慢性肾衰竭基础知识

1、慢性肾衰竭基础知识慢性肾衰竭基础知识第1页2一、概述1定义 慢性肾脏病连续发展造成肾小球滤过率下降及出现与之相关代谢紊乱和临床症状组成一个综合征。 慢性肾衰竭基础知识第2页3 2.慢性肾衰分期 肌酐去除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 ( ml/min ) (mol/L)肾功效代偿期 50-80 133-177 CKD2期肾功效失代偿期 20-50 186-442 CKD3期(氮质血症期) 肾功效衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒症前期)尿毒症期 10 707 CKD5期慢性肾衰竭基础知识第3页3.慢性肾脏病(CKD)定义和分期由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会肾脏病生

2、存质量指导）教授组提出慢性肾衰竭基础知识第4页慢性肾脏病(CKD)定义肾损害 3个月 血/尿成份异常 影像学检验异常 病理学检验异常 肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 3个月。肾脏结构和功效损害超出3个月NKF. Am J kidney Dis. ; 39: S1-246. 慢性肾衰竭基础知识第5页慢性肾脏病（CKD）分期分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤，GFR正常或增加 90 2 肾脏损伤，GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR严重下降 15-29 5 ESRD(肾衰竭 ) 15（或透析）慢性肾衰竭基础知识第6页CKD

3、分期强调了对早期CKD认识和监测（GFR） 90ml/min肾病患者视为1期 CKD ；放宽了晚期CKD（ESRD）诊疗标准将GFR15 ml/min视为终末期肾病（end-stage-renal disease，ESRD）。 慢性肾衰竭基础知识第7页8二、患病率与病因我国CKD患病率约8%-10%最常见病因：1.原发性肾小球肾炎 2.糖尿病肾病 3.高血压肾小动脉硬化 慢性肾衰竭基础知识第8页三、慢性肾衰进展危险原因渐进性发展危险原因急性加重危险原因慢性肾衰竭基础知识第9页渐进性发展危险原因高血糖高血压蛋白尿低白蛋白血症吸烟慢性肾衰竭基础知识第10页急性加重危险原因血容量不足肾局部血供急剧降

4、低（ACEI或ARB致）累及肾脏疾病复发或加重严重高血压肾毒性药品泌尿系梗阻严重感染高钙血症及严重肝功效不全等慢性肾衰竭基础知识第11页12四、发病机制（一）慢性肾衰进展机制 1. 肾小球高滤过学说: 当肾单位破坏至一定数量，残余“健存肾单位”其代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过（三高）。 慢性肾衰竭基础知识第12页肾小球高滤过学说残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜细胞增生、基质增加肾小球通透性增加致蛋白尿损伤肾小管间质内皮损伤、血小板聚集、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡慢性肾衰竭基础知识第13页14 2肾单位高代谢学

5、说 残余肾单位肾小管耗氧增加 ，氧自由基增多，小管内液Fe2+生成和代酸所引发补体旁路路径激活和膜攻击复合物（C5b-9）形成可造成肾小管间质损害。慢性肾衰竭基础知识第14页3. 肾组织上皮细胞表型转化作用 在一些生长因子如转化生长因子（TGF-）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。 慢性肾衰竭基础知识第15页4 . 一些细胞因子-生长因子作用 如血管担心素可造成肾小球毛细血管高压力，引发肾小球高滤过；同时，高压力会引发肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引发肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参加了细胞外基质（ECM）合成，ECM过分蓄积则会发生肾小球硬化。慢

6、性肾衰竭基础知识第16页（二）尿毒症症状发生机制慢性肾衰竭基础知识第17页（二）尿毒症症状发生机制肾毒素聚集、营养素缺乏排泄代谢产物调整水、电解质、酸碱平衡内分泌水、电解质及酸碱平衡紊乱激素产生及代谢障碍慢性肾衰竭基础知识第18页小分子物质：分子量500，尿素、胍类、肌酐等；中分子物质：分子量500-5000，PTH；高分子物质：分子量5000 ，糖基化终末产物（AGE）， 2-微球蛋白。尿毒症毒素慢性肾衰竭基础知识第19页20五、临床表现早期：基础疾病表现。晚期：尿毒症表现。 1、消化系统 7、代谢异常 2、血液系统 8、免疫系统 3、循环系统 9、皮肤症状 4、神经系统 10、肾性骨营养不

