围手术期的抗凝治疗vision

1、围手术期的抗凝治疗vision围手术期的抗凝治疗vision第1页服用抗凝药品患者围手术期间用药是手术科室常见矛盾服用口服抗凝药或抗血小板药品患者在围手术期是否需暂时停药，是手术或其它有创性操作中常见问题。骨科手术神经外科手术泌尿外科手术心外科手术口腔科/皮肤科/眼科慢性房颤心脏机械瓣深静脉血栓冠心病支架植入高凝倾向华法林阿司匹林氯吡格雷肝素低分子肝素CHEST ; 133:299339S 围手术期的抗凝治疗vision第2页围手术期出血风险高出血风险手术骨科大手术（髋/膝成型术）早期骨科手术出血发生率极高，在对112例行关节置换术患者随访中，出血并发症总发生率达30，其中术后6天内出血并发症

2、达45。1神经外科手术（颅内/脊髓手术）动物研究中发觉，行开颅手术大鼠，术后第2天予肝素化，颅内出血发生率为18；术后47天起予肝素化，颅内出血为10；术后1014天予肝素化，颅内出血发生率为0。21. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:11301134.2. J Neurosurg 63: 959962, 19853. British J of Urol (1990), 66,85-87.4. Circulation. Sep 24;106(12 Suppl 1):I19-22.围手术期的抗凝治疗vision第3页围手术期出血风险高出血风险手术泌尿外科手术（前列腺/

3、膀胱手术）205例行前列腺切除术患者中，16例发生出血。出血患者中应用阿司匹林百分比（31）显著高于未发生出血患者。3心脏手术1008例接收普通肝素抗凝急诊心脏手术ACS患者，因出血而再入院或再手术发生率为3.7。4人造心脏瓣膜手术患者，围手术期仍接收口服抗凝药（华法林），血栓并发症发生率为10，且均未发生于住院期间，但术中和术后出血并发症发生率达13。1. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:11301134.2. J Neurosurg 63: 959962, 19853. British J of Urol (1990), 66,85-87.4. Circulat

4、ion. Sep 24;106(12 Suppl 1):I19-22.围手术期的抗凝治疗vision第4页围手术期出血风险出血风险较低，但抗凝仍需慎重手术结肠息肉切除对1989-1996年14575例患者进行回顾性分析，息肉切除术后出现下消化道出血共83例（0.57）。发生出血并发症患者中，32.5服用阿司匹林，10.8服用NSAIDs，12服用华法林，12使用激素，18应用肝素。年纪、直径2cm无蒂息肉是出血独立危险原因。11. Gastrointest Endosc. Jun;51(6):690-6.2. Clin Radiol. Apr;60(4):459-63.围手术期的抗凝治疗vis

5、ion第5页围手术期出血风险出血风险较低，但抗凝仍需慎重手术前列腺或肾脏穿刺因为血管丰富和内源性尿激酶作用，可造成穿刺后出血不论患者是否服用抗凝药品，血尿发生率均靠近50；而直肠出血发生率大于10。2心脏起搏器或ICD植入锁骨下肌肉层分离、缺乏烧灼止血、囊袋组织缝合均可造成囊袋血肿。1. Gastrointest Endosc. Jun;51(6):690-6.2. Clin Radiol. Apr;60(4):459-63.围手术期的抗凝治疗vision第6页围手术期停用抗凝药品血栓风险暂停华法林危害：卒中：可造成70患者致残或死亡。1机械瓣血栓：可造成15患者死亡。2心肌缺血：死亡风险增加

6、2-4倍。3暂停抗血小板药品风险：ACS患者在出院后前6个月中，死亡、再梗和卒中等缺血事件风险仍高达6。药品涂层支架植入6个月内，停用阿司匹林或氯吡格雷均显著增加冠脉支架内血栓和心梗风险。41 Neurology ; 65:8358422 Circulation 1991; 84(suppl):70S75S3 Am J Cardiol ; 93:18234 Mayo Clin Proc ; 81:641652围手术期的抗凝治疗vision第7页Geerts WH et al. Chest. ;126:338S-400S.血栓风险评定高危原因高龄长久制动, 瘫痪肥胖吸烟静脉曲张妊娠, 产后激素治

7、疗大手术多发创伤内科急症, 心衰, 呼吸衰竭恶性肿瘤既往血栓史中心静脉置管原发或取得性血栓形成倾向围手术期的抗凝治疗vision第8页未采取预防办法情况下不一样手术患者中深静脉血栓发生率患者组别研究数患者人数DVT发生率%择期髋关节置换术多发性创伤全膝关节置换术髋骨骨折脊髓损伤耻骨后前列腺根治术普外科神经外科妇科手术恶性肿瘤心梗17 47159854544851536541805458335431028029718051504744353225222222Nicolaides et al. International Angiology :25(2):101-161围手术期的抗凝治疗visio

