老年脑梗死专题知识讲座

1、老年脑梗死专题知识讲座老年脑梗死专题知识讲座第1页 重 点掌握老年脑梗死临床特点掌握老年脑梗死诊疗关键点熟悉老年脑梗死发病机制及治疗标准了解老年脑梗死溶栓治疗适应症及禁忌症老年脑梗死专题知识讲座第2页概 述脑血管意外在世界范围内是第二大致死原因；每年超出5百万人所以死亡；40%卒中病人需要主动康复治疗； 每个病人在剩下存活时间内需花费US$100,000 卒中后遗问题包含身体残障；抑郁和认知功效障碍；因为老年人口增加，卒中发生率在增加老年脑梗死专题知识讲座第3页老年脑梗死专题知识讲座第4页 一、脑梗死发病机理 脑梗死(cerebral infarction)系指因为脑组织局部动脉血流灌注降低或

2、突然血流完全中止，停顿供血、供氧、供糖时，造成该供血区一定时间和一定范围内脑组织包含神经细胞、神经纤维、神经胶质和血管组织结构连续性崩解破坏，出现一系列生化代谢失常，生理功效丧失，病理形态坏死软化改变等。老年脑梗死专题知识讲座第5页脑血液供给1. 脑动脉系统颈内动脉系统 椎-基底动脉系统 脑部各动脉分支示意图 (黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)老年脑梗死专题知识讲座第6页脑梗死常见类型（按发病机制）脑血栓形成（cerebral thrombosis,CT）脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭脑梗死老年脑梗死专题知识讲座第7页脑梗死常见类型（按病因分）TOAST分型大动脉粥样硬化心源性脑栓塞小动脉闭塞其

3、它病因明确脑梗死病因不明脑梗死老年脑梗死专题知识讲座第8页脑血栓形成发病机制1.动脉粥样硬化 最常见2.动脉炎3.血管痉挛4.其它：血液成份改变，血流动力学改变老年脑梗死专题知识讲座第9页病因&发病机制1、脑动脉粥硬化 高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上) 常见部位 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部见部位老年脑梗死专题知识讲座第10页缺血缺氧造成软化、坏死3小时：肉眼无显著改变8-12小时：脑肿胀、灰白质界限不清3天后：梗死区中央坏死液化，周围水肿显著3周后

4、：瘢痕、囊腔形成期间个别出血转化病理老年脑梗死专题知识讲座第11页缺血性损害级联反应脑缺血贮备能量消耗 Na+-K+泵衰竭去极化细胞死亡病理性细胞内Ca+超载 兴奋性氨基酸释放电压敏感性Ca+通道开放老年脑梗死专题知识讲座第12页缺血性损害病理过程缺 血膜功效障碍钙内流增加细胞损伤神经元坏死老年脑梗死专题知识讲座第13页脑梗死病变特点：因为缺血程度差异，病灶中心向外分为三个区：坏死区(巢区)：神经细胞以坏死为主半暗带(半暗区)：神经细胞以凋亡为主充血区 临床症状：巢区十半暗区细胞功效丧失总和。老年脑梗死专题知识讲座第14页临床 表现流行病学资料：好发于50岁以上有危险原因人群前驱症状：头晕、头

5、痛、视物含糊、TIA（25%）起病方式临床特征： 颈内动脉系统：对侧肢体偏瘫、面瘫多见 椎基底动脉系统：眩晕、共济失调 腔隙性脑梗死：症状轻，经常无症状 脑分水岭梗死老年脑梗死专题知识讲座第15页大脑中动脉闭塞表现： 1）主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)老年脑梗死专题知识讲座第16页大脑前动脉闭塞表现：分出前交通动脉前主干闭塞-无症状 (对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性 面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)冷淡/反应迟钝/欣快/缄默等(额极/胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用老年脑梗死专题知识讲座第17

6、页4）基底动脉尖综合症：基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部, 栓塞多在基底动脉尖眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经个别&完全麻痹光反应迟钝/调整反应存在一过性&连续数日意识障碍 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍 (颞叶内侧受累)老年脑梗死专题知识讲座第18页栓塞性脑梗死不容忽略： 起病急骤意识障碍和癫痫发生率高神经系统体征不经典老年脑梗死专题知识讲座第19页辅助检验 头CT：发病后24小时内CT不显示密度改变，2448小时后逐步显示与闭塞血管供血区一致低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。出血性脑梗死呈混杂密度改变。核磁共振(MRl)：。发病2小时内即显

7、示缺血病变，尤其对脑干和小脑病变，MRI有更加好分辨率。 老年脑梗死专题知识讲座第20页辅助检验 血液成份心脏血管血流动力学老年脑梗死专题知识讲座第21页诊疗50岁以上，有动脉粥样硬化危险原因发病前可有TIA发作平静状态下起病，有神经系统定位体征多数患者意识清楚或轻度障碍，无显著全脑症状及生命体征改变脑CT提醒发病24小时后有低密度影，无颅内出血表现脑脊液检验正常脑超提醒有脑内供血障碍老年脑梗死专题知识讲座第22页2-2老年脑梗死专题知识讲座第23页2-3老年脑梗死专题知识讲座第24页2-4老年脑梗死专题知识讲座第25页2-5老年脑梗死专题知识讲座第26页2-6老年脑梗死专题知识讲座第27页判