7、良症 5、呼吸系统 11、水电酸硷平衡失调 6、内分泌系统 慢性肾衰竭基础知识第20页211消化系统： 最早期、最常见表现。消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。限制蛋白饮食及血透能降低和缓解胃肠道症状。慢性肾衰竭基础知识第21页2. 血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸、蛋白质等摄入降低 CRF慢性肾衰竭基础知识第22页血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降出血倾向 CRF 凝血因子缺乏慢性肾衰竭基础知识第23页243循环系统：高血压：水钠潴留容量依赖性， 肾素增高肾素依赖性。 心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血、毒素潴 留引发尿毒症心肌病

8、、高血压、水钠潴留、 内瘘。 心包炎：多为血性，与毛细血管破裂相关。尿 毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。 动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。慢性肾衰竭基础知识第24页254神经系统：中枢神经：尿毒症脑病。 周围神经：感觉神经较运动神经显著， 下肢远端为甚。 肌肉：肌无力。近端肌受累常见。慢性肾衰竭基础知识第25页265呼吸系统： 深大呼吸，尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血管渗透压增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼”征）。水钠潴留、心衰致胸腔积液。慢性肾衰竭基础知识第26页276内分泌系统：本身激素：肾素正常或增高，促红细胞生成素 降低，1，25（OH)2D3降低。 激素代谢：降

9、解降低，如胰岛素、甲状旁腺素。 下丘脑-垂体内分泌功效紊乱，性腺功效下降。慢性肾衰竭基础知识第27页287代谢异常： 基础代谢率下降，体温过低。（细胞膜钠钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温中枢） 三大营养物质代谢异常：糖耐量下降（胰高糖素升高、胰岛素受体障碍使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降），高甘油三脂及高胆固醇，负氮平衡。 高尿酸血症。叶酸维生素B6缺乏。慢性肾衰竭基础知识第28页298、免疫系统： 尿毒症毒素、酸中毒、营养不良使白细胞趋化、吞噬、杀菌功效下降，细胞免疫异常，易感染。 慢性肾衰竭基础知识第29页309、皮肤症状： 尿毒症面容（面部肤色常较深且萎黄，有 轻度浮肿感

10、），尿素霜，搔痒（与继发性甲 旁亢相关） 。慢性肾衰竭基础知识第30页31 10、肾性骨营养不良： 早期诊疗依靠骨活检。包含：纤维性骨炎继发性甲旁亢所致 骨软化症1，25（OH）2D3不足所致 骨质疏松症酸中毒动员骨钙缓冲所致 骨生成不良 外源性钙使血PTH浓度降低 慢性肾衰竭基础知识第31页32纤维性骨炎：主要因为PTH增加引发，破骨细胞数目 增多且体积增大，引发骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏而代以纤维组织。属高运转性骨病，易发生肋骨骨折。慢性肾衰竭基础知识第32页33骨软化症：主要因为骨化三醇不足或铝中毒引发骨组织钙化障碍，骨组织钙化慢于胶原基质形成，造成未钙化骨组织过分堆积。（

11、低运转性骨病）慢性肾衰竭基础知识第33页34骨质疏松症： 因为代谢性酸中毒，需动员骨钙到体液缓冲，造成骨质脱钙。易发生股骨颈骨折。 慢性肾衰竭基础知识第34页骨生成不良： 因为过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其不足以维持骨再生。慢性肾衰竭基础知识第35页36 长久透析可引发透析相关性淀粉样变骨病，只发生于透析多年以后，因为2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致。慢性肾衰竭基础知识第36页37 11、水电酸碱平衡失调：水平衡：水中毒、脱水。电解质平衡： 钠：低钠血症（稀释性或假性多见） 钾：高钾血症（摄入、药品影响、代酸、感 染、创伤） 钙：低钙血症（摄入少、钙磷乘积70mg/d

