乳腺介入超声详解

1、乳腺介入超声详解乳腺介入超声详解第1页一、概述 1. 乳腺癌 乳腺癌是女性发病率最高恶性肿瘤。乳腺癌术后5年生存率主要取决于临床就诊时分区。我国直径小于2cm乳腺癌，术后5年生存率高达80%-90%；II期为60%-70%；期乳腺癌5年生存率只有40%。右图为我国外乳腺癌生存率比较。 临床分区是乳腺癌手术方案主要原因，、区乳腺癌，能够采取保乳手术；、区乳腺癌，通常只能行乳腺全切手术为主综合治疗。 乳腺介入超声详解第2页2. 乳腺超声 乳腺超声检验目标首先是发觉病变。当前，高分辨率彩超能发觉数个毫米囊性及实性病变。超声检验判断肿瘤良恶性最为主要，所以，超声研究重点是良恶性病变判别诊疗，包含囊实性

2、判别和良、恶性判别。 乳腺介入超声详解第3页恶性肿瘤超声检验共同特征是低回声肿块伴后方衰减，纵横比大于1，纵径大于横径，形态不规则，尖角征、毛刺征、蟹足征，或大分叶状结构，或低回声包块周围有恶性晕征，周围一圈不规则强回声，另外还有沙砾样钙化。见左图。依据良、恶性肿瘤共同特征，大多数包块能够做出良、恶性判断。 乳腺介入超声详解第4页乳腺介入超声详解第5页乳腺癌血流丰富，2-3级，血管通常增粗、不规则，多方位供血，指向肿块中央，速度增高，阻力指数增高。癌转移性淋巴结体积增大、横径增大，纵横比缩小1/2，呈球形或者类球形；髓质强回声缩小或者消失；血流丰富，非中心性供血。见下列图。 乳腺介入超声详解第

3、6页1. 乳腺介入超声开展必要性 （1）大量微小病变，手术准确切除定位困难，需要准确定位。 下列图为几例小于2cmT1期乳腺肿瘤，临床扪诊阴性，术前需要定位，通常采取导丝植入定位。 乳腺介入超声详解第7页下列图为几例直径为几毫米导管内癌，扪诊阴性，术前需要导丝植入定位。 乳腺介入超声详解第8页（2）乳腺病变定性困难，需乳腺介入超声进行穿刺活检。 下面一组为超声定性困难良性病例，超声检验形态不规则，边界含糊不清，内部回声不均匀，后方没有增强或衰减，超声难以判断良、恶性。 乳腺介入超声详解第9页下面一组为超声定性困难恶性病例。超声检验边界清楚，形态规则，回声比较均匀，后方轻度增强。血流不丰富，类似

4、良性肿瘤特征，但都是不一样病理类型恶性肿瘤。 乳腺介入超声详解第10页B型超声进行乳腺检验优势：高分辨率，轻易发觉病变，漏诊少，1%乳腺癌漏诊； 不足：40%病变定性困难。 超声检验病变性质难以确定。下列图为囊实混合性病例。超声引导下穿刺，抽出粘稠奶质，诊疗为囊肿。 乳腺介入超声详解第11页超声诊疗与病理诊疗关联检索结果见下表。8千多例病理证实超声检验在术前能够做出良、恶性倾向性诊疗病例大约靠近60%，有40%左右病例超声能够发觉病变不过定性困难。乳腺介入超声详解第12页病理 超声诊疗 恶性(%) 良性(%) 实性占位(%) 未见占位(%)恶性(n=2710) 1541(56.86) 213(

5、7.86) 926(34.17) 30(1.11)良性(n=5702) 272(4.77) 2783(48.81) 2479(43.48) 168(2.95)累计(n=8412) 1813(21.55) 2996(35.62) 3405(40.48) 198(2.35)乳腺介入超声详解第13页（3）乳腺癌新辅助化疗前，需乳腺介入超声穿刺，取得病理+免疫组化结果。 下列图为乳腺癌伴腋窝淋巴结转移病例。左上图是新辅助化疗前乳腺癌包块，左下列图可见乳腺癌化疗以后，乳腺包块缩小血流信号消失。右上图是腋窝淋巴结转移，血流丰富，淋巴结体积增大，右下列图可见化疗以后淋巴结，体积显著缩小，血流信号消失。 乳腺

6、介入超声详解第14页（4）淋巴结良恶性判断，需乳腺介入超声穿刺活检。 影像学检验跟与临床诊疗不符时，通常需要介入超申明确诊疗。有患者临床上摸到显著大而硬包块，超声示乳腺结构紊乱，无法判断包块。超声引导下行穿刺活检，病理证实为浸润性导管癌。 （5）乳腺微创外科发展需要（超声引导）。 （6）Mammotome微穿切除术、HIFU、射频、保乳手术等需要乳腺介入超声引导。 乳腺介入超声详解第15页2. 乳腺介入超声内容 乳腺介入超声内容包含：超声引导下活检：包含细胞学检验（细针）和组织学检验（活检枪，活检针）；定位：组织学检验（活检枪，活检针）；超声引导下脉脉通微创切除；引导各种穿刺或治疗：如囊肿囊液

