神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新

1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第1页2主要内容概述流行病学与危害机制主要临床表现诊疗思绪处理神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第2页3背景年：神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊疗治疗教授共识（第一版）中华内科杂志编辑部组织教授来自：神经科、精神科目标：提升我国神经科、精神科、全科、老年科和普通内科医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍认识和处理水平 年：共识更新我国外相关领域研究进展，增加循证证据深入提升广大医生对神经系统常见疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治水平 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第3页4教授

2、组组员教授组组员来自：神经科、精神科、心理科名单（按姓氏汉语拼音排列）陈海波（卫生部北京北京医院）、洪震（复旦大学从属华山医院）、胡学强（中山大学从属三院）、季建林（复旦大学从属中山医院）、贾建平（首都医科大学从属宣武医院）、李舜伟（北京协和医院）、李焰生（上海交通大学医学院从属仁济医院）、潘集阳（暨南大学从属一院）、潘小平（广东省广州市第一人民医院）、王春雪（首都医科大学从属天坛医院）王拥军（首都医科大学从属天坛医院）、魏镜（北京协和医院）、于欣（北京大学精神卫生研究所）神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第4页5版共识主要更新内容补充最新循证证据参考文件：22篇 54篇大个别

3、是-年文件以系统综述及高质量RCT研究为主丰富内容，贴近临床流行病学个别增加了危害 提升重视度新增机制个别 解释病因主要临床表现、诊疗思绪及处理个别：都对常见神经系统疾病伴发焦虑抑郁分别进行了介绍 愈加实用神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第5页6流行病学及危害机制主要临床表现诊疗思绪处理此次更新详细介绍了六大常见神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍卒中认知功效障碍帕金森病原发性头痛癫痫多发性硬化即介绍总标准，也介绍个体化诊疗即有神经科特色，也结合精神科意见神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第6页7神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍患病率高患病率（%）中国四城市综合医院神经内

4、科患者抑郁、焦虑现况调查 19.5%21.9%24.1%付朝伟，徐飚，詹思延，等. 中国四城市综合医院神经内科患者抑郁、焦虑现况调查J. 中华流行病学杂志，27:803-807. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第7页8神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍危害大使得对神经系统疾病诊治愈加复杂和困难诱发或加重神经系统疾病（卒中、AD或MS）影响患者对疾病防治及康复治疗依从性显著地增加功效残疾、疾病复发和死亡率严重地影响了患者生命质量显著地增大疾病社会经济负担AD：阿尔茨海默病MS：多发性硬化神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第8页9PSD发生可发生在卒中各个阶段Hack

5、ett ML, Yapa C, Parag V, et al. Frequency of depression after stroke：A systematic review of observational studiesJ. Stroke，36:1330-1340. 对51项研究集合分析提醒：PSD发生率：急性期：32%恢复期：34%慢性期：34%33%卒中患者存在抑郁障碍（ PSD ：post-stroke depression,卒中后抑郁 ）神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第9页10PSD对卒中患者影响是多方面直接增加患者认知功效损害、妨碍日常活动和康复锻炼促进高血

6、压、糖尿病发生和恶化降低卒中后二级预防治疗顺应性增加心脑血管事件复发增加患者死亡率（其10年死亡率是无抑郁卒中者34倍）增加患者自杀风险（ PSD ：post-stroke depression,卒中后抑郁 ）神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第10页11二、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍机制 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第11页12神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍机制中枢神经系统结构破坏单胺能神经传递损害遗传易感性炎症、免疫异常 心理 社会 生物学机制神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第12页13中枢神经系统结构破坏卒中后抑郁直接脑损害，并提醒

7、优势半球和前部半球损害更轻易发生PSD有研究认为PSD与左侧前额叶-皮质下环路损害相关。研究认为卒中后早期发生抑郁障碍可能多与心理反应相关，而卒中后624月迟发抑郁障碍，则主要与脑神经递质系统功效重组相关。血管性抑郁主要是额叶和底节部位脑白质病变、小血管病变及“无症状卒中”等累及了情感调整中枢结构（底节、丘脑、额叶、边缘系统）多发性硬化炎性脱髓鞘病变癫痫起源于边缘系统或左侧颞叶患者轻易发生抑郁，而且抑郁障碍本身就能够是癫痫发作一个别神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第13页14单胺能神经传递损害阿尔茨海默病及帕金森病：疾病早期即可出现血清素（5-HT）能神经元去甲肾上腺素（NE