12、l 时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不 足、代酸。） 磷：高磷血症。其与低钙血症、活性维生素 D缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。慢性肾衰竭基础知识第37页38 酸硷平衡：代谢性酸中毒 特点：血浆碳酸氢根离子浓度下降，阴离子间隙正常或增加。 阴离子间隙指普通方法检测不出个别血浆阴离子，包含各种有机酸、无机酸、蛋白质等。可按公式（Na+K）-（Cl+HCO3）计算，正常值12-16mmol/L。 慢性肾衰竭基础知识第38页酸硷平衡：代谢性酸中毒原因：a.肾小管重吸收碳酸氢根离子降低或泌氢产氨降低（GFR25 ml/min或Scr350 mol/L）。 b.血磷酸、硫酸排泄降低（GFR25 ml/min

13、或Scr350 mol/L ）。慢性肾衰竭基础知识第39页40 六、诊疗1、慢性肾衰诊疗： 慢性肾脏病史+尿毒症表现+辅助检验（血色素下降、尿检异常、血肌酐、血尿素氮升高、低蛋白血症、超声双肾缩小）2、基础疾病诊疗：特殊病史+特殊检验慢性肾衰竭基础知识第40页413.慢性肾衰与急性肾衰判别： 二者都有血尿素氮，肌酐升高。应除外肾前性氮质血症（补足液48-72小时后肾功效恢复）。 急性肾衰：常无慢性肾脏病史或病情尚稳定， 有急性诱因，大个别病人有尿量变 化，无显著低蛋白血症和显著贫血， B超检验双肾常增大。 慢性肾衰：常有慢性肾脏病史，伴低蛋白血 症和贫血，双肾B超检验常缩小。慢性肾衰竭基础知识

14、第41页42七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进 危险原因，重视初级预防2、营养治疗3、药品对症治疗4、透析替换治疗5、肾移植慢性肾衰竭基础知识第42页1、CRF预防初级预防 首先要做到早期诊疗，同时对已经有肾脏病或可能引发肾损害疾患进行及时有效治疗，预防CRF发生。二级预防 及时治疗早中期CRF，延缓、停顿或逆转其进展，预防尿毒症发生。慢性肾衰竭基础知识第43页CRF防治基础对策治疗基础疾病防止或消除引发CRF急剧恶化危险原因阻断或抑制肾损害渐进性发展各种路径慢性肾衰竭基础知识第44页CRF防治主要办法严格控制高血压 普通高血压人群和CKD第5期患者，血压宜控制在140/90

15、mmHg以下。CKD第1-4期患者,其血压目标值125-130/75-80mmHg以下。 降压药品首选ACEI/ARB，或两种药品联合使用，因其除降压外还有降低蛋白尿、抗氧化和减轻肾小球基底膜损害作用。慢性肾衰竭基础知识第45页入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉球内压蛋白尿降低出球小A扩张降低三高： 高滤过 高灌注 高跨膜压间接血压依赖（体循环）直接扩张出球小动脉（球内压）AT1受体抑制A肾脏保护作用机制血流动力学作用慢性肾衰竭基础知识第46页抑制A肾脏保护作用机制非血流动力学1.改进肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。 ACEI和ARB阻断A生成，故能

16、降低尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过 2.降低肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 ECM降解降低 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生降低ACEI和ARB阻断了A上述作用，降低ECM蓄积慢性肾衰竭基础知识第47页ACEI慢性肾衰竭基础知识第48页RAS系统全貌，及其与KKS系统有机联络 ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽血管担心素原肾素血管担心素 IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管