8、n第9页血栓风险与出血风险平衡应用抗凝药品出血风险围手术期继续应用抗凝药品或抗血小板药品造成出血风险增加。停用抗凝药品血栓风险恢复抗凝时间推迟，造成患者血栓栓塞风险增加。围手术期抗凝治疗应依据患者血栓风险个体化评定血栓高危首先考虑预防栓塞不停用抗凝治疗或改用过渡抗凝治疗血栓中危个体化风险评定个体化抗凝策略血栓低危首先考虑出血防止应用过渡抗凝或减量应用围手术期的抗凝治疗vision第10页围手术期抗凝治疗标准术前停用术后恢复过渡抗凝调整剂量加强监测围手术期的抗凝治疗vision第11页标准一 术前停用如患者拟行大手术或创伤性操作，为了使抗凝药品残余作用最低，应于术前停用抗凝治疗，从而降低术中出血

9、风险。不含有心血管事件高危风险患者，外科术前可停用抗血小板药品。含有心血管事件高危风险患者，如拟行非心脏手术，推荐在手术期间继续应用阿司匹林。围手术期的抗凝治疗vision第12页华法林半衰期为3642h，应于术前5天起停用。一项在603例服用华法林患者中进行回顾性研究发觉，手术前未停用华法林患者，大出血发生率为9.5。INR3.0患者出血并发症显著高于INR1.5）。2停用华法林患者，如术前1-2天INR仍1.5，推荐给予小剂量（1-2mg）口服Vit K以使INR降至正常。Br J Haematol ; 123:676682Circulation ; 110:16581663围手术期的抗凝

10、治疗vision第13页患者手术或操作前如需暂时停用阿司匹林，应在术前7-10天停用。即使阿司匹林半衰期仅15-20分钟，但因为其对环氧化酶1（COX-1）抑制为不可逆，所以其作用连续7-10天（相当于血小板寿命）。停用阿司匹林4-5天后，约50血小板恢复正常功效；7-10天后，90血小板恢复正常功效。接收氯吡格雷患者，应于术前7-10天停用。氯吡格雷半衰期为8小时，但其对腺苷二磷酸（ADP）受体介导血小板活性和聚集抑制也为不可逆，所以也应在术前7-10天暂停，以使血小板功效恢复。J Clin Invest 1975; 56:624632Ann Thorac Surg 1990; 50:424

11、428Circulation 1999; 100:16671672围手术期的抗凝治疗vision第14页服用西洛他唑（培达）患者，因为西洛他唑半衰期为10h，而其药代动力学是剂量依赖型，所以应于术前23天停用西洛他唑（5倍半衰期）。服用NSAID类药品患者，因为对环氧化酶介导血小板功效抑制是可逆，所以应于术前5倍半衰期时停用。半衰期常见药品停药时间26h布洛芬、双氯芬酸（扶他林、英太青）、吲哚美辛等手术当日停715h奈普生、塞来昔布（西乐葆）等术前23日停20h美洛西康（莫比可）、萘丁美酮、吡罗西康等术前10天停用围手术期的抗凝治疗vision第15页一项随机对照研究显示，髋部骨折手术与关节置

12、换术患者，围手术期应用阿司匹林患者大出血风险高于未应用阿司匹林患者（2.9 vs. 2.4，p0.04）。一项在200例腹部手术患者中进行回顾性研究发觉，因为阿司匹林造成血小板功效异常患者中，22出现围手术期出血，而正常血小板功效患者中仅为7。在行支气管镜检验患者中进行前瞻性队列研究发觉，活检后中重度出血发生率，在服用氯吡格雷患者中为61，同时服用氯吡格雷和阿司匹林患者中为100，而未使用抗血小板药品患者中仅为2。服用抗血小板药品患者行非心脏手术出血风险Lancet ; 355:12951302Am J Surg 1982; 143:215217Chest ; 129:734737围手术期的抗

13、凝治疗vision第16页服用抗血小板药品患者拟行冠脉搭桥手术（CABG）如患者拟行CABG，推荐手术期间继续应用阿司匹林；如阿司匹林于术前已停用，则推荐CABG术后6-48h内恢复应用。观察性研究发觉，围手术期间继续应用阿司匹林造成纵膈出血、输血风险增加。但一项大型队列研究也发觉，术前5天内应用阿司匹林可使术后死亡率下降，且不增加因出血而再次手术风险。如患者拟行CABG，推荐术前最少5天停用氯吡格雷。CRUSADE研究入组了2855例NSTEMI患者，其中87行CABG术，术前5天内均服用了氯吡格雷，70患者需输血4U以上。CURE研究亚组分析提醒，CABG术前5天内服用氯吡格雷，造成大出血

