nccn成人癌痛临床实践指南解读

1、nccn成人癌痛临床实践指南解读nccn成人癌痛临床实践指南解读第1页NCCN 指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kid

2、ney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft T

3、issue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And morenccn成人癌痛临床实践指南解读第2页NCCN 成人癌痛临床实践指南目录NCCN癌痛教授组组员全方面筛查和评定未控疼痛治疗未控疼痛后续治疗后续随访短效阿片类药品治疗 中-重度疼痛疗效介入治疗策略疼痛强度评分全方面疼痛评定阿片类药品处方、滴定和维持阿片类药品副作用处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家眷宣传教育NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊nccn成人癌痛临床实践指南解读第3页疼痛定义 疼痛是与实际或潜在组织损伤或类似损伤相关联感觉和情绪体验

4、。 最常见肿瘤相关症状之一nccn成人癌痛临床实践指南解读第4页癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不一样。约1/4新诊疗恶性肿瘤患者、1/3正在接收治疗患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。nccn成人癌痛临床实践指南解读第5页癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引发；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能准确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常愈加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引发；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。nccn成人癌痛临床实践指南解读第6页WHO

5、三阶梯镇痛标准世界卫生组织 (WHO) 确立三阶梯镇痛标准是广泛接收癌痛指南。它提议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛起始治疗。假如这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药品”和“强阿片类药品”。它是优异教育工具，但癌痛处理远比“三阶梯治疗”提议复杂。nccn成人癌痛临床实践指南解读第7页 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南WHO基础标准 按阶梯给药 尽可能口服 按时给药 个体化 注意详细细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽可能口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意详细细节是普通与特殊，整体与个体，简单与复杂关系nccn成人癌痛临床实践指南解读第8

6、页NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛教授组制订，在很多主要领域含有独树一帜观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规疼痛评定；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评定；必须提供社会心理支持；必须向患者提供相关教育材料。nccn成人癌痛临床实践指南解读第9页NCCN成人癌痛临床实践指南 VS. 更多强调全方面疼痛评定和重复评定主要性更多关注患者生存质量“全方面再评定”和“每次随访时评定”中都加入了“满足患者对舒适度和功效需求期望目标”专科会诊时加入“精神关心”更多重视不良反应预防，而且在阿片类药品副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药品毒性综合征”神经病理性疼痛个别治疗药品，剂量和给药方式

7、有所改变比如，文法拉辛剂量改为37.5225 mg/d，分23次给药nccn成人癌痛临床实践指南解读第10页全方面筛查和评定疼痛筛查全方面疼痛评定需明确每处疼痛部位以下特征： 强度 静息时 运动时 位置 病理生理学 躯体性 内脏性 神经病理性 时间原因 连续性 间断性 暴发 疼痛史 病因 病史 社会心理原因 治疗不充分 危险原因 患者目标/期望： 舒适度/功效需求 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 (比如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分疼痛评分0疼痛评分 = 0每次后续随访时重新筛查全方面筛查未控疼痛治疗评定与肿瘤急症无关疼痛与肿瘤急症相关疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜

8、外转移 软脑膜转移 与感染相关疼痛 内脏穿孔 (急腹症)未使用阿片类药品患者使用阿片类药品患者见未控疼痛治疗疼痛评分710或疼痛评分46依据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症针对性治疗 (比如：手术、激素、放疗、抗生素)nccn成人癌痛临床实践指南解读第11页疼痛强度评分临床常见量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评定范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710)nccn成

9、人癌痛临床实践指南解读第12页疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛该评分量表提议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其它交流障碍患者。nccn成人癌痛临床实践指南解读第13页全方面筛查和评定疼痛筛查全方面疼痛评定需明确每处疼痛部位以下特征： 强度 静息时 运动时 位置 病理生理学 躯体性 内脏性 神经病理性 时间原因 连续性 间断性 暴发 疼痛史 病因 病史 社会心理原因 治疗不充分 危险原因 患者目标/期望： 舒适度/功效需求 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 (比如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分疼痛评分0疼痛评分

10、 = 0每次后续随访时重新筛查全方面筛查未控疼痛治疗评定与肿瘤急症无关疼痛与肿瘤急症相关疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关疼痛 内脏穿孔 (急腹症)未使用阿片类药品患者使用阿片类药品患者见未控疼痛治疗疼痛评分710或疼痛评分46依据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症针对性治疗 (比如：手术、激素、放疗、抗生素)nccn成人癌痛临床实践指南解读第14页未控疼痛治疗未使用阿片类药品患者疼痛评分710(疼痛急症)疼痛评分13疼痛评分46 快速进行短效阿片类药品剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供

11、社会心理支持e 对患者与家眷进行宣传教育f 进行短效阿片类药品剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家眷进行宣传教育f 假如患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药品剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家眷进行宣传教育f见短效阿片类药品对中-重度疼痛疗效在24小时内全方面再评定以满足患者对舒适度和功效需求期望目标在2448小时内全方面再评定以满足患者对舒适度和功效需求期望目标在2472

