梅丽曼-小脑出血护理查房2课件

1、小脑出血护理查房重症医学科 梅丽曼 病例介绍1护理诊断3护理措施及评价4护理新进展5疾病进展及诊疗经过 床号：7床 姓名：王志芳 性别/年龄：女/65岁 入院时间：2014.11.11 初步诊断：脑出血 入院方式：卧床 神志：醒状昏迷 视力听力：昏迷 大小便：失禁 吸烟饮酒：否 饮食：偏咸，偏油腻 文化程度：中学 情绪状态：昏迷 自理能力：完全受限 睡眠状态：昏迷 既往史：高血压病史 家族史：无 过敏史：无 压疮风险评分：11 坠床跌倒风险评分：55 案例分析基本信息病情介绍目前诊断：1.脑出血（左侧小脑半球、蚓部、脑干） 破入脑室，脑室铸型，梗阻性脑积水 2.高血压病3级（极高危）3.肺部感

2、染病情进展及诊疗经过2014.11.13 PE:近日间断发热，T最高39.0 ， HR:86次/分 R:14次/分,BP:170/102mmHg，SPO2:100%， 呼吸机辅助呼吸，痰液较多，呈黄稠痰，给予肠内营养液+米粉鼻饲，血压较高，予硝普钠降压， 遵医嘱给予抗感染、促醒、降压、维持内环境稳定、营养支持、增强抵抗力等对症治疗。 护士长查房指示： 加强病情观察，脱机时密切观察体温和血压情况，勤吸痰，加强皮肤护理。病情进展及诊疗经过11.18 PE:38.6 ， HR:86次/分 R:14次/分,BP:145/85mmHg，SPO2:100%， 近几日反复试脱机失败，继续机械通气，仍间断发热

3、，较前有所下降，血压逐渐恢复平稳，硝普钠撤离，查血示：低钠低氯、低钾代碱，治疗上给予补钾纠碱等对症治疗。 复查头颅MRI示：1、小脑血肿术后，局部软化灶；2、脑积水，脑室内血肿； 急诊在局麻下行右侧额角脑室穿刺外引流术，外接OYMAYA储液囊，术后行腰穿术引出浑浊脑脊液，测前压170mmH2O,测后压100mmH2O病情进展及诊疗经过11.22 PE:36.9 ， HR:84次/分 R:15次/分,BP:130/72mmHg，SPO2:100%， 继续机械通气，更换ASV模式，夜间仍有低热，查血示：低钠低氯、代碱，治疗上给予补钠补氯纠碱等对症治疗，脑脊液两次培养示：鲍氏不动杆菌感染，对多粘菌素

4、敏感，治疗上调整抗感染方案，护士长查房指示： 加强病情观察，做好脑室引流的护理，严格无菌操作，做好床边隔离，注意观察尿量及尿色的变化。病情进展及诊疗经过12.1： 间断发热，最高38.7 ，贫血较前纠正，头颅MRI示无明显改善，给予行高压氧治疗。治疗上同前。12.5： 近两日行高压氧治疗，夜间偶尔发热，血压稍高，给予氨氯地平控制血压，并给予输血纠正贫血，脑室穿刺引流脑脊液呈黄色，较前浑浊，大便失禁，查血示：低钠低氯，治疗上给予抗感染、限水补钠、利尿、调节肠道菌群、止泻等。 病情进展及诊疗经过12.15： 仍间断发热，最高39.2 ， SPO2:90-94%，头颅及胸部CT示无明显改善，脑脊液培

5、养同前，今日在局麻下行腰大池穿刺外引流术，引出黄色清亮脑脊液，治疗同前。12.17： 患者12.17日在局麻下行OYMAYA引流管拔除加头皮切口整复术，术后安返病房，12.18. 9:00患者出现意识丧失、双侧瞳孔散大、全身紫绀、呼吸骤停、SPO2下降，立即给予机械通气、升压等积极抢救治疗，于18:00心电图呈一直线，临床死亡。 脑脊液培养脑脊液培养营养状况电解质和肾功能meilimanmeiliman低效性呼吸型态感染有引流异常的可能护理诊断意识障碍有误吸的危险有再出血的可能潜在并发症-消化道出血有皮肤完整性受损的危险营养失调潜在的肌肉僵硬萎缩P2IO低效性呼吸型态：与脑出血有关1.严密监测