8、）能神经元癫痫患者伴发抑郁焦虑障碍-氨基丁酸（GABA）能神经传递损害PD帕金森病多巴胺（DA）能神经递质损害可能与冷淡、忧郁及缺乏始动性相关NE和DA缺乏致抑郁作用可能比5-HT主要神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第14页15其它机制 神经系统疾病与情感障碍可能含有共同遗传背景或易感性50%伴发抑郁障碍癫痫患者有家族史。炎症、免疫异常等复杂机制参加了卒中、PD、MS抑郁障碍发病。常见各种治疗药品（如皮质类固醇、免疫抑制剂、抗癫痫药、阻滞剂、钙通道阻滞剂）也会诱发或加重情感障碍PD：帕金森病MS：多发性硬化神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第15页16三、神经

9、系统疾病伴发抑郁焦虑障碍主要临床表现神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第16页17定义本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，而且对其生活和社会功效造成影响，但并不一定到达或符合精神科中详细疾病诊疗标准。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第17页18常见神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍临床特点多以躯体症状或原有神经系统症状恶化为主诉多为轻型抑郁、心境恶劣或不符合诊疗标准“亚综合征抑郁患者情感症状是从轻到重连续患者会“掩饰”或不认识到自己有抑郁神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第18页19Kro

10、enke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状个数*抑郁患病率(%)其它精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功效障碍多个躯体症状可能预示抑郁症神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第19页20四、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊疗思绪神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共

11、识更新第20页211.初查和识别90秒钟4问题提问法 阳性过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活乐趣降低了？ 除了不开心之外，是否比平时更消极或想哭？ 你经常有早醒吗（实际上你并不需要那么早醒来）？ 你最近是否经常想到活着没意思？ 是 是每个月超出1次经常/是诊疗敏感性达96%、特异性为57-67% 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第21页222.量表应用和疾病诊疗常见量表汉密尔顿抑郁量表（HAMD)汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS) 医院用抑郁量表（HDS）量表评分仅仅反应患者临床症状严重程度疾病诊疗仍需要参考相关诊疗

12、标准 他评量表自评量表神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第22页23五、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍处理神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第23页24处理目标缓解症状，争取到达临床治愈，提升生活质量，恢复社会功效，预防复发年共识第一版缓解症状，到达临床治愈，最大程度降低病残率与自杀率，提升生命质量，恢复社会功效，预防复发年共识更新版神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第24页25处理基础标准药品治疗急性期：主动控制症状，到达临床治愈，疗程68周。如足剂量治疗48周无效，宜改用同类其它药品或者作用机制不一样药品。巩固期：维持急性期有效药品剂量，连续治

13、疗46月。维持治疗：如需终止维持治疗，应迟缓减量，以降低撤药综合症 综合干预注意个体化和灵活性药品治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持，以实现综合干预注意药品相互作用诱导或抑制CYP药品影响抗抑郁药代谢 会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第25页2626Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14.American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. ;157(suppl 4):1-45

14、.Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.正常水平治疗阶段2急性期巩固期维持期Time严重程度增加复燃Relapse临床治愈Remission复发Recurrence复燃有效Response+康复Recovery+（六个月）抑郁障碍治疗不一样阶段（急性期、巩固/恢复期、维持/康复期）神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第26页27常见药品5HT再摄取抑制剂（SSRI）选择性5HT及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRI）NE及特异性5HT抗抑郁药（NaSSA）5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）褪黑素受

15、体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂三环类抗郁剂（TCA）苯二氮卓类药品神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第27页28最新Meta分析显示抗抑郁治疗对神经系统疾病伴抑郁障碍疗效显著优于抚慰剂 共纳入20项RCT研究,其中：PSD（10项）PD伴抑郁（6项）MS（2项）脑外伤（1项）癫痫（1项）包括抗抑郁药包含：SSRI类（13项） TACs（5项）Price A, Rayner L, Okon-Rocha E, et al. Antidepressants for the treatment of depression in neurological disorders: a sy