7、抽吸、术后积液抽吸、脓肿引流等；其它：如前哨淋巴结显像、造影等。 乳腺介入超声详解第16页（1）超声引导下导丝植入定位 超声引导下导丝植入定位主要用于临床扪诊乳腺微小包块切除术前定位。乳腺定位导丝有3个特征：针鞘有深度标识；轻易置入定位；各种规格：双J形Dualok、单钩形。 乳腺定位导丝置入方法、体位。手术体位，双手外展，首先体表定位，常规消毒、铺巾，在无菌操作情况下，局部麻醉。将针芯导丝拖入针芯里边，用针鞘植入肿块，当针尖到达肿块深面时固定针芯，退出针鞘。尾端打一个圈，防止导丝滑进体内。手术时医生能够沿导丝做微小切口，准确找到病变。 注意在穿刺过程当中，不要用力过猛，胸壁肌层神经敏感，一定

8、要确定针尖到达病变深面。太浅轻易滑掉，太深轻易伤及胸壁，引发疼痛。退出针鞘以后，针芯倒钩钩住病变，不能再调整。 乳腺介入超声详解第17页（2）活检 1）定义。活检是取小块可疑组织，在显微镜下判断其良、恶性，包含细胞学检验和组织学检验。细胞学检验：研究细胞形态、结构及功效。组织学检验：研究人体组织显微镜下结构。 活检有外科手术活检、细针细胞学检验、组织块活检。 组织块活检始于80年代初，优势是损伤小、影像引导准确性高、效率高、组织学检验+免疫组化、防止外科手术！外科切除活检失败率为2%-22%、耗时、有创伤疤痕、费用高，可能全麻、心理、家庭等影响大。 乳腺介入超声详解第18页2）适应证。 A.

9、高度怀疑乳腺癌：取得组织学依据+免疫组化结果，或进行激素受体检验。 B. 乳腺病变不能定性，不能排除乳腺癌可能（BI-RADS4级）：明确良恶性；发觉早期癌. 临床BI-RADS4级病例乳腺癌患病风险为3%-94%。 乳腺介入超声详解第19页3）器械准备。 A. 活检枪：复用型；一次性活检枪。穿刺长度22mm/15mm。B. 穿刺针：穿刺深度标志（cm），配有预装分隔器，无菌包装，一次性使用，不可重复。 穿刺针颜色标明直径，黄色=20G、粉色=18G、紫色=16G、绿色=14G、浅蓝=12G。见左图。 不一样直径穿刺针用处不一样。12G仅用于乳腺活检，14G乳腺活检，16G肾脏/肝脏活检，18

10、G前列腺/肝脏活检，20G肺/甲状腺活检。针长：乳腺10cm，前列腺25cm。 乳腺介入超声详解第20页乳腺介入超声详解第21页4）注意事项。 A. 医生应该熟悉活检穿刺针使用指征、禁忌症、不足、经典结果以及可能并发症，尤其是与特定脏器活检相关并发症。B. 穿刺针需要在影像控制下（超声、X-射线，CT 等）刺入人体。C. 检验活检枪是否出现老化或损坏（裂缝、起泡、涂层分离、点蚀）。D. 在使用后，穿刺针有潜在生物危害性，必须按照公认医学规范对其进行处理和处置。E. 穿刺针只能供一例患者使用，不可重复使用，不可重复灭菌。 乳腺介入超声详解第22页5）并发症。 穿刺活检可能造成并发症含有部位特异性

11、。乳腺穿刺活检可能并发症包含血肿、出血、感染、邻近组织损伤和疼痛，最常见是血肿。所以穿刺以后应局部压迫止血。应注意操作培训。乳腺介入超声详解第23页6）活检前准备 A. 普通准备。包含血液检验：出、凝血时间；病史：过敏史；接收抗凝治疗？有出血性疾病？患者签署活检知情同意书：知情同意书内容应包含可能并发症：麻醉意外，出血，感染，邻近组织损伤；阴性结果不能完全排除癌症发生可能性。 B. 活检需要物品：活检枪和穿刺针、超声仪器（高频探头）、外科手套和无菌巾、局麻药品(利多卡因5ml，0.1g)、样本搜集容器（组织固定液）、必要其它物品（消毒液，棉签，纱布等）、手术刀片（尖刀片）、同轴套管（选择）。

12、C. 活检枪准备： 活检枪操作步骤：无菌操作。 用手掌托住活检枪，手指放在白色枪闩导杆上（如图1 所表示），经过全力将白色枪闩导杆两次后拉而激活活检枪（扣上扳机）并使2 个撬杆全部卡合，注意此时状态标志将为红色（如图2A 和图2B 所表示）。 首先经过将安全性杠杆自“S”（安全）推向“F”（击发，准备就绪）对活检枪进行测试，之后按下扳机按钮启用活检枪。 重新激活活检枪（扣上扳机，安全性杠杆位于“F”位置）。选择22mm 或15mm 穿刺深度。 按压分隔器两端，放开并取出穿刺针（如图3 所表示）。关闭腔盖。必须注意保持穿刺针方位，将穿刺针针套上开孔与活检枪携针撬杆标杆对齐。 乳腺介入超声详解第2