6、神志、瞳孔、生命体征变化；2.做好呼吸机监测与护理，按血气分析和医嘱及时 调整呼吸机模式和参数；3.抬高床头，头偏向一侧，及时清理呼吸道， 保持呼吸道畅；4.间断脱机时密切观察，必要时遵医嘱给予 呼吸兴奋剂等药物使用。患者脱机成功，呼吸平稳2014.11.282014.11.11护理诊断P3IO感染：与气切导管、尿管、肺部感染有关1.严密监测体温变化，及时处理患者高热；2.严格无菌操作，保持脑室外引流部位的清洁无菌， 随时观察导管周围伤口情况；3.及时吸痰，必要时声门下吸引；3.正确留置标本培养，遵医嘱正确使用抗生素；4.病房内保持适宜的温湿度，保持清洁，做好隔离 防护措施，限制探视。患者感染

7、症状有所好转，感染得到有效控制2014.12.82014.11.11护理诊断P5IO有误吸的危险：与气管切开、意识障碍有关1.抬高床头，头偏向一侧；2.加强巡视，做好气切护理，保持气切气囊充盈；3.及时吸出口鼻分泌物，观察痰液的颜色、性质、量；4.口腔护理和吸痰时，动作轻柔，无刺激患者引起呕吐；5.做好鼻饲护理，胃注过程中密切观察患者一般情况；患者住院期间未出现误吸情况2014.12.182014.11.18护理诊断P6IO营养失调-低于机体需要量：与长期卧床、 意识不清有关1.加强营养，遵医嘱按时按量给予肠内营养液和高 热量、高蛋白流质饮食；2.做好肠内营养液胃注的护理，特别是温度和无菌 操

8、作，防止腹泻阻碍营养吸收；3.遵医嘱按时按量给予静脉补液，并记录出入量；4.完善各项检查，监测营养指标，必要时输血；5.做好低蛋白水肿皮肤的护理。患者营养状况得到改善2014.12.82014.11.23护理诊断P7IO潜在并发症-消化道出血：与原发病有关1.严密观察神志、血压、心率、尿量、中心静脉压 周围循环情况；2.定时回抽胃管，观察抽出胃液的颜色、性质、量；3.观察呕吐物和大便的颜色、性质和量；4.遵医嘱给予抑酸药使用，并观察药物的疗效和 不良反应。5.定期复查血红蛋白、红细胞、大便隐血情况。患者住院期间未出现消化道出血2014.12.182014.12.1护理诊断P7IO有皮肤完整性受

9、损的危险：与长期卧床、 营养不良、水肿有关1.及时评估患者的营养状况、皮肤完整性；2.气垫床使用，按时翻身，避免拖拉拽等动作，3.为病人降温时，及时观察用冷部位，防止冻伤；3.在患者骨突处、受压部位垫水枕，抬高水肿部位；4.保持皮肤、衣服、床单位清洁干燥；5.增加营养，增强抵抗力；患者住院期间未发生压疮2014.12.182014.12.1护理诊断P7IO潜在的肌肉僵硬萎缩：与肢体瘫痪、 长期卧床有关1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节活动度；2.每日进行肢体功能锻炼，每日两次，每次15-20min 由远心端向近心端轻柔、缓慢有节律地按摩；3.被动关节运动和按摩肢体，以免形成关节强直、 手足挛缩、变形和神经麻痹；4.足底穿硬板鞋，防止足下垂。患者全身肌肉未出现萎缩2014.12.182014.12.1护理诊断谢谢请各位老师给予指导提问：1.王慧讲一下颅内压增高典型临床表现？2.高照说一下GCS评分？评价:1、蔡荣华：梅老师针对该患者提出护理诊断，护