16、stematic review and meta-analysis of randomised controlled trialsJ. ,在线发表 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第28页29卒中伴抑郁焦虑障碍（1）抗抑郁药品可预防PSD汇总分析结果显示：干预组新发PSD百分比为12.54%，而对照组为29.17%；提醒抗抑郁药品能够有效降低PSD发生 Chen Y, Patel NC, Guo JJ,et al. Antidepressant prophylaxis for poststroke depression: a meta-analysisJ. Int Clin

17、Psychopharmacol, ,22:159-166. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第29页30卒中与抑郁焦虑障碍（2）卒中后早期使用舍曲林2452周可降低PSD发生Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, et al. A double-blind, placebo controlled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patientsJ. Psychosomatics, ,44:216-221. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第

18、30页31卒中与抑郁焦虑障碍（3）卒中后早期使用舍曲林降低心脑血管性事件发生Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, et al. A double-blind, placebo controlled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patientsJ. Psychosomatics, ,44:216-221. 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第31页32卒中与抑郁焦虑障碍（4）需要注意卒中和脑血管病所伴发抑郁障碍有连续和难治特点，治疗疗程宜长（指南提议最少维

19、持6个月）尽可能选择对血糖及代谢综合征等无显著影响药品现有研究证据多推荐首选舍曲林和左旋西肽普兰SNRIs有剂量依赖性轻度血压增高作用，但对降压治疗反应好TCAs和曲唑酮会增加受体阻断剂（如哌唑嗪）降压作用；TCAs会拮抗胍已啶、可乐宁、-甲基多巴作用利尿剂与TCAs、曲唑酮或单胺氧化酶抑制剂（MAOI）适用，会增加体位性低血压发生降压药中利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和阻断剂都有加重抑郁障碍风险神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第32页33认知损害与抑郁焦虑障碍（1）已完成5项SSRI治疗AD伴发抑郁障碍随机对照试验，仅1项舍曲林研究显示比抚慰剂能更加好地改进抑郁症状。除AD

20、外，PD、脑卒中、癫痫及MS等神经系统疾病亦常有认知功效损害，所以应防止使用TCAs等会显著影响认知功效药品神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第33页34认知损害与抑郁焦虑障碍（2）一项舍曲林治疗AD伴抑郁障碍显示：舍曲林较抚慰剂显著改进抑郁症状Rosenberg PB, Drye LT, Martin BK, et al. Sertraline for the treatment of depression in Alzheimers diseaseJ. Am J Geriatr Psychiatry, ,18: 136145. AD：阿尔茨海默病神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍

21、的诊断治疗专家共识更新第34页35癫痫伴抑郁焦虑障碍（1）首选治疗药品包含药品相互作用少和多受体作用药品，如舍曲林、西酞普兰、文拉法辛等。各种抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂量使用，尤其是安非他酮、马普替林、氯丙米嗪。各种抗抑郁剂会影响抗癫痫药品代谢，故对服用大剂量抗抑郁剂者需要检测抗癫痫药品浓度。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第35页36癫痫伴抑郁焦虑障碍（2）对199个包括11种抗癫痫药临床试验meta分析提醒，氨己烯酸、苯巴比妥、扑痫酮、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦等抗癫痫药可能引发抑郁或增加自杀。丙戊酸、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三

22、嗪等含有抗抑郁作用，但这些药品长久治疗后停药，也会增加抑郁障碍发生。加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾等有抗焦虑作用。迷走神经刺激对难治性抑郁障碍疗效好。迷走神经刺激能够显著改进癫痫患者难治性抑郁障碍。电惊厥治疗（ECT）可用于癫痫患者抑郁治疗。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第36页37运动障碍与抑郁焦虑障碍能改进情感和个别运动症状，但会影响认知功效TCAs有加重运动症状可能会增加患者“关”时间和震颤。SSRIs（除舍曲林）有阻断DA能作用，故禁用于PD阿莫沙平锂盐.可能较SSRIs适当，但安非他酮会加重震颤症状SNRI/安非他酮左旋多巴可能加重PD患者抑郁症状。普拉克索有抗抑郁作

