幽门螺杆菌的诊治规范讲解

1、幽门螺杆菌的诊治规范讲解幽门螺杆菌的诊治规范讲解第1页幽门螺杆菌幽门螺杆菌的诊治规范讲解第2页幽门螺杆菌的诊治规范讲解第3页回 顾幽门螺杆菌的诊治规范讲解第4页中华医学杂志年 11月9日第 85卷第42期 教授论坛 诺贝尔奖离咱们有多远 -pH与 Hp研究启示 樊代明幽门螺杆菌的诊治规范讲解第5页1975年，第三军医大学有些人用庆大霉素等抗菌素治疗溃疡病1978年，北京医科大学郑芝田教授用痢特灵治疗溃疡病有效，但机制未能明确。邢联平（郑博士硕士）想从消化道尤其是大脑组织中找痢特灵受体。 幽门螺杆菌的诊治规范讲解第6页1984年，澳大利亚 Marshall和 Warren医生发表了文章，他们用细

2、菌培养方法从胃病患者组织中培养出一个细菌，称幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori，Hp)。年诺贝尔生理学或医学奖授予了澳大利亚Marshall和Warren医生幽门螺杆菌的诊治规范讲解第7页世界范围内幽门螺旋杆菌感染发生率美国/加拿大30-40%拉丁美洲70-90%西欧30-50%非 洲70-90%澳大利亚20%亚洲70-80%东欧70-90%幽门螺杆菌的诊治规范讲解第8页-04年我国Hp学组在全国20个省市40多个中心大规模自然人群Hp感染流行病学调查显示： 我国幽门螺旋杆菌感染率652/993496/746156/247感染率(%)幽门螺杆菌的诊治规范讲解第9页成人感染率为

3、40%-90%，平均59%儿童感染率为25%-50%，平均40%平均每年以0.5%-1%速度递增幽门螺杆菌的诊治规范讲解第10页全部H.pylori感染者均会发展成胃炎-胃窦为主胃炎或全胃炎15%-20%H.pylori感染者会发展成消化性溃疡 H.pylori感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤风险较未感染人群增高了2-6倍 H.pylori感染与消化系统疾病亲密相关世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. ;12(1):40-52.幽门螺杆菌的诊治规范讲解第11页H.pylori感染和胃癌异型增生肠上皮化生萎缩性胃炎H.Pylori感染慢性胃炎胃 癌幽门螺

4、杆菌的诊治规范讲解第12页 H.pylori感染相关性疾病慢性胃炎消化性溃疡胃 癌胃MALT淋巴瘤其 他（缺铁性贫血、特发性血小板降低性紫癜）幽门螺杆菌的诊治规范讲解第13页欧洲H.pylori学组1997年 Maastricht I年Maastricht II年Maastricht III我国外共识意见我国H.pylori学组1999年 海南年 安徽桐城年 江西庐山H.Pylori我国外共识意见研讨会 幽门螺杆菌的诊治规范讲解第14页诊疗方法幽门螺杆菌的诊治规范讲解第15页 H.pylori感染诊疗方法：侵入性方法依赖于胃镜活检（胃黏膜组织）快速尿素酶试验(RUT)免疫快速尿素酶试验(IRU

5、T)涂片染色镜检切片染色镜检（免疫组化染色、 W-S银染、甲苯胺蓝染色）细菌培养基因检测 (如PCR、寡核苷酸探针杂交等)幽门螺杆菌的诊治规范讲解第16页 H.pylori感染诊疗方法：非侵入性方法不依赖内镜检验13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪便H.pylori抗原（HpSA）检测（单抗、多抗）血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测幽门螺杆菌的诊治规范讲解第17页常见H.pylori检测方法敏感性和特异性检测项目敏感性（%）*特异性（%）*RUT88988898UBT90998999HpSA89968794血清H.pylori抗体88998699细菌培养7092100

