造瘘口旁疝专题知识讲座

1、造瘘口旁疝专题知识讲座造瘘口旁疝专题知识讲座第1页造口旁疝造口旁疝是指与造口相关腹壁切口疝,各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出所致。结肠造口旁疝发生率为5 %50 % 回肠造口旁疝为3 %10 %造瘘口旁疝专题知识讲座第2页造口旁疝肠造口术后常见晚期并发症,仅次于造口术后肠脱垂我国报道发病率为3% 10% 左右国外报道为10 36% 肠造口旁疝修补术后复发率50%左右发生率与随访时间呈正相关发生率早期约1%,晚期高达10%-50%有些人认为：只要造口长久存在，迟早会发生造口旁疝造瘘口旁疝专题知识讲座第3页图片造瘘口旁疝专题知识讲座第4页图片造瘘口旁疝专题知识讲座第5页图片造瘘口旁疝专题知识讲座

2、第6页病因医源性造口位置选择造口技术手术中操作不妥术后腹压过高病人全身情况差造瘘口旁疝专题知识讲座第7页病因医源性造口位置选择腹直肌旁切口高于经腹直肌切口经原手术切口高于另行造口腹膜内造口高于腹膜外造口当前临床上推荐经腹直肌造口造瘘口旁疝专题知识讲座第8页病因医源性造口技术腹壁造口处开孔过大、太松，对合不良造口术中未将造口肠段及系膜妥善固定腹腔内残留乙状结肠太长造瘘口旁疝专题知识讲座第9页病因医源性手术中操作不妥术中无菌操作不严格术中操作粗暴，缝合时层次不清术中损伤神经血管致肌肉萎缩术中麻醉不满意，强行牵拉局部组织撕裂造瘘口旁疝专题知识讲座第10页病因医源性术后腹压过高术后猛烈咳嗽术后腹胀严重

3、腹水尿储留造瘘口旁疝专题知识讲座第11页病因本身性造口周围肌肉或组织萎缩肥胖营养不良贫血糖尿病肝肾功效不全术后感染造瘘口旁疝专题知识讲座第12页造口旁疝预防办法防止腹壁开孔过大术中妥善固定造口肠段及系膜主动治疗可能引发腹内压增高疾病20世纪80 年代开始有些人将造口乙状结肠段,自后腹膜切口处顺壁层腹膜外转向腹前壁,然后造口,首先防止内疝,又可预防旁疝形成,兼有造口肠段充盈时感觉和控制排便作用。造瘘口旁疝专题知识讲座第13页临床表现早期无显著临床症状造口周围不适疼痛造口旁肿物嵌顿性或绞窄性肠梗阻造口处肠管脱出漏出和造口周围皮炎心理负担沉重造瘘口旁疝专题知识讲座第14页疼痛常由疝囊扩张牵拉腹壁和造

4、口皮肤所致临床表现造瘘口旁疝专题知识讲座第15页造口旁肿物造口旁有大于5cm 肿块，质地柔软肿块在站立时出现,平卧时可消失或缩小用手按肿块并嘱患者咳嗽有膨胀性冲击感可扪及造口旁缺损常伴有腹痛、腹胀等症状临床表现造瘘口旁疝专题知识讲座第16页嵌顿性或绞窄性肠梗阻机制肠管进入人造口旁间隙，粘连成角症状阵发性腹痛腹胀呕吐人工肛门停顿排气和排便体征可不一样程度向腹腔回纳造口旁肿物扪及造口旁缺损闻及肠鸣音临床表现造瘘口旁疝专题知识讲座第17页造口处肠管脱出是结肠滑动性旁疝经典体征症状局部疼痛不适或坠胀感排便困难体征初时可徒手还纳,其后逐步加重,长久有大段肠管裸露于体外,不能充分还纳外翻脱出肠管粗大,粘膜

5、有点状糜烂灶手指内诊时可触及小肠及大网膜等腹腔内容物临床表现造瘘口旁疝专题知识讲座第18页漏出和造口周围皮炎机制疝囊内容物重复突出和回缩交替牵拉腹壁皮肤破坏造口装置密闭性尿路造口和回肠造口时显著临床表现造瘘口旁疝专题知识讲座第19页心理负担沉重肠功效不全，造口部位护理难度增大造口旁疝膨隆巨大，影响美观影响日常生活和工作，造成患者心理负担沉重临床表现造瘘口旁疝专题知识讲座第20页诊疗临床表现影像学检验：超、（立体重建）明确造口疝类型、大小、内容物、发觉隐匿型疝造瘘口旁疝专题知识讲座第21页中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组小：小于3cm中：36cm大：610cm巨大：10cm造瘘口旁疝专题知识