12、小时内全面再评定以满足患者对舒适度和功效需求期望目标见未控疼痛后续治疗见短效阿片类药品对中-重度疼痛疗效nccn成人癌痛临床实践指南解读第15页未控疼痛后续治疗 考虑改用缓释剂， 必要时进行解救 治疗b 再评定后调整改疗 方案，以最大程度 地降低副作用c 如有指征，使用 非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家眷进行 宣传教育f 继续阿片类药品滴定b 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h疼痛评分710疼痛评分13疼痛评分46每次随访时进行疼痛再评定，以满足患者对舒适度和功效需求期望目标 再评定阿片类药品滴定b 再次评定初步诊疗 考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊h如未到达患者目标/期望：

13、舒适度 功效需求在24小时内全方面再评定在2448小时内全方面再评定见后续随访如到达患者目标/期望： 舒适度 功效需求nccn成人癌痛临床实践指南解读第16页短效阿片类药品治疗中度、重度或加重疼痛疗效疼痛评分4或出现疼痛急症临床征象未使用阿片类药品口服 (60分钟达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛静滴i15 mg硫酸吗啡或等效药品疼痛评分降至46使用阿片类药品给药60 分钟后再评定疗效和副作用 计算前24小时 所需总量 计算暴发痛 剂量，即前24 小时总量 10%20%， 给药时将该量 增加50%100%计算前24 小时所需总量，转换为等效静

14、滴总剂量，并增加10%口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药品未使用阿片类药品使用阿片类药品给药15分钟后再评定疗效和副作用疼痛评分降至03剂量加倍给药60 分钟后再评定 按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评定以确 定有效剂量假如23个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全方面疼痛评定重复相同剂量 随访24小时 计算24 小时总量 转换成长期有效药品 计算24 小时 总量10%20% 作为暴发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03剂量加倍给药15 分钟后再评定假如23个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全方面疼痛评定重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量 按需给予当前

15、 有效剂量 给药23 小时 后再评定以确 定有效剂量nccn成人癌痛临床实践指南解读第17页全方面疼痛评定病史疼痛医疗情况社会心理止痛不足危险原因止痛药品使用不妥或滥用风险原因nccn成人癌痛临床实践指南解读第18页阿片类药品处方、滴定和维持普通标准使用恰当止痛剂量依据前24小时内使用阿片类药品总剂量计算增量增加按时以及按需给药剂量。剂量增加速度应参考症状严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药品由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评定

16、止痛效果在5个半衰期到达稳态nccn成人癌痛临床实践指南解读第19页 阿片类药品处方、滴定和维持维持治疗标准连续性疼痛，最好按时给予阿片类药品，同时处方短效药品治疗暴发痛。阿片类药品止痛剂量稳定时，短效更换为长期有效来控制慢性连续性疼痛：依据药品剂型，每824小时给予长期有效硫酸吗啡。每812小时给予长期有效盐酸羟考酮。每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药品无法缓解疼痛，给予解救剂量短效阿片类药品解救 治疗患者连续需要使用短效阿片类药品，或按时给药阿片类药品剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药品剂量。nccn成人癌痛临床实践指南解读第20页阿片类药品合理选择最

17、正确镇痛药选择取决于疼痛强度、现行镇痛治疗和伴随疾病。美国最常见阿片类药品依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换 假如一个阿片类药品副作用显著，可更换为等效剂量其它阿片类药品。不推荐用于癌症药品：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、个别激动剂和抚慰剂。nccn成人癌痛临床实践指南解读第21页不一样阿片类药品口服及肠外给药等效剂量换算表阿片类镇痛药口服剂量肠外剂量镇痛连续时间1去除率可待因100 mg50 mg34 h2.9 h氢可酮15 mg无34 h3.80.3 h羟考酮10 mg无34 h3.2 h吗啡15 mg5 mg34 h1.52.0 h氢吗啡酮4 mg0.751.5 mg

18、34 h2.5 h左吗喃2 mg1 mg68 h1130 h美沙酮*芬太尼无50 mcg13 h口服和肠外路径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。以下为等效剂量换算表。1对即释阿片类药品提议用药频率。 nccn成人癌痛临床实践指南解读第22页镇痛药给药方式临床广泛使用给药方式：按时按需患者自控镇痛 nccn成人癌痛临床实践指南解读第23页阿片类药品给药路径目标： 确保到达有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。首选： 口服给药是慢性疼痛治疗首选路径。能口服患者尽可能 口服。 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药品障碍患者。nccn成人癌痛临床