6、组织切片染色93999599*因技术方法、试剂和仪器不一样，结果可有差异幽门螺杆菌的诊治规范讲解第18页 H.pylori现症感染诊疗标准 1.胃粘膜组织RUT、组织切片染色、细菌培养三者任一项阳性2. 13C或14C-UBT 阳性3.HpSA检测（单克隆法）阳性4.血清H.pylori抗体阳性提醒曾经感染，从未治疗者视为现症感染幽门螺杆菌的诊治规范讲解第19页 H.pylori感染根除诊疗标准在根除治疗结束最少4周后进行：1.13C或14C-UBT阴性者（证据等级1b）2.HpSA检测（单克隆法）阴性（证据等级1b）3.基于胃窦和胃体两部位取材RUT均阴性（证据等级2b）幽门螺杆菌的诊治规范

7、讲解第20页 H.pylori诊疗方法使用注意事项1使用抑酸药者应在停药最少两周后进行检验唾液及尿液中H.pylori抗体检测适合用于儿童H.pylori感染流行病学调查血清学在以下情况下可作为现症感染诊疗伎俩：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素幽门螺杆菌的诊治规范讲解第21页 H.pylori诊疗方法使用注意事项2以下情况出现H.pylori检测阴性时，应高度怀疑是假阴性：1.胃黏膜有活动性炎症2.活动性消化性溃疡患者排除NSAID原因后 3.不一样时间或各种方法检测可取得更可靠结果幽门螺杆菌的诊治规范讲解第22页H.pylori 感染根除治疗适应证 幽

8、门螺杆菌的诊治规范讲解第23页H.Pylori阳性以下疾病必须支持不确明消化性溃疡病 胃MALT淋巴瘤早期胃癌术后慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂计划长久使用NSAIDs慢性胃炎伴消化不良症状胃癌家族史特发性血小板降低性紫癜（ITP)不明原因缺铁性贫血（IDA)其它H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier)个人强烈要求治疗者幽门螺杆菌的诊治规范讲解第24页H.pylori 根除治疗方案 幽门螺杆菌的诊治规范讲解第25页理想治疗方案1.Hp感染根除率90%2.溃疡愈合快速，症状消失快3.病人依从性好4.不产生耐药性5.疗程短，治疗简便6.价格廉价幽门螺杆菌的诊治规

9、范讲解第26页Add Your Title三联疗法PPI/RBC+两种抗生素抗生素主要包含阿莫西林（A）克拉霉素（C）甲硝唑（M）四环素（T）呋喃唑酮（F）四联疗法PPI +B +两种抗生素抗生素主要包含甲硝唑（M）四环素（T）呋喃唑酮（F）幽门螺杆菌的诊治规范讲解第27页幽门螺杆菌耐药率流行病学调查甲硝唑69.7%克拉霉素37.8%左氧氟沙星36.4%阿莫西林4.9%痢特灵3.7%四环素2.3%北京、上海、广州、武汉（562株细菌）幽门螺杆菌的诊治规范讲解第28页Add Your Title PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+

10、C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)一线治疗方案（初治）幽门螺杆菌的诊治规范讲解第29页推荐根除幽门螺杆菌方法四环素呋喃唑酮铋剂+PPI四环素阿莫西林呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林幽门螺杆菌的诊治规范讲解第30页奥美拉唑克拉霉素+阿莫西林136例Hp阳性患者PPI标准三联含铋剂四联奥美拉唑克拉霉素阿莫西林+枸橼酸铋钾四联组根除率显著高于三联组湘雅医院.7-.173.02%88.71%幽门螺杆菌的诊治规范讲解第31页埃索美拉唑克拉霉素阿莫西林丽珠得乐152例Hp阳性患者对照组四联10天组四联7天及10天组高于对照组，但无统计学意义湘雅医院.3-.287.5%93.62%四联

11、7天组埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林丽珠得乐埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林丽珠得乐88.89%幽门螺杆菌的诊治规范讲解第32页幽门螺杆菌根除治疗全国多中心研究 PP分析根除率%三联疗法7天 83.5（96/115）三联疗法10天 89.6 (95/106)四联疗法7天 87.9（102/116）四联疗法10天 96.6（114/118）根除率四联高于三联四联10天高于7天幽门螺杆菌的诊治规范讲解第33页铋剂（枸橼酸铋钾）安全性荟萃分析表明：在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色（铋剂颜色）有差异外，其余并无差异，提醒短期服用（1-2周）铋剂有很高安全性。我国可普遍取得铋剂，要充分利