13、4页乳腺介入超声详解第25页7）活检操作步骤。无菌技术进行活检操作。A. 确定穿刺部位。B. 充分局部麻醉（为便于进针，可使用尖刀片戳开皮肤）。C. US引导穿刺活检： a) 安装好活检针，激活活检枪 b) 在影像监控下使穿刺针刺入，直至针尖靠近将要活检区域。c) 将安全杠杆自“S”（安全）推向“F”（击发），确保活检枪和穿刺针方位正确。 d) 按下扳机按钮，穿刺针和针状导管将自动前进和切割。 D. 从患者处取出活检枪和穿刺针。 E. 扣动扳机一次即可暴露组织标本（标志为二分之一银白色、二分之一红色），取走标本，固定。F. 再次扣上扳机（红色），可重复活检操作。乳腺包块，每次取5-8针，送组织

14、学+免疫组化检验。 G. 活检结束，取下并丢弃活检穿刺针，释放安全杠杆并击发活检枪。状态标志为银白色，表示此活检枪没有被激活。三维四维超声用于引导穿刺活检，它能够从A平面和C平面看到针位置以及针与包块关系，从而更准确判断穿刺针位置。 活检枪可用高压灭菌或环氧乙烷消毒，以下方法不能使用：戊二醛或者杀菌剂；放射照射法消毒；高浓度洗必太；任何含酒精制剂。 乳腺介入超声详解第26页 病例1患者张某某，女，52岁， BUS乳腺炎误诊为乳腺癌。超声检验结果见左图。术前两次乳腺肿块和淋巴结穿刺活检，病理均为纤维脂肪组织。最终手术切除，病理示右乳纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润。 乳腺介入超声详解第27页乳腺介入

15、超声详解第28页 病例2 患者，女， 63岁，右乳肿块。超声检验示包块，分叶状，有沙砾样钙化，回声不均匀，血流丰富，类似恶性肿瘤表现，见下列图。穿出组织8条。病理：粘液腺癌。免疫组化：ER（+）、PR（-）、 CerbB-2（-）、PS2（），Ki-67（+，10%）。 乳腺介入超声详解第29页 病例3 患者，女，28岁，病史：孕8月引产后5月（胎儿脑积水），术后2月扪及左乳巨大硬块，右乳正常、柔软。超声示整个乳腺结构紊乱，回声减低，血流丰富，无确切肿块边界；左侧腋窝淋巴结肿大，结构异常。见右图。超声引导下穿刺活检，证实为浸润性导管癌。 乳腺介入超声详解第30页穿刺部位并不都是穿刺中央好，下面

16、病例第一次穿刺主要取包块中央，结果发觉大量坏死组织，少许腺癌细胞，无法满足免疫组化标本需要。第二次多点穿刺，证实为浸润性导管癌，见左图。所以主张多点穿刺，尤其是实性成份、血流丰富区域以及边缘区。 乳腺介入超声详解第31页下列图为超声引导下穿刺活检各种病理类型。 乳腺介入超声详解第32页9）细针穿刺活检（FNAB）细针穿刺活检可研究细胞形态、结构和功效。细针穿刺主要用于淋巴结活检，也可用于囊性病变抽吸。 乳腺介入超声详解第33页（3）超声引导MAMMOTOME（脉脉通）微创切除手术Mammotome微创旋切术是用于乳腺微创新技术,它既能切除病灶，又能满足女性对美需求。它基础原理跟活检相同，针头也

17、包含针鞘、针芯，有凹槽，尾端接负压吸引装置。穿刺针通常使用11号针或者8号针，槽口比较大。穿刺位置通常选比较隐蔽乳晕区，不轻易看到瘢痕。脉脉通能够到达微创切除目标，同时满足病理对组织要求。穿刺时将针头置于肿块深面，凹槽向上，便于超声观察。左手拿探头，右手在进针点打麻药，做局部麻醉，肿块周围浸润麻醉。取出标本从尾端用负压吸引取出。取出组织条主要跟包块大小相关，最少5条，最多200条。组织条长度1020mm。对多个肿块治疗，可选择一个穿刺通道，一针穿过多个肿块，由远至近逐一切除。 乳腺介入超声详解第34页下列图为美国强生企业生产Mammotome 微创旋切系统操作方法。乳腺介入超声详解第35页脉脉通微创切除术适应证：主要用于良性包块切除，最好是小于2cmT1期包块。肿块太大，创面大，轻易形成血肿。要注意术后包扎，包扎前挤出创腔里面积血。 脉脉通微创切除术应用见下面两图。 乳腺介入超声详解第36页乳腺介入超声详解第37页脉脉通微创切除术后每3-6个月定时复查，术后切口小