19、实践指南解读第24页阿片类药品口服给药对于疼痛评分 4，或有疼痛急症患者：初始口服剂量：以阿片类药品既往使用情况为基础。未使用阿片类药品患者： 515 mg硫酸吗啡或等效药品。正在接收阿片类药品治疗患者： 计算前24 小时剂量和暴发痛剂量 (24 小时剂量10%20%)。给药时，暴发痛剂量应增加50%100%。后续剂量：每60分钟对疗效和副作用进行再评定以确定。再评定时，疼痛评分未变或增加，剂量加倍，假如剂量加倍23个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全方面疼痛评定。疼痛评分降至46，则重复相同剂量，给药60分钟后再评定。疼痛评分降至03，则依据个体需要使用当前有效剂量，然后在 23 小时后再评定以

20、确定有效剂量。nccn成人癌痛临床实践指南解读第25页阿片类药品静脉给药对于疼痛评分 4，或有疼痛急症患者： 初始负荷剂量：以阿片类药品既往使用情况为基础。 未使用阿片类药品患者： 15 mg硫酸吗啡或等效药品静滴。 正在使用阿片类药品患者： 增加10%吗啡每日静滴等效用量。 后续剂量：每15分钟对疗效和副作用进行再评定以计算。再评定时， 疼痛评分未变或增加，剂量应加倍，假如23个周期后疗效仍不佳， 可考虑更换治疗策略或进行全方面疼痛评分。 疼痛评分降至46，则重复相同剂量，15分钟后再评定。 疼痛评分降至03，则依据个体需要使用当前有效剂量，然后在 23 小时后再评定以确定有效剂量。nccn

21、成人癌痛临床实践指南解读第26页阿片类药品副作用处理nccn成人癌痛临床实践指南解读第27页便秘该指南强调预防主要性 预防办法预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药品加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维假如条件允许，适当参加锻炼假如出现便秘或便秘连续存在可进行对应处理nccn成人癌痛临床实践指南解读第28页呼吸抑制慎重使用解救药品假如出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。nccn成人癌痛临床实践指南解读第29页恶心强调预防主要性 预防办法在处方阿片类药品同时给予止吐药假如出现恶心、恶心连续1周以上或更换几个阿片药品并采取办法后，恶心依然存在可进行对应处理。nccn成人癌痛临床

22、实践指南解读第30页过分镇静强调预防主要性 预防办法依据患者阿片类用药史和临床状态，使用提议起始剂量假如阿片类药品必须加量，增加25%50%假如发生镇静，并连续1周或更换阿片类药品治疗方式以及采取办法后，镇静依然存在可采取对应处理方式nccn成人癌痛临床实践指南解读第31页其它副作用谵妄运动和认知受损阿片类药品毒性综合征nccn成人癌痛临床实践指南解读第32页非甾体抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方 标准 任何患者过去使用过认为有效NSAID类药品均可使用。不然，考虑静滴或口服最大剂量布洛芬等效药品。nccn成人癌痛临床实践指南解读第33页非甾体抗炎药 (NSAID)和对乙酰氨基酚处方

23、 胃肠道或肾毒性风险高患者使用NSAIDs需慎重。患者含有以下风险肾毒性：年纪60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其它肾毒性药品 (包含环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄化疗药品胃肠道毒性：年纪60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、主要器官功效障碍、长久使用高剂量NSAID毒性监测毒性治疗nccn成人癌痛临床实践指南解读第34页非甾体抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方NSAID治疗深入决议：假如连续使用两种NSAIDs药品都无效，则换用其它镇痛方法假如NSAID治疗有效不过出现非重度毒性反应，考虑试用其它NSAIDCOX-2抑制剂胃肠道副作用发生率低，且不抑制血小板凝聚，然而还未证实

24、该药肾毒性比其它NSAID类药品低抗肿瘤治疗毒性可能增加抗炎治疗风险nccn成人癌痛临床实践指南解读第35页介入治疗策略介入科会诊指征：疼痛可能经过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用前提下到达充分镇痛效果常见伎俩局部滴注神经毁损疗法经皮椎体成形术/椎体后凸成形术神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征nccn成人癌痛临床实践指南解读第36页其它治疗nccn成人癌痛临床实践指南解读第37页特殊疼痛问题与炎症相关疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症骨痛神经压迫或炎症试用糖皮质激素神经病理性疼痛预期反抗肿瘤治疗可能有效疼痛病变nccn成人癌痛临床实践指南解读第38页神经病理性疼痛属于特殊疼痛。对阿片类药品反应程度要低于由其它病理生理原因造成疼痛。治疗阿片类药品无法充分缓解：试用 抗抑郁药 抗惊厥药 局部药品合理剂量试用23周后结果不理想： 疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊 麻醉师/神经外科医师nccn成人癌痛临床实践指南解读第39页专科会诊非药品治疗主要转诊指征：经过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解疼痛或机体功效改进方法物理治疗认知训练假如对药品误用或滥用切实存在疑问，则进行药品滥用 和误用咨询。nccn成人癌痛临床实践指南解读第40页社会心理支持和患者与家眷宣传教育社会