8、别诊疗 1脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史常提醒脑出血，CT检验能够确诊(见表1)。 老年脑梗死专题知识讲座第28页表1脑梗死与脑出血判别关键点发病年纪 多为60岁以上 多为60岁以下起病状态 平静或睡眠中 活动中起病速度 十余小时或12天症状到达高峰 数十分钟或数小时症状到达高峰高血压史 多无 多有全脑症状 轻或无 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅 颅高压症状意识障碍 通常较轻或无 较重脑梗死脑出血老年脑梗死专题知识讲座第29页 判别诊疗2颅内占位病变：一些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等不足神经功效缺失症状，有时颅内高压征象

9、并不显著，可与脑梗死混同，CTMRI检验不难判别。 3脑栓塞：起病最急，以分、秒计算，无先兆症状。常有栓子起源疾病如：风心、房颤、其它部位血管栓塞。老年脑梗死专题知识讲座第30页治疗标准重视时间窗：超早期溶栓尽快恢复脑缺血区血供重视缺血细胞保护预防脑水肿加强监护，防治并发症早起系统康复，改进生活质量 老年脑梗死专题知识讲座第31页1.普通治疗保持呼吸道通畅调整血压控制血糖老年脑梗死专题知识讲座第32页 2.脑水肿防治3.溶栓治疗适应症1)年纪18-75岁2)发病时间6小时以内3)脑功效损害体征连续超出1小时，NIHSS 7-22； 4) CT扫描除外脑出血且无脑梗死早起异常密度影老年脑梗死专题

10、知识讲座第33页溶栓治疗禁忌症既往有颅内出血 ， 3月脑梗、心梗病史，3周内有消化道出血史、2周内有外科大手术史严重心肝肾功效不全已口服抗凝药和肝素伴有明确癫痫发作、新近有心肌梗塞神经功效障碍非常轻微或快速改进 PLT 100109/L;近期使用过抗凝剂， INR1.5收缩压180mmHg或舒张压100mmHg妊娠不合作老年脑梗死专题知识讲座第34页12.外科治疗： 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应造成 可能发生脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术 血管内治疗：颈动脉狭窄70,考虑支架置入术13.脑卒中单元14.预防性治疗。老年脑梗死专题知识讲座第35页脑卒中一级预防

11、和二级预防 脑卒中一级预防，是指在脑卒中还未发生时，对其易感和高危人群，包含肥胖者、饮酒过多者等，经过有针对性地改变和降低不利环境和行为原因，采取非药品或药品干预办法，最大程度地降低脑卒中发生。二级预防是指对已患脑卒中患者采取药品或非药品办法以预防复发或病情加重。老年脑梗死专题知识讲座第36页 脑卒中一级预防 非药品治疗主要指养成健康生活习惯，“健康饮食及生活习惯能够有效降低糖尿病及其引发心脑血管疾病并发症风险”，保持健康生活方式，首先要从饮食上要控制高脂肪食物及大量甜食摄入，防止肥胖、高血脂、高血压和糖尿病发生；其次要戒烟，养成良好生活习惯，保持适量体育运动锻炼等。 另一个方式是药品预防。当

12、前，临床上用于心脑血管疾病预防药品主要是阿司匹林。小剂量阿司匹林有抑制血小板聚集作用，被广泛用于高血压、糖尿病及冠心病等患者日常预防中。中国心血管疾病一级预防教授共识，提议服用阿司匹林75100mg/d作为一级预防治疗办法。老年脑梗死专题知识讲座第37页 脑卒中二级预防脑卒中二级预防是指对已经发生了脑卒中患者采取预治办法，目标是改进症状 降低病死病残率，同时预防脑卒中复发。脑卒中二级预防主要办法有两个，一个是控制危险原因；另一个是可靠连续药品治疗。只有坚持二级预防才能够有效针对病因进行治疗，有效降低复发。二级预防提倡“双有效”，即有效药品、有效剂量。吃吃停停是脑卒中二级预防禁忌。老年脑梗死专题

13、知识讲座第38页1、合理使用抗高血压药品：高血压是动脉硬化第一危险原因。高血压可加紧加重动脉硬化发展速度和程度，血压越高发生脑卒中或复发脑卒中机会越大，有效降压治疗可预防心脑血管病复发。普通来说血压应控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下。老年脑梗死专题知识讲座第39页2、服用抗血小板药品：比如阿司匹林等药品，能够抗血小板凝集和释放，预防血栓形成，从临床上看，天天常规服用能够预防脑卒中复发。3、服用调整血脂药品：血脂异经常使得血液粘稠，血流迟缓，供给脑血液量降低，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接造成心脑血管疾病发生和发展。已患脑卒

14、中者低密度脂蛋白胆固醇应控制在2.59mmol/L以下或者使降幅到达30%40%。老年脑梗死专题知识讲座第40页 4、控制糖尿病：如有糖尿病应给予控制。80%以下糖尿病造成脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病，而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高，轻易造成卒中复发。 5、戒烟限酒：香烟中含三千各种有害物质，烟中尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，血压升高，酒精过量亦可使心跳加紧，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。老年脑梗死专题知识讲座第41页6、主动运动：适当锻炼可增加脂肪消耗、降低体内胆固醇沉积，提升胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功效、调整血脂和降低血压、降低血栓都有益处，是预防脑卒中主动办法。但不宜做猛烈运动，如快跑、登山等。可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。7、合理饮食，控制体重。食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；吃清淡少盐、少糖膳食，把食盐量控制在天天6克左右。老年脑梗死专题知识讲座第42页 病例分析男性，64岁，有高血压病史6年，平素有吸烟饮酒癖好，BMI 29。晨起出现复视，右侧肢体活动不利。查体：血压160/95mmHg,左眼睑下垂，左眼外展位，向下