12、用这一优势。幽门螺杆菌的诊治规范讲解第34页在前5天诱导期中应用 在接下来5天中应用意大利学者对300里患者随机双盲研究现示10日序贯疗法Hp根除率（89%）显著高于传统三联疗法（77%）序贯疗法PPI常规剂量 Bid+阿莫西林 1000mg BidPPI常规剂量 Bid+克拉霉素 500mg Bid+替硝唑 500mg三联10日幽门螺杆菌的诊治规范讲解第35页左氧氟沙星三联疗法含左氧氟沙星三联疗法作为二线治疗左氧氟沙星耐药率在上升青霉素过敏是，可与PPI，克拉霉素联用标准剂量PPI阿莫西林 1000mg Bid左氧氟沙星500mg Bid幽门螺杆菌的诊治规范讲解第36页Maastricht-

13、4共识提出： 根除Hp治疗后，无并发症十二指肠溃疡，不推荐延长PPI抑酸治疗 胃溃疡和有并发症十二指肠溃疡，仍需延长PPI治疗幽门螺杆菌的诊治规范讲解第37页2次治疗失败后推荐意见需评定再次根除治疗风险-获益比胃MALT淋巴瘤有并发症消化性溃疡胃体为主重度萎缩性胃炎获益较大方案需有经验医生在全方面评定、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。幽门螺杆菌的诊治规范讲解第38页 说 明1鉴于H.pylori耐药菌株增加，三联疗法对H.pylori根除率下降，在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40地域，选取T/F/L为提升H.pylori 根除率，防止

14、继发耐药，能够将四联疗法作为一线治疗方案适当增加疗程可提升根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可依据情况适当延长疗程幽门螺杆菌的诊治规范讲解第39页四联疗法仍为首选，再次治疗应视首次治疗情况而定，尽可能防止重复首次治疗时抗生素。较大剂量甲硝唑（0.4 tid）可克服其耐药，四环素耐药率低，二者价格均较廉价，与PPI 和铋剂组成四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。呋喃唑酮耐药率低，疗效很好，但要注意药品不良反应。疗程7、10、14 说 明2幽门螺杆菌的诊治规范讲解第40页 说 明3对于屡次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：1.了解患者以前治疗时用药依从性，判断治疗失败原因2.依据药敏试验

15、结果选择抗生素3.依据患者以前治疗全部药品选择抗生素4.序贯治疗对 H.pylori 根除失败者有很好根除率5.推荐使用其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等6.对于屡次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药品敏感性，以提升根除率 幽门螺杆菌的诊治规范讲解第41页说 明4严格掌握H.pylori根除适应证，选取正规、有效治疗方案，防止单一抗生素治疗是降低耐药首要办法依据年庐山会议共识意见H.pylori根除适应证推荐治疗方案进行规范治疗加强基层医生对H.pylori治疗知识普及与更新 幽门螺杆菌的诊治规范讲解第42页提升初治成功率（四联、序贯）对初治失败者, 应改用补救

16、疗法或替换方案尽可能防止使用咪唑类药品，可改用新药品,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等（了解当地细菌耐药情况）假如患者既往治疗中曾经用过甲硝唑或克拉霉素，在再次治疗时应注意选择, 尽可能防止使用有条件单位治疗前先作药敏, 据结果选择有效抗生素降低H.pylori耐药发生对策幽门螺杆菌的诊治规范讲解第43页研制H.pylori疫苗，使HP感染免疫防治成为现实 开发抗H H.pylori新药，包含中药对 策降低H.pylori耐药发生对策幽门螺杆菌的诊治规范讲解第44页谢 谢幽门螺杆菌的诊治规范讲解第45页发觉人：巴里。马歇尔（Barry J Marshall）和罗宾。沃伦（J Robin Warren