14、风险增加50。J Am Coll Cardiol 1990; 15:1520N Engl J Med ; 347:13091317J Am Coll Cardiol ; 48:281286N Engl J Med ; 345:494502围手术期的抗凝治疗vision第17页标准二 术后恢复术后恢复应用抗凝治疗，低分子肝素需3-5小时到达最大抗凝效果；华法林需2-3天到达抗凝效果；维持剂量氯吡格雷需3-7天到达抑制血小板聚集峰值。围手术期的抗凝治疗vision第18页术后恢复应用华法林，约需48小时到达抗凝效果（INR1.5）。提议在术后12-24小时（当日夜间或次日早晨）恢复应用华法林。在2

15、24例术后恢复应用华法林患者中，前两天服用术前原剂量2倍，平均到达治疗效果INR天数为4.6天。Ann Intern Med 1995; 122:4042Circulation ; 110:16581663围手术期的抗凝治疗vision第19页术前停用阿司匹林患者，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用阿司匹林。术前停用氯吡格雷患者，如术中有效止血，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用氯吡格雷。术后恢复应用氯吡格雷，可采取维持剂量（75mg/d），约5-10天到达血小板功效最大抑制。也可采取负荷剂量（300600mg），则可于2-15h到达最大抑制。J Am Coll Cardiol

16、 ; 47:939943围手术期的抗凝治疗vision第20页标准三 过渡抗凝应对患者血栓风险进行个体化评定，以决定是否于围手术期采取过渡抗凝。围手术期的抗凝治疗vision第21页服用华法林患者血栓风险评定风险分层机械瓣房颤VTE高危血栓风险10%/y全部二尖瓣置换传统主动脉瓣置换（球笼型瓣或单页倾碟瓣 ）近期（6个月）卒中或TIACHADS2评分5-6近期（3个月内）卒中或TIA风湿性瓣膜病近期（3个月）VTE严重高凝倾向（如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，抗磷脂综合征，多发畸形等）中危血栓风险410/y双叶主动脉瓣置换伴以下危险原因之一：房颤、既往卒中或TIA史、高血压、糖尿病、充血性心衰

17、、年纪75岁CHADS2评分3-4既往3-12月内发生VTE非严重高凝状态复发VTE肿瘤活动（6个月内治疗或缓解）低危血栓风险1h）与小手术（手术时间1h），术后1224小时起恢复抗凝，220例行小手术或操作患者中，仅1例发生大出血；而40例大手术患者中，大出血率达20（8例）。较小手术或操作患者，如术中有效止血，在接收治疗剂量低分子肝素作为过渡抗凝时，推荐术后24h即开始给予抗凝。大手术或高出血风险手术患者，推荐以下：延迟至术后48-72小时开始给予治疗剂量低分子肝素/普通肝素给予低剂量低分子肝素/普通肝素围手术期不给予抗凝J Thromb Haemost ; 5:22112218围手术期的

18、抗凝治疗vision第27页标准四 调整剂量有证据证实围手术期应用低剂量（预防剂量）低分子肝素或普通肝素可有效预防静脉血栓，但该剂量对于预防动脉血栓栓塞事件仍缺乏证据。术后应用快速作用过渡抗凝药品（如低分子肝素或普通肝素），仍有增加出血风险。延迟术后给药时间（术后48h），或降低剂量可降低该出血风险。围手术期的抗凝治疗vision第28页标准五 加强监测术前服用华法林患者，停用华法林后，应最少于术前1-2天进行一次INR检测，已确保INR到达或靠近正常范围。术后，当抗凝效果靠近到达范围时，也应检测INR，以明确是否可停用LMWH或普通肝素。服用抗血小板药品患者，不推荐常规检测血小板功效。大手术或操作患者，在术后2周内仍有潜在血栓/出血相关并发症可能，所以患者出院后仍需加强随访。围手术期的抗凝治疗vision第29页常见问题（一）服用抗凝药品患者，如需急诊手术，或出现大出血，怎样拮抗抗凝效果？围手术期的抗凝治疗vision第30页服用华法林患者，如需要行急诊手术，可给予低剂量（2.5-5mg）静脉或口服VitK。如需马上拮抗抗凝效果，可在VitK基础上再给予新鲜冰冻血浆或浓缩凝血酶原。服用阿司匹林或氯吡格雷患者，如因手术出现额外或威胁