6、讲座第22页治疗非手术治疗 80%90%肠造口旁疝患者采取非手术治疗手术治疗 症状显著、保守治疗无效可手术治疗造瘘口旁疝专题知识讲座第23页非手术治疗适应症相对禁忌症办法机理疗效注意事项造瘘口旁疝专题知识讲座第24页非手术治疗适应症早期或症状轻微者 尤其是造口旁疝 15 cm) 平卧时旁疝不能完全还纳者疝环过小复位困难有急性绞窄发生或潜在发生危险造口位置不佳影响患者自我护理患者造瘘口旁疝专题知识讲座第26页非手术治疗办法办法 造口腹带治疗加强腹肌锻炼、防止肥胖或过分消瘦目标 增加腹壁强度和降低腹内压造瘘口旁疝专题知识讲座第27页非手术治疗机理增加腹壁强度造口腹带聚乙烯材料硬度松紧带拉力造瘘口旁

7、疝专题知识讲座第28页造瘘口旁疝专题知识讲座第29页造瘘口旁疝专题知识讲座第30页非手术治疗疗效疗效决定原因造口旁肿块大小、平卧时能否充分还纳疗效相关原因旁疝发生时间早期发觉,及时佩戴造口腹带对旁疝治疗更有效造口旁肿块大小平卧时能否充分还纳疗效小于10 cm完全还纳效果显著1015 cm完全还纳有效果1015 cm不能充分还纳效果不显著造瘘口旁疝专题知识讲座第31页非手术治疗注意事项下床前佩戴使用,尽可能完全还纳腹带松紧以不影响其呼吸为宜夏天出汗感觉不适时,在造口腹带外围可吸汗布类造口腹带松紧弹力差时及时更换改变不良习惯造瘘口旁疝专题知识讲座第32页非手术治疗注意事项下床前佩戴使用,尽可能完全

8、还纳腹带先垫于腰部造口袋从聚乙烯造口圈开口处拖出两边用力拉一下,确保腹带固定在腹壁上尼龙粘扣带粘住起身后尽可能将造口袋拉平整。造瘘口旁疝专题知识讲座第33页非手术治疗注意事项腹带松紧以不影响其呼吸为宜最初时可稍松,患者适应后逐步加紧。腹带过紧,患者感胸闷时,平卧松动腹带。进食及餐后1h内暂时去腹带,降低不适感。造瘘口旁疝专题知识讲座第34页非手术治疗注意事项改变不良习惯乙状结肠造口旁疝患者常有粪便排空困难、排空时间延长个别患者有挤压造口旁组织习惯重复挤压造口旁组织易致疝环组织损伤疝内容物粘连,使旁疝不能充分还纳,影响造口腹带使用效果造瘘口旁疝专题知识讲座第35页手术治疗适应症禁忌症方法疗效注意

9、事项造瘘口旁疝专题知识讲座第36页手术治疗适应症原造口位置不满意原造口处肠过分脱垂致狭窄或功效不满意妨碍造口护理如戴造口袋或造口灌洗疝颈过小使复位困难有急性绞窄发生或潜在危险影响美观、日常生活手术治疗：10-20患者需要手术干预治疗造瘘口旁疝专题知识讲座第37页手术治疗禁忌症肿瘤姑息手术或已经有转移患者有严重心肺疾病或慢性咳嗽支气管疾病肥胖相对禁忌症，术前可控制或调整体重造瘘口旁疝专题知识讲座第38页手术方式1. 原位修补法2. 造口移位+缺损区域缝合修补3. 开放补片修补4. 腹腔镜补片修补造瘘口旁疝专题知识讲座第39页手术治疗：原位修补法适应证：适合较小造口旁疝缺 点：复发率较高，复发率为