17、完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受体ACE慢性肾衰竭基础知识第49页慢性肾衰竭基础知识第50页严格控制高血压 转换酶抑制剂ACEI或血管担心素受体拮抗剂ARB治疗，可减轻肾小球内压力，但血肌酐265 umol/l时慎用。如使用应监测血肌酐、血钾，若初2月较基础水平升高30%/2周应停药。慢性肾衰竭基础知识第51页严格控制血糖水平血糖目标值：空腹5.0-7.2mmol/L，睡前6.1-8.3mmol/L，平均糖化血红蛋白（HbA1C）7.0%。慢性肾衰竭基础知识第52页控制蛋白尿 使蛋白尿0.5g24hr饮食治疗 低

18、蛋白、低磷饮食，单用或加用 必需氨基酸或-酮酸 -酮酸+胺基EAA+尿素蛋白质慢性肾衰竭基础知识第53页七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进 危险原因，重视初级预防2、营养治疗3、药品对症治疗4、透析替换治疗5、肾移植慢性肾衰竭基础知识第54页2、营养治疗 低蛋白、高热量 GFR50ml/min时施行。 CRF病人蛋白摄入量普通为0.6-0.8gkg.d，动物蛋白与植物蛋白各占二分之一；蛋白摄入0.4-0.6gkg.d左右病人，动物蛋白可占50%-60%。 应用低蛋白、低磷饮食并加用必需氨基酸或-酮酸(EAA/KA)，动物蛋白与植物蛋白百分比可不予限制，也可适当增加植物蛋白摄入

19、。 补充分够热量最少30千卡/千克/天。慢性肾衰竭基础知识第55页七、预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进 危险原因，重视初级预防2、营养治疗3、药品对症治疗4、透析替换治疗5、肾移植慢性肾衰竭基础知识第56页573、药品对症治疗如：治疗贫血、降压、稳定血糖、降血脂、抗心衰、抗感染、止痒、纠正水电酸硷平衡，口服吸附疗法和导泻疗法。不宜妊娠。慢性肾衰竭基础知识第57页58 治疗贫血：血色素60克/升时输血，予浓缩红细胞。促红细胞生成素治疗： 每七天用量开始为80120单位/ 千克体重，分23次静注或皮下注射。应同时补充铁剂如硫酸亚铁口服或蔗糖铁静注及叶酸，并观察血色素、红细胞压积（H

20、b至120130g/L或HCT至0.330.36为达标。）和副作用。慢性肾衰竭基础知识第58页59 抗感染： 应选非肾毒性药品，并注意药品用量（首次予正常量，后再依据排泄路径、Ccr及透析情况调整追加剂量和用药时间）。内生肌酐去除率 =（140-年纪）*体重(kg)/72*血肌酐（mg/dl） 女性需乘0.85慢性肾衰竭基础知识第59页 肾功效 药品剂量 正常 正常见量 轻度减退者 2/31/2 中度减退 1/21/5 重度减退 1/51/10抗生素用量调整慢性肾衰竭基础知识第60页61酸中毒治疗：予5%苏打治疗，至二氧化碳结协力17.1mmol/l，每提升1mmol/l需5%苏打0.5ml/

21、kg体重。水钠紊乱治疗：显著水肿、高血压者钠摄入2-3g/day（NaCl摄入量5-7g/d）。慢性肾衰竭基础知识第61页葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）；袢利尿剂；紧急透析。高血钾处理标准慢性肾衰竭基础知识第62页防治钙磷代谢紊乱高磷血症 当GFR50ml/min时，适当限制磷摄入量（800-1000mg/日）。 当GFR30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用肠道磷结合剂如碳酸钙。但显著高磷血症者血磷7mg/dl（2.26mmol/L)或血清钙磷乘积65mg/dl者应暂停钙剂。慢性肾衰竭基础知识第63页防治钙磷代谢紊乱 低钙血症 口服骨化三醇，应检测血钙、磷、甲状旁腺素浓度，使透析前患者血iPTH在35-110pg/ml（正常值10-6