护理文书书写规范

1、护理文书书写规范护理文书书写规范第1页护理文书发生纠纷常见原因护理行为不规范、质量意识差，护理统计不及时、不全方面，或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意涂改等现象。护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现问题，缺乏用“法”尺度去衡量，不明确自己法律责任。尤其是在危重患者抢救和夜班期间，病情改变时不能及时应答。对日常护理行为或与护理相关行为可能引发纠纷认识不足，在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜在问题。如：（1）对护理统计、医嘱、用药情况、输液、输血等做为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需要封存那些资料等相关知识较为欠缺；（2）执行医嘱时间与病历医嘱单上签字时间

2、不相符；（3）在非抢救时间执行医生口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做任何统计；（5）对有禁忌证患者应注意事项，护士未明确通知。护理文书书写规范第2页 护理文书书写规范第3页护理文书书写规范第4页基础要求依据卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作标准(试行)通知和湖南省医院护理工作规范，结合我院详细情况，特制订我院护理文件书写规范以下:1.护理文书是医疗文件中一个主要组成个别，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，使用医学术语。护理文书均可采取表格式，以简化书写、缩短护士书写时间，护士天天书写时间不超出1小时。护理文书书写规范第5页基础要求2.护士需要填写、书写护理文书包含：体温

3、单、医嘱单、手术清点统计、护理统计（专科单项监测统计）等。3.归档护理文书包含体温单、医嘱单（包含长久和暂时）、手术清点统计、护理统计。依据科室情况设定单项监测统计单，如：24小时尿量统计、血糖统计、血压、出入量、血运情况等医嘱要求观察统计，单项监测统计单为归档护理文书管理。护理文书书写规范第6页基础要求4.非归档护理文书包含：护士每次执行长久医嘱给药单、输液卡、治疗单等，经护士署名后，天天清点整理，由科室保留3个月备查。各科室如有需要，可依据详细情况设置少许必要非归档护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代事宜及患者特殊情况交班索引，交班

4、志上包括患者病情改变急危重患者内容应在护理统计单上有较详细统计。护理文书书写规范第7页5.护理文书必须保持整齐，各种统计单应按住院病历排列次序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历书写质量，每份病例都有终末质控。7.依据医疗事故处理条例要求，体温单、医嘱单、护理统计单属于患者可复印或复制资料，需复印或复制上述护理文书时，应持本人有效证件到医务部办理相关手续护理文书书写规范第8页基础要求8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、病人及家眷不得随意翻阅病历。患者转科由护理人员持病历送病人至转入科室，做好病历交接。9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病

5、历排列次序整理，交病案室统一保管。10.我院护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售。护理文书书写规范第9页三测单1护理统计单2医嘱单34执行单护理文书书写规范第10页三测单书写要求1、三测单为表格式，用于统计患者体温、脉搏、呼吸、血压和其它情况。如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便次数、小便次数、术后天数、出入液量、体重、身高、页码等，住院期间排在病历最前面，方便于查阅。2、 绘画要求清楚，点圆线直，点线分明，大小细粗、颜色深浅一致，卷面清洁。3、按照体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。护理文书书写规范第11页三测单书写要求普通项目栏书写要求：(1)

6、40C以上体温栏内容一律用红色水笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不写时间外，其余均应写出对应时间，按24小时制要求详细到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分（2）手术 手术当日用红笔在40C42C对应时间栏内填写手术（不写时间）， 手术次日开始记数，连续填写7日， 如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母，第2次手术天数作分子。护理文书书写规范第12页三测单书写要求（3）转科病人：转入时间由转入病室填写，如：转入十八时零六分。（4）外出或拒绝测量三测者，用红色水笔在40以上体温栏内写“外出”或“拒绝”。（5）死亡时间:以“死亡时分.应与长久

7、医嘱 时间一致护理文书书写规范第13页三测单书写样表护理文书书写规范第14页三测单样表脉搏统计（1）每小格为2次.（2）脉搏以红圆点“ ” 表示，相邻两次脉搏用红线相连。（3）体温与脉搏重合时，在口温、腋温温度表示符号“ ”、 “”外以红圈“o ”表示，在肛温表示符号内画红点 当体温遇上脉搏：先划T符号，再用红铅笔在其外划一圆圈护理文书书写规范第15页呼吸统计 用数字表示，相邻两次上下错开，先上后下，使用呼吸机患者呼吸以”A”表示.护理文书书写规范第16页底栏提问：上图是否正确？原因？底栏以蓝黑笔统计阿拉伯数字，不写计量单位。呼吸：直接用蓝黑钢笔将R填写在呼吸栏中：阿拉伯数字,上下交织统计，从

