质控小组工作制度

1、-质控小组工作制度一、在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。二、组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。三、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。四、 根据医院医疗质量考核管理办法对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。五、每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生

2、。六、 科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。1-质量考核标准（内系）1、按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及其它较复杂的疑难病例应及时组织科内临床病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、按规定执行三级医师查房。3、病程记录及时完整。4、按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24 小时。6、输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。7、合理使用抗生素。8、按规定执行各项技术操作。9、药品收入占住院收入比例符合规定要求。、完成指令

3、性任务。、甲级病案率 90% 。、入院三日确诊率 95% 。、危重病人抢救成功率84% 。、单病种治愈好转率平均值。15、医务人员“三基”考试合格率达100% 。16、传染病漏报率0。17、医疗事故发生率0。2-质量考核标准（外系）1、按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的以及其它较复杂的疑难病例要及时组织科内临床病例讨论，大中型手术和新开展的手术要进行术前病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、按规定执行三级医师查房。3、病程记录及时完整。4、 按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24 小时。6、输血管理，输血前查免疫四项，

4、按规定填写输血治疗同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。7、合理使用抗生素。8、按规定执行各项技术操作。9、药品收入占住院收入比例符合规定要求。、完成指令性任务。3-11 、甲级病案率 90% 。12 、入院三日确诊率95% 。13 、危重病人抢救成功率84% 。、单病种治愈好转率平均值。15 、手术前后诊断与病理诊断符合率95% 。16 、无菌手术切口甲级愈合率97% 。17 、无菌手术切口感染率0.5% 。18 、医务人员“三基”考试合格率达100% 。19 、传染病漏报率0。20 、医疗事故发生率0。4-质量考核标准（门诊）1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、各项技

5、术操作按规程。3、按照医院感染管理规范认真做好消毒隔离工作。4、坚持业务学习制度，有学习记录。5、门诊病例书写合格率90% 。6、门诊处方合格率 98% 。7、危重病抢救成功率 80% 。8、医务人员“三基”考试合格率100% 。9、各种辅检申请单填写规范。、合理使用抗生素。、传染病漏报率0。、医疗事故发生率0。5-放射科质量考核标准1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、严格执行消毒隔离制度。3、检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰当准确，报告内容全面详细，签字清晰，提高诊断符合率。4、及时发出检查报告单，危重病人进行床头拍片，急诊拍片 30 分钟出报告，平诊检查 24 小时

6、出报告，一般预约不超过三日。5、甲级片率 40% 。6、废片率 4% 。7、X 线检查阳性率 50% 。8、 X 线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时。9、设备专人保养，专人维护并有使用保养记录。10 、设备完好率 80% 。6-功能检查科质量考核标准1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、严格执行消毒隔离制度。3、做检查前认真阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备。4、检查结果报告单按规定认真填写、字迹清楚，医学术语恰当准确，报告内容全面详细客观，签字清楚，提高诊断符合率。5、及时准确发出报告单，急诊检查随时进行，30 分钟出报告，平诊检查 24 小时内出报告；一般预约不超过三日

7、。6、积极配合临床需要开展新技术、新项目，危重病人进行床边检查。7、各种检查仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。8、设备完好率 80% 。9、检查结果登记规范、资料保存完好。7-药剂科质量考核标准1、严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、开展临床用药监督和指导。3、严格执行核对制度，调剂配方投药准确无误，门诊处方发药复核率 80% ，住院发药符合率90% ，出门差错率2/10000 ，中药处方饮片误差5% ，每张处方计价误差 0.10 元。4、严格操作规程，制剂成品率90% ，制剂检验率90% ，普通制剂合格率95% ，制剂返工率 10% ，灭菌制剂合格率 90% 。5、严格执行毒、

8、麻、精神药品管理制度。6、 药品供应率90% （按上级颁发的基本用药品种计算）。7、库存药品帐物相符，管理有序。库存完好率100% （中药饮片 90% ）。8-病理科质量考核标准1、严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、取材准确，病理切片整齐、薄厚适度、染色均匀正确，封片好，编号清楚，制片达标。3、镜检观察仔细，记录完整。4、 报告项目齐全，字迹工整，医学术语恰当准确，诊断符合率 90% 。5、切片质量优良率 75% 。6、冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率90% 。7、病理切片标本保管无遗失，借出有登记。9-检验科质量考核标准1、各项制度、操作规程健全落实。、2、各项实验方法严格按操作规程。3

9、、严格执行消毒隔离制度。4、室内质控有质控图，能定期分析总结。5、临床化学室质评得分VIS 120PT 80% ，血液细胞计数和血凝得分PT 80% ，免疫学室间质评得分PT 80% ，细菌鉴定及药敏室间质评得分率PT 80% 。6、 化验单字迹清楚、无漏项、签全名，急诊化验项目2小时出报告，平诊24 小时出报告，疑难结果有会诊复查制度。7、采血做到一人一针一管。8、各室有检查结果登记，记录规范。9、各种仪器有专人保管和维护保养记录。血库：1、严格执行各项工作制度和操作规范。10-2、血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作程序。3、储血专用冰箱运转中温度符合要求（全血260C）。4、每 4

10、小时记录血库冰箱温度一次，并有记录签字。5、溶浆水温不得超过370C。6、受血者和献血者的血液标本在2 60C 至少存留七天。7、血库不得发出报废血或过期血。11-核医学科质量考核标准1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实医疗废物管理条例。4、检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、按规定及时准确发出报告单。7、检查结果登记规范、资料保存完好。8、积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用

11、保养记录。10 、设备完好率 80% 。12-核磁室质量考核标准1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实医疗废物管理条例。4、检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准备。5、检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。6、按规定及时准确发出报告单。7、检查结果登记规范、资料保存完好。8、积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保养记录。10 、设备完好率 80% 。13-CT 室质量考核标准1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实医疗废物管理条例。4、检查前认真阅读