23、用。司来吉兰须注意与增加5-HT能药品适用易引发5-HT综合症。治疗PD药品其它ECT可用于PD患者脑深部刺激可能增加患者抑郁和自杀神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第37页38MS与抑郁焦虑障碍各1项治疗小样本试验，提醒有效TCA舍曲林会加重抑郁焦虑皮质激素如巴氯芬、丹曲林有增加抑郁风险抗痉挛药品长久使用可能会增加抑郁发病干扰素神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第38页39头痛与抑郁焦虑障碍较多证据表明有效预防偏头痛和TTH剂量应小于抗抑郁治疗剂量TCAs较多证据表明有效预防偏头痛和TTH单用小剂量TCAs无效，应选择SNRI或联合治疗SNRIs有加重抑郁障碍

24、风险氟桂利嗪阻断剂早期可能会加重偏头痛或TTH发作SSRIs有诱发抑郁障碍作用阿片类NSAIDs神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第39页40研究显示舍曲林能显著改进偏头痛伴抑郁女性患者抑郁症状及生活质量为期16周开放性研究纳入58例偏头痛伴抑郁患者研究终点： PHQ-9, Q-Les-Q, SF-12研究结果：舍曲林显著改进患者抑郁症状及生活质量评分40E Anne MacGregor et al， Journal of Clinical Psychopharmacology& Volume 31, Number 3, June 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识

25、更新第40页41与国际权威APA抑郁症治疗指南推荐一致美国精神科学会 (American Psychiatric Association,简称APA)是全球最大精神科学术机构，成立于1844年。APA制订了众多精神科疾病治疗指南（如：APA精神分裂症治疗指南、APA痴呆治疗指南等），由相关领域教授组进行不定时更新。APA指南是精神科学界公认主要指南之一，也是精神科医生日常工作主要参考文件之一。每一版APA指南问世都对对应精神科疾病治疗理念、治疗模式产生深远影响。 年APA抑郁症治疗指南第三版正式发表神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第41页42APA指南推荐治疗标准 疗程推荐

26、急性期：6-12周 巩固期：4-9月 维持期：依据患者个体化判断 抗抑郁剂选择：循证证据显示抗抑郁剂疗效大致相当，所以，选取抗抑郁剂取决于预期药品副反应、安全性、患者对药品耐受及药品药理学特点（比如：半衰期、对P450酶作用、其它药品相互作用等）患者合并躯体情况是选择抗抑郁剂时主要考虑及影响原因42神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第42页43APA指南推荐卒中后抑郁APA指南指出：“1/3-1/2卒中患者会在发生卒中后数周至数月时间内出现抑郁情绪，其中相当一个别患者会发展为抑郁症。”“随机对照研究显示舍曲林、氟西汀、西酞普兰等SSRI类药品可有效治疗卒中后抑郁在治疗过程中应该

27、考虑到患者个体情况以及药品相互作用。” 年发表文章，随机双盲，抚慰剂对照，为期12个月研究，证实舍曲林预防卒中后抑郁疗效和安全性。年对7个RCT研究（615患者）综述显示：舍曲林能够有效治疗卒中后抑郁。Am J Psychiatry .;157(Suppl 4):1-45神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第43页44 舍曲林可有效治疗卒中后抑郁Sergio E Starkstein, et al. Expert Opin. Pharmacother. ;9(8)卒中后抑郁患者百分比(%)舍曲林组(n=70)抚慰剂组(n=67)经治疗后，舍曲林组存在卒中后抑郁患者百分比显著低于抚慰剂组抗抑郁药可有效治疗卒中后抑郁，SSRIs类药品（舍曲林)不良反应少，为治疗首选神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识更新第44页45APA指南推荐痴呆伴抑郁APA指南指出“痴呆患者对药品抗胆碱作用（影响患者记忆力和注意力）尤其敏感。所以痴呆患者接收舍曲林等抗胆碱作用小药品治疗最为理想。” Am J Psychiatry .;157(Suppl 4):1-45神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治