17、）（由此二人取得年诺贝尔生理学或医学奖）发觉小说1979年，病理学医生Warren在慢性胃炎患者胃窦黏膜组织切片上观察到一个弯曲状细菌，而且发觉这种细菌邻近胃黏膜总是有炎症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有亲密关系。1981年，消化科临床医生Marshall与Warren合作，他们以100例接收胃镜检验及活检胃病患者为对象进行研究，证实这种细菌存在确实与胃炎相关。另外他们还发觉，这种细菌还存在于全部十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约二分之一胃癌患者胃黏膜中。经过屡次失败之后，1982年4月，Marshall终于从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。为了深入证实这种细菌就是造成

18、胃炎罪魁祸首，Marshall和另一位医生Morris不惜喝下含有这种细菌培养液，结果大病一场。基于这些结果，Marshall和Warren提出幽门螺杆菌包括胃炎和消化性溃疡病因学。1984年4月5号，他们结果发表于在世界权威医学期刊柳叶刀（lancet）上。结果一经发表，立刻在国际消化病学界引发了轰动，掀起了全世界研究热潮。世界各大药厂陆续投巨款开发相关药品，专业刊物螺杆菌杂志应运而生，世界螺杆菌大会定时召开，相关螺杆菌研究论文不计其数。经过人体试验、抗生素治疗和流行病学等研究，幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡等疾病中所起作用逐步清楚，科学家对该病菌致病机理认识也不停深入。年10月3日，瑞典卡罗林斯

19、卡研究院宣告，年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位科学家以表彰他们发觉了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中作用。幽门螺杆菌的诊治规范讲解第46页治疗现实状况了解：检索12种杂志中华消化杂志中华消化内镜杂志世界华人消化杂志临床消化病杂志胃肠病学胃肠病学肝病学杂志中华内科杂志实用内科杂志中我国镜杂志临床内科杂志中国中西医结合杂志中国中西医结合脾胃杂志幽门螺杆菌的诊治规范讲解第47页治疗现实状况了解：检索内容时间: 年-年内容: 慢性胃炎治疗性研究文章数量: 共检索出484篇其中：包括H.pylori治疗文件119篇（24.6%）幽门螺杆菌的诊治规范讲解第48页68篇（57.1%)单纯西药根

20、除29篇（24.4%）单纯中药根除22篇（18.5%)中西医结合治疗现实状况了解：检索结果幽门螺杆菌的诊治规范讲解第49页发觉存在问题 （1）根除方案中按“共识标准” 根除H.pylori文章有38篇占H.pylori根除文章总数 31.9%(38/119）占单纯西药根除H.pylori 文章55.9% (38/68) 幽门螺杆菌的诊治规范讲解第50页发觉存在问题 （2）H.pylori根除适应证掌握不严且过滥 符合“共识意见” 总篇数为15篇(12.6%）：9篇，占同期文件比：8.1%：6篇，占同期文件比：75%幽门螺杆菌的诊治规范讲解第51页发觉存在问题 （3）中药治疗H.pylori随意

21、与抗生素适用单纯用中药缺乏正规基础试验研究缺乏好临床随机对照设计来证实所选中药确有抗H.pylori作用极易造成H.pylori耐药幽门螺杆菌的诊治规范讲解第52页问题严重性幽门螺杆菌的诊治规范讲解第53页以后全世界消化病教授都发觉其与溃疡病发生、难治和复发相关。经过用抗菌素能够治愈溃疡病，且复发率显著下降，并发症也显著降低。 幽门螺杆菌的诊治规范讲解第54页 修改后： 处理了临床医师难题当前我国一些医院和单位将H. pylori 检测作为体检项目之一经该路径检出H. pylori 感染者成为临床医师处理难题: 如给予根除治疗, 则不符合共识适应证; 如不予治疗, 今后发生较严重H. pylori 相关性疾病( 如消化性溃疡及其并发症、胃癌) 是谁责任? 将符合条件“个人要求治疗”者作为根除适应证就处理了这一问题幽门螺杆菌的诊治规范讲解第55