10、65，大造口旁疝效果差注意事项：术中钳闭造口，预防污染；术中和术后使用抗生素预防感染造瘘口旁疝专题知识讲座第40页手术治疗：造口移位适应证：适合大多数需手术造口旁疝，尤其是伴有造口回缩患者优 点：疗效确切，成功率为69，多数医师认为造口移位是最可靠修补法缺 点：手术操作较为复杂，存在切口疝发生率高，新造口旁疝发生可能造瘘口旁疝专题知识讲座第41页手术治疗：开放补片修补术补片材料出现极大促进了疝修补治疗进步适应证：适合大多数需手术造口旁疝造瘘口旁疝专题知识讲座第42页开放手术修补在疝环边上做切口（留出补片放置距离）分离粘连并回纳疝囊造瘘口旁疝专题知识讲座第43页补片放置和固定聚丙烯面对腹壁组织，

11、ePTFE面对腹腔脏器 把补片包绕造口组织，并使用长径较长个别覆盖缺损可用悬吊方法手工缝合。也能够使用钉和装置固定补片。造瘘口旁疝专题知识讲座第44页手术治疗：开放补片修补术优 点：疗效好，成功率可达95；在各种修补手术中成功率最高注意事项：补片为异物置入，应注意无菌操作，合理使用抗生素，预防感染发生造瘘口旁疝专题知识讲座第45页年北京，刘飞德等总结应用复合补片腹腔内修补巨大 造口旁疝8例，男6例，女2例。年纪4063岁，平 均54.7岁。患者均因直肠癌行Miles手术后发生造口 旁疝，疝病史38年，其中复发性造口旁疝2例。 疝环最大径1115cm，平均12.6cm。依据疝环大 小选择适当补片

12、，补片边缘均超出疝环缘3cm以上。 结果：手术时间97146min，平均109min。伤口均 一期愈合，1例发生浆液肿，2例发生术后近期修 补区剌痛。随访327个月，平均20个月，无复发。结论复合补片经腹腔内修补巨大造口旁疝是一个安全有效方法。刘飞德、李基业、姚胜，腹腔内放置复合补片原位修补巨大造口旁疝，中华普通外科杂志，.7(22):518造瘘口旁疝专题知识讲座第46页手术治疗：腹腔镜补片修补术腔镜技术广泛应用修复材料和钉合器械进步腹腔镜补片修补造口旁疝取得了良好效果造瘘口旁疝专题知识讲座第47页测量需要补片规格需要测量缺损以及肠管或组织尺寸来选择适当尺寸 为了降低复发，请选择大于缺损35C

13、M补片。 经过重合补片裙边来包绕穿过补片肠管或组织能够防止组织缝合，组织缝合可能造成修补张力。 造瘘口旁疝专题知识讲座第48页腹腔镜修补技术分离粘连并回纳疝囊需要测量缺损以及肠管或组织尺寸来选择适当尺寸以补片长径为轴把聚丙烯面朝外卷起补片 选择适当Trocar把补片放入腹腔。假如必要直接把补片经过皮肤放置入腹腔造瘘口旁疝专题知识讲座第49页腹腔镜修补技术把补片包绕造口组织，并使用长径较长个别覆盖缺损使用缝合或订合将补片开口重合并固定在腹壁上。造瘘口旁疝专题知识讲座第50页手术治疗：腹腔镜补片修补术优 点：1. 创伤小，恢复快，操作相对简单 2. 疗效确定注意事项：1. 注意预防感染发生 2.

14、腹腔粘连严重，可能需中转 开放补片修补造瘘口旁疝专题知识讲座第51页腔镜修复术治疗结肠造口旁疝 姚琪运等 中华实用外科杂志 ；27（6）：465上海华山医院总结腔镜下补片修补造口旁疝16例，14例成功。2例转为开放缝合修补。手术时间平均116min（45180min）。术后随访平均7个月（117个月），未见早期复发。造瘘口旁疝专题知识讲座第52页术后注意事项术后3个月不宜体力劳动早期或轻度旁疝，可用腹带保守治疗补片修补术后出现浆液肿或血肿，应穿刺抽液并加压包扎造瘘口旁疝专题知识讲座第53页结 语 外科医生一定要记住，对造口长久生存者，手术最主要部份是建立造口，即使造口仅有轻度功效不良，对患者日

