素 （易感基因+环境因素）（五）氧化应激 氧化应激 活性氧增加，肾小球基底膜增厚和间质纤维化糖尿病肾

3、病分期Mogensen将1型糖尿病肾脏疾病分为5期，对于2型糖尿病肾脏疾病分期缺少统一意见，可参照1型糖尿病1期又称肾小球高滤过期，特点： （1）肾体积增大20%，肾小球率过滤增加40%，肾血浆流量增加，GFR150ml/min （2）尿微量白蛋白阴性 （3）肾脏组织学仅有肾小球肥大或无改变 （4）血压正常 有研究显示：GFR升高与高糖有关，随着血糖控制正常，GFR恢复正常。本期常出现在1型糖尿病0-2年内， GFR150ml/min可作为本期糖尿病肾病诊断标准。糖尿病肾病分期期又称为间断微量白蛋白尿期，特点 （1）GFR150ml/min （2）无临床蛋白尿，尿微量白蛋白排泄率（UREA）正

4、常，但运动后有UREA升高。具体方法：踏车运动使心率达到同年龄人群最大心率的75%，持续20min后测定1小时的UREA200ug/min （3）肾小球结构损害：18-24个月基底膜轻度增增厚，3-5年基底膜明显增厚 （4）30%患者眼底可见视网膜微血管瘤 本期可在糖尿病发生后数年，一般多于5年后，可持续数年到数十年糖尿病肾病分期 期临床糖尿病肾病期 特点： （1）大多数GFR下降，蛋白尿越严重，肾功能障碍越严重 （2）本期蛋白尿持续存在UAER200g/min 24小时尿蛋白0.5g，低蛋白血症时水肿严重，且对利尿剂反应差。 （3）病理上多表现为弥漫性肾小球硬化 （4）高血压多见，80%-9

5、0%的T2DM患者和60%T1DM合并高血压 （5）常合并其他微血管病变 （糖尿病视网膜病变，50%增殖性病变） T1DM15-20年80%进入此期 糖尿病肾脏病的筛查1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测。3.3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。4.工作组推荐晨尿为最佳检测标本。5.ACR 较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。 糖尿病肾脏病的诊断指南推荐，具有下列情况可考虑DKD出现大量白蛋白尿；微量白蛋白尿，伴有

6、糖尿病视网膜眼底病变；1型糖尿病患者，发病后10年出现微量白蛋白尿但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病： （1）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR迅速降低；（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6）其它系统性疾病的症状或体征；（7）ACEI或ARB开始治疗后23个月内 GFR下降超过30%。糖尿病肾病早期诊断生化指标1、转铁蛋白 Tr的等电点比白蛋白高。一般来说，具有较高等电点的蛋白质更易滤入肾小球囊。因为后者表面负电荷层对其排斥降低。所以从理论上讲当肾小球发生损害时Tr要比Alb更早从尿中排出。 UTr既反映肾小球滤过功能，也反映了肾小管吸

7、收功能的损害，可能是较UAlb更早地反映肾损害的标志物。 2、 IgG IgG为基本不带电荷的大分子蛋白，若尿中查见增多，表示肾小球病变已达滤孔屏障损伤阶段。 IgG4、IgG4/IgG比值，可反映早期电荷屏障损伤。IgG的排泄量与肾小球病变程度呈正相关 3、2MG：肾小管重吸收功能障碍 4、1 -MG：有报道在UA1b正常时尿中1 -MG已显著升高，它可能比UA1b更早预示DN。治疗根据指南框架DKD的治疗原则（1）严格控制血糖（2）积极控制高血压（3）适当调节异常血脂（4）降低尿蛋白（5）充足营养摄入（6）维持适宜体重（7）特殊情况特殊对待（8）倡导健康生活方式治 疗（二）积极控制高血压

8、JNC7指南 BP130/80mmHg 血压越高，肾脏恶化速度越快（收缩压作用更大）当蛋白尿1.0g/24h时，BP125/75mmHg 降压效益降糖降压药物使用特点：1、伴高血压的T1DM和T2DM ACEI和ARB都可减少尿蛋白 T1DM-ACEI T2DM-ARB2、ACEI中福辛普利、贝那普利肝肾双通道，在轻度肾功能不全时可用3、ACEI注意： Scr3mg/dl可以使用，但Scr1.5mg/dl减量4、降压药物选择上，首选ACEI或ARB，联合CCB，添加利尿剂，必要时+(卡维地洛)，降压最主要，达标是关键 130/80mmHg治 疗（三）适当调节异常血脂 1、ADA指南推荐： LDL-C3.38mmol/L TG2.26mmol/L 治疗目标： LDL-C2.60mmol/L TG1.7mmol/L TG13mmol/L选择贝特类，反之他汀类 2、NKF指南：CKD1-4期 至少每半年查血脂，调整治疗方案是2-3月 3、T2DM患者服用他汀类药物无需常规监测肝功能和肌酶，如出现临床症状、原有肌病、基础肝功能异常、或同时服用能