8、上开始护理文书书写规范第17页小便统计:已解用“”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“”表示。如需记尿量就填实际尿液数值。大便统计：失禁、肠瘘用“”表示，人工肛门用“”表示。清洁灌肠：用“”表示，0E表示清洁灌肠后无大便；1E表示灌肠后大便1次；1，2E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后有2次大便；“E”表示灌肠后大便屡次。3次以上，（含3次为屡次）。24小时出入水量：第一次统计不足24小时须标明实际计量时间。护理文书书写规范第18页血压统计： 三测单上入院及每七天统计血压一次，记得qd和bid血压现在要求不得写在三测单上。护理文书书写规范第19页

9、血压、体重按医嘱或护理常规测量并统计，每七天最少一次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重统计，如为下肢血压应该注明，7岁以下儿童不测量血压。护理文书书写规范第20页身高新入院患者入院当日视病情测量身高并统计，单位：厘米（cm），无法测量者填写“平车”“轮椅”或“卧床”。（因为现在三测单并无身高一栏，在最下面空白栏加上此项并填写）护理文书书写规范第21页药品过敏栏药品过敏栏患者如有药品过敏史，应在体温单首页对应栏内用红笔填写过敏药品名称；各种药品过敏时，可依次填写。入院后药品过敏（含皮试阳性）时在对应日期栏内填写药名。护理文书书写规

10、范第22页三测单书写样表护理文书书写规范第23页护理统计单 护理文书书写规范第24页值得思索几句话 ！护理统计包括护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接收文件”！护理统计上每个字都是责任，每句话都是证据！假如某事没有被统计即没有发生！护理文书书写规范第25页统计重点是护理行为，包含： 1、护理办法 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱（但执行医嘱不作为关键内容书写）护理统计重点护理文书书写规范第26页护理统计单适用范围及要求：护理统计单用于医嘱下达病危、病重患者，病情发生改变，需要进行监护患者相关病情统计。患者护理统计频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者最

11、少每班统计1次，病重患者最少每日统计1次，病情发生改变时应随时统计。统计应准确、及时、简练。护理文书书写规范第27页护理统计单书写要求应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。文字应工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺简练，利用医学术语，标点正确。书写过程中出现错别字时，用双横线画在错字上，在画线错字上方用同色笔更正注明修改时间并签全名，应保持原统计清楚可辨。不得采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来字迹。注意，现在要求不得有一处涂改刮擦，正确方式涂改也不允许，也就是说，写错请重抄，且誊录必须是署名人字迹，不得一人抄完全部内容。护理文书书写规范第28页护理统计单书写要求进修，实习，试用，未取

12、得护士执业证护士必须经带 教老师或本科室执业护士审阅并签全名。因抢救危重患者，未能及时书写统计时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。日期用公历年，时间用北京时间、24小时制统计。 书写中使用计量单位一律采取中华人民共和国法定计量单位。 为了保持医疗护理统计一致性，负责护士与主管医师多沟通和交流。护理文书书写规范第29页 护理统计以护理单形式统计，内容包含患者科别、姓名、年纪、性别、床号、住院号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊疗、统计日期和时间，依据专科特点需要观察、监测项目以及采取治疗和护理办法、护士署名、页码等。护理文书书写规范第30页楣栏内容包含姓名、科室、床号、住院病

13、历号、页码。（科室统一写心内科，床号统一写*床，年纪统一写*岁）日期统计为“月日”，时间详细到分钟。护理文书书写规范第31页体温如中枢性发烧、癌性发烧等特殊患者，如连续高烧，在重护单上说明，并每小时测量一次。降温处理办法：有医嘱表达不写重护单；无医嘱表达写重护单，比如：“发烧，通知医生，嘱其多饮水护理文书书写规范第32页血压 血压异常者，医嘱上有处理，护理统计单只需分钟复测一次：医嘱上无处理，需半小时复测一次；并要求写护理统计，如“血压高，通知医生” 护理文书书写规范第33页血氧饱和度 患者血氧饱和度突然下降，汇报医生，处理，写统计；假如血氧饱和度连续低，并汇报医生（如呼吸内科慢阻肺患者） 护

14、理文书书写规范第34页神志 护士观察到神志有改变时，应及时与管床医生沟通，如出现医护判断无法达成一致，及时上报科主任、护士长，如有疑惑由护士长上报护理部。意识：依据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏统计“镇静状态”。 使用镇静药品时需写镇静状态瞳孔反射应“迟钝”！护理文书书写规范第35页瞳孔瞳孔：观察大小和对光反射。统计以患者解剖学位置方向为准，大小用数字统计，单位为mm，统计于瞳孔标识正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，统计于瞳孔标识正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间