15、常生活也将带来极大不便。提议造口手术一定要很仔细，要在高年资有经验医生指导下进行，绝不能掉以轻心造瘘口旁疝专题知识讲座第54页腹腔镜造口疝修补录像造瘘口旁疝专题知识讲座第55页手术治疗造口易位术特点手术难度较大，创面大需再次开腹复发率较高适应症造口旁疝较大、原位修补失败原造口位置选择不妥造瘘口旁疝专题知识讲座第56页手术治疗造口易位术方法正中切口放置造口装置选择适当位置经腹直肌与造口间隔正中切口和原造口距离行造口旁疝修补关闭原造口造瘘口旁疝专题知识讲座第57页手术治疗造口易位术造口三标准腹壁肌开口应不致肠狭窄肠造口应突出腹壁皮肤，恰适于造口装置造口固定于腹壁上，不能太紧或有任何弯曲、皱折，邻近

16、不能有疤痕或骨隆突造瘘口旁疝专题知识讲座第58页手术治疗造口易位术造口位置应置于患者能看到部位方便于护理造口位置以经腹直肌为最好巨大或复发性疝造口位置以选择脐部或右下腹比左上腹或原造口为好造瘘口旁疝专题知识讲座第59页手术治疗疝原位修补术原位腹壁筋膜缺损修补术当腹壁筋膜缺损小时利用周围组织进行缝合修补治疗造口旁疝最早应用手术方法,复发率较高，当前不再采取造瘘口旁疝专题知识讲座第60页手术治疗疝原位修补术应用补片无张力疝修补当腹壁筋膜缺损大时，利用补片修补能够降低术后局部张力，降低疝复发率。原位腹腔内无张力肠造口旁疝修补术原位腹膜前和腹壁前无张力肠造口旁疝修补术造瘘口旁疝专题知识讲座第61页手术

17、治疗应用补片无张力疝修补原位腹腔内无张力肠造口旁疝修补术原肠造口内侧旁正中或正中切口或沿造口边缘切口入腹分离粘连，发觉疝环，回纳疝内容物。 游离造口近端肠襻，测量疝环缺损大小，选择适当补片。补片偏心处，剪孔（方法：十字孔），使肠襻恰好经过。将补片放入腹腔固定缝合：孔四面与肠襻浆膜层-0 prolene 疝环与补片-0 prolene 补片外缘与腹壁-0 prolene/PDS ，悬吊固定。置负压引流，缝合切口。造瘘口旁疝专题知识讲座第62页手术治疗应用补片无张力疝修补原位腹膜前和腹壁前无张力肠造口旁疝修补术肠造口旁疝最高位，造口旁作一切口直达腹直肌前鞘，游离疝囊及肠襻，切开疝环，游离腹膜前间隙

18、，切除多出疝囊并关闭，测量疝环大小，选择适当聚丙烯补片，补片剪孔，适当腹膜和腹壁前展平，孔四面固定，补片缝合固定。放置负吸球引流，缝合切口。造瘘口旁疝专题知识讲座第63页手术治疗疗效常规单纯腹壁筋膜缺损修补 复发率较高53%76%补片无张力修补 术后复发率显著下降造瘘口旁疝专题知识讲座第64页手术治疗注意事项术前术中术后造瘘口旁疝专题知识讲座第65页手术治疗注意事项术前注意事项训练和纠正呼吸功效紊乱认真进行肠道准备常规使用腹带重视局部皮肤准备完备术前资料（分型、疝内容物、缺损大小）造瘘口旁疝专题知识讲座第66页手术治疗术前注意事项训练和纠正呼吸功效紊乱病人年纪偏大、常合并其它疾病、术前体质较差腹腔脏器外脱降低腹肌、膈肌运动和腹压改变常引发呼吸功效紊乱术前戒烟酒，加强活动锻炼，早晚做深呼吸，增强心肺功效造瘘口旁疝专题知识讲座第67页手术治疗术前注意事项认真进行肠道准备尤其是采取移位肠造口加原肠造口旁疝修补术和原位腹膜前和腹壁前无张力造口旁疝修补术病人，以降低术后切口感染概率造瘘口旁疝专题知识讲座第68页手术治疗术前注意事项常规使用腹带尽可能将疝内容物回纳腹腔并加压包扎2 周以上提升腹壁肌顺应性造瘘口旁疝专题知识讲座第69页手术治疗术前注意事项重视局部皮肤准备假如疝囊表面皮肤有溃烂和感染患者术前要加强换药治疗造瘘口旁疝专题知识讲座第70页手术治疗术前注意事项完备术前资料明确疝环缺