15、用“=”表示，大小可只写一个数字于等号下方，不需写两个了；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除以“”表示。护理文书书写规范第36页出入量入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包含：使用静脉输注药品、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注营养液等。因故停顿或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。1.入量1ml不需写入2.药品需写明剂型，如呋塞米注射液可写成呋塞米注3.尼可刹米静滴组不需写静滴护理统计不能写商品名及英文简称，如西地兰组，0.9%NS护理文书书写规范第3

16、7页出入量入量；记入量时，不用写详细药名，写主要药名组，不能写商品名，如“GS500ml+VitC2.0+VitB6 0.1写成组丢弃液体需在重护单说明原因，如“医生停嘱；更换药品等“。余液登记提问？24h总结：如有药品未滴完，需在总结时减出，后加入第二天入量内护理文书书写规范第38页出量单位为“毫升（mL）。出量项目包含：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便单位为“g”,水样大便或便血时单位用“mL”。汗液属于隐性失水，不需算入量，除大汗淋漓，需在护理统计上注明，浸湿衬衣、衬裤为1000ml护理文书书写规范第39页皮肤有破溃，在病情栏内写明部位、面积、深度、处理办法。带入

17、压疮患者第一周天评定、统计一次，以后每七天一次，有改变及时评定；使用压疮贴患者按说明书要求更换并评定统计。高危压疮病人填写高危预警表报护理部病危护记每班表达皮肤情况，有以下选项 完整、压红、压疮、破溃（只针对外伤）、水肿，然后在观察栏内详细说明。护理文书书写规范第40页管道在重护单管道护理栏内写详细管道管道名称，后两空白栏处罚别添加管道情况和引流量。无异常见“”表示，有异常见“表示：异常包含管道通畅情况异常，引流液颜色、性质、量异常，如导尿管“”在病情栏写明“尿液鲜红色，汇报医生，暂未处理，继续观察。”护理文书书写规范第41页管道病危患者每班统计，病重患者天天统计；非病危病重病人有重护单，天天

18、统计一次，无重护单，则不需统计，病情改变时随时统计。由护士置管导管，首次统计要求描述详细刻度，“胃管，深静脉置管护理文书书写规范第42页病情观察 1、非危、重患者，无重护单，患者发生不适，医嘱单上有处理办法表达，能够不写统计，如“患者恶心呕吐，予胃复安肌注”，不需写重护单 。（最好是写）如未做处理，需在重护单 统计“患者恶心呕吐，汇报医生，暂未处理，继续观察”。护理文书书写规范第43页病情观察2、患者发生严重病情改变或生命体征不稳定，不论医嘱单上有没有处理办法表达，均要写重护单。3、测量生命体征只需在项目栏内统计，病情栏内不需做说明。护理文书书写规范第44页特殊检验非危、重病人做特殊检验（包含

19、侵入性检验）均不写统计；病危、病重患者要写简单统计，如“16：00”外出行胃镜检验；“17：00安返病房”。护理文书书写规范第45页长久医嘱单 护理文书书写规范第46页长久医嘱是医师依据患者病情需要开立按时间重复执行书面医嘱。长久医嘱有效时间普通在24小时以上，假如未停顿，则一直有效。其内容包含医嘱日期、时间、内容及停顿医嘱日期、时间、医师和护士署名。 护理文书书写规范第47页长久医嘱内容及起始、停顿时间由医师书写在长久医嘱单上。开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前全部医嘱自动停顿，处理该类医嘱护士应署名。长久医嘱超出两页，需重整。提问：长嘱上护士该怎样署名？护理文书书写规范第48页暂时医嘱单护

20、理文书书写规范第49页暂时医嘱是指医师依据患者病情需要开立，有效时间在24小时之内，普通仅执行一次书面医嘱。有医嘱需要马上执行，个别医嘱有限定执行时间，如手术、检验、线片等。护理文书书写规范第50页医嘱由医师直接书写到医嘱单上。“护士署名栏”由处理医嘱护士署名，以对处理医嘱正确性负责。输血需要两个查对后方可执行，查对人均应在“执行署名栏”内署名。护理文书书写规范第51页医嘱取消时，医师在需要取消医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱右下角用红墨水笔签全名。今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者署名，执行时间为通知患者时间。要求马上执行“ST”医嘱，需在15分钟内执行。护理文书书写规范第52页暂

21、时备用“S.O.S”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在署名栏内署名。各种药品过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果统计在该医嘱末端，用圆括弧内加标示符号标示。阳性为（+）阴性（-）护理文书书写规范第53页因故（如缺药、拒绝执行等）未执行医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝墨水或碳素墨水笔在署名栏内署名，其原因应在护理统计单内注明护理文书书写规范第54页执行卡和通知单血糖执行卡胰岛素执行卡输液肌注单翻身卡鼻饲卡 入院通知书 外出劝阻通知书 约束带知情同意书 防跌倒压疮通知书 压疮评定单 高危预警传报表护理文书

22、书写规范第55页最新要求，需记住！1、禁止涂改，重抄由原来人重抄。切记不要写错2、非抢救时间禁止执行口头医嘱。3、病人自动离院，需第一时间了解其动向，越时电话联络，不论是什么时候。4、执行医嘱时间与护理统计单上统计时间需一致。5、使用呼吸机三测单上表达“A”6、体温频次：护理文书书写规范第56页最新要求，需记住！A、新入院患者，一日四次，在不烧情况下，连测三天.（满四次才算一天）B、体温超出37.5者，测体温一日四次，连测三天，连测三天正常后，恢复一日一次。C、发烧39.0或以上者测体温一日六次（每4小时一次），体温正常三天后，恢复一日一次。D、大中手术前1天，测体温一日两次，大手术后测体温4

23、次天天，中手术后测体温2次天天，连测7天，无异常，改为一次天天。E、病危测体温一日六次。病重患者测体温一日三次。护理文书书写规范第57页最新要求，需记住！7、绝对卧床患者要表达卧位，建立翻身卡于床旁，每两小时登记一次，与病情相符；9、当病人依从性差时候，要及时通知并署名，可直接这么写“.，通知无效，签字为证*”写在护理统计单上。10、输血：不能写输注“同型红细胞”需详细写明型号，写全称，写血袋号，医嘱及配血单上需有双署名，晚夜班可让医生同签。护理文书书写规范第58页最新要求，需记住！11、24小时出入量总结时，出入量需单起一行，不得与生命体征同一行，而且现在不得写h表示小时，需写汉字 小时 两

24、字。12、凡是上了心电监测患者，不论是否开了测生命体征频次，现默认每小时一次，假如还有神志瞳孔等需观察，在按医嘱执行。13、入院时，需有身高表达，只需在入院第一张三测单上表达即可。14、出入院时间保持三一致。护理文书书写规范第59页最新要求，需记住！15、对于诊疗有房颤患者，需在三测单上表达。16、对于入院统计描述“患者，性别，年纪，于*时*分由（入院方式）*如我科，入科后给予（护理处理），遵医嘱给予（医嘱处理，如测血压，测血糖等）17、时间采取24小时制，如01:00,00:00。18、呼吸机上参数，随时调整就随时统计。19、对于护理统计转页时，需将该时间点生命体征也转至下一页。护理文书书写

25、规范第60页最新要求，需记住！20、对于记出入水量，不满二十四小时不用上三测单。21、对于患者出现危急值并处理经过需统计在三测单上，如补钾等22、护理统计单中描写速度时能够写成5ml/小时，但不可写5ml/h，血压能够写bid、tid等。23、对于患者意识描述不在是 清醒 ，而是 清楚。24、对于抢救统计，需记二十四小时出入量，对于医生抢救用药在入量里表达了，在观察栏内可不用在赘述。瞳孔散大者可描述为“瞳孔散大至边缘。”25、对于上呼吸机患者护理统计单：护理文书书写规范第61页最新要求，需记住！a.使用有创呼吸机患者，护记每班接班时需写：呼吸机模式、压力支持（PS）、呼气末正压（PEEP）、呼

26、出潮气量（VTi）、氧气浓度（Fi02).其中Vti是波动值。b.使用无创呼吸机患者，护记每班接班时需写：呼吸机模式、呼出潮气量（VTi）、氧气浓度（Fi02).c.使用呼吸机患者三测单呼吸栏需标明A26.病历首页出入院时间由护士填写27.皮试签字不及时，抢救统计在本班内完成护理文书书写规范第62页护理文书共性问题（全院）任意涂改、刮擦三测绘制不美观，漏绘制护理统计无专科性护理统计单、暂时医嘱单都有漏署名现象病危病人三测单无6次T统计，护理统计单无皮肤交接统计，无班内小结与护理常规及医嘱相违反时未及时通知并签字病情、特殊检验、治疗、用药未及时统计在护理统计单上，要求与医嘱时间一致24小时总结、日间小结格式不对予心电监护病人护理统计未按Q1h统计护理文书书写规范第63页护理文书共性问题（本科室）很多护理文书书写规范第64页1.入院时间整点时，须注明，如：入院十时整2.入院时间不能写“点”而是“时”3.入院时间应早与医嘱时间4.上呼吸机时呼吸栏要表示“A”上下错开。5.人造肛门大便栏表示“”，入院时护理统计要注明。6.