COPD疾病现状专题知识讲座

1、COPD诊疗概述第四军医大学唐都医院呼吸内科潘 蕾第1页内容提要COPD疾病知识流行病学疾病分期GOLD指南治疗第2页COPD定义COPD 是一个能够预防和能够治疗常见疾病, 其特征是连续存在气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病严重程度。第3页COPD发病机制: 慢性增强炎症反应Barnes PJ. ERJ ;22;672-688吸烟（其它刺激物） 蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏(肺气肿)粘液高分泌CD8+ T淋巴细胞 肺泡巨噬细胞上皮细胞 纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒

2、细胞趋化因子第4页COPD炎症引发小气道阻塞Hogg JC. The Lancet ;364:709-721.淋巴滤泡腔内炎性渗出物支气管周纤维化肺泡支撑组织破坏气道壁增厚，炎性细胞增生（巨噬细胞，CD8+细胞，成纤维细胞）气道内腔正常扩张受限粘液栓阻塞小气道第5页COPD炎症引发肺实质破坏Hogg JC. The Lancet ;364:709-721.肺泡壁破坏弹性丧失肺毛细血管床破坏炎症细胞增多：巨噬细胞，CD8+淋巴细胞肺泡结构受到破坏第6页粘液腺增生杯状细胞增生粘液高分泌痰中中性粒细胞上皮鳞形化生 巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌少许增生 CD8+淋巴细胞COPD炎症引发粘液过分分泌B

3、arnes PJ, et alE RJ ; 22:672-688第7页COPD炎症引发粘液纤毛功效紊乱Rogers DF, et al. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics ;18:18纤毛受损诱发原因有毒颗粒粘膜化生粘蛋白合成增加 气道炎症细菌感染粘液转运降低粘液高分泌粘液纤毛功效障碍第8页COPD炎症造成气流受限和肺过分充气，产生临床症状Tsoumakidou M, et al. Respir Res. ;7:80.This slide provides a brief summary of the pathophysiologic events t

4、hat may link airway inflammation to the symptoms of COPD exacerbations and respiratory failure.Airway Narrowing, Cough, Dsypnoea, Gas Exchange, Hyperinflation, Mucus, Sputum气道炎症增加 粘液分泌增加，气道壁增厚气道壁肿胀，支气管收缩 气道狭窄 肺过分充气 呼吸做功增加耗氧量增加 混合静脉血氧降低 气体交换恶化 咳嗽，咳痰，呼吸困难， 呼吸衰竭 通气/血流灌注不匹配 第9页COPD急性加重诱发原因和本质 Wedzicha J

5、A & Seemungal TA. Lancet ;370:786-796.全身炎症 支气管炎症、水肿和黏液呼气气流受限心血管合并症AECOPD症状动态过分充气COPD气道炎症效应诱发原因细菌病毒污染第10页症状慢性咳嗽呼吸困难危险原因暴露 烟草 职业 室内/室外污染肺功效检验： 确诊COPD必需检验COPD诊疗咳痰 GOLD -P10第11页诊疗关键点如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且/或有COPD危险原因暴露史，则应考虑COPD临床诊疗。确诊COPD要求做肺功效检验； 支气管舒张剂后FEV1/FVC 20,000 人，年纪 40 岁 以上COPD 总体患病率为 8.2%，男性为12.4%

6、 ，女性为5.1%Zhong et al. AJRCCM ;176:753-760中国COPD患病率一项大型、基于人群调研第20页中国COPD死亡率 （: 近128万（平均每分钟有2.5人死于COPD) ）城市居民主要疾病死亡组成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡组成占总死亡数(%)1恶性肿瘤27.12恶性肿瘤25.392脑血管病19.65脑血管病21.733心脏病19.62呼吸系统疾病16.884呼吸系统疾病11.82心脏病14.115损伤和中毒外部原因5.08损伤和中毒外部原因8.596消化系统疾病3.43消化系统疾病2.657内分泌、营养和代谢问题2.86其它疾病2.048其它疾病2.

7、11内分泌、营养和代谢问题1.799泌尿、生殖系统疾病1.13泌尿、生殖系统疾病0.9210神经系统疾病1.03神经系统疾病0.71中国慢性病汇报. 中国疾病预防控制中心. . 中国卫生统计年鉴. 第21页何权瀛等. 中国实用内科杂志 ;32(4):253-257.城镇COPD患者每年人均支出直接非医疗费用1,570元（包含交通费、营养费以及护理费等）；间接损失主要指本人及家眷误工。当前工作COPD患者36%表示过去12个月因COPD 误工，每年平均误工天数17天；大约17%家眷因为护理COPD 病人而误工，家眷平均误工时间每年14天。COPD经济负担门急诊费用住院费用自购药品 费用直接医疗

8、总费用注：直接医疗费用包含门急诊费用、住院费用以及自购药品费用等第22页在中国，COPD被严重诊疗不足2340%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被确诊为COPD无症状经肺功效测试诊疗在调查中，全部被诊疗为COPD患者中，仅有35.1%患者以往曾被确诊为COPD，提醒COPD被严重诊疗不足。Zhong et al. AJRCCM ;176:753-760第23页中国COPD患者用药依从性差约半数患者自行减量或停药24何权瀛等. 中国实用内科杂志 ;29(4):354-357.24 否自行减量（49%）自行停药（47%） 否Q34：您会

9、经常不经医生私自降低用药剂量或次数吗？Q35：假如您感觉好和认为不需要时，您会停顿药品治疗吗？第24页小 结COPD是全球疾病和死亡主要原因未来数十年内，因为全球人口老龄化和连续暴露于COPD危险原因，预计COPD负担会继续上升。中国疾病管理现实状况是：诊疗治疗不足，患者对疾病认知差第25页COPD定义定义：COPD是一个常见能够预防和能够治疗疾病，其特征是连续存在气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病严重程度。Global strategy for the diagnosis, management, and pre

10、vention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised .P2第26页COPD急性加重诱因和机制Wedzicha JA. Lancet ；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc ；4：554564全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过分充气COPD炎症性气道加剧气道炎症反应病毒细菌污染共同作用效果诱发原因COPD气道炎症越严重，病理生理改变越显著，造成症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊疗为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气

11、流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过分充气病毒慢性炎症基础上发生急性炎症加重COPD急性加重机制第27页COPD急性加重诊疗 急性加重诊疗完全凭借患者临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超出日常波动范围。Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised ).第28页COPD病情连续进展慢性病症状&体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%预计值）年纪（岁）急性加重I级II级

12、III级IV级100805030255075Donaldson GC. Thorax;57:847-853Silverman EK. Proc Am Thor Soc;4:586-590第29页30肺功效下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降健康情况恶化死亡气流受限全身效应结构改变粘液纤毛功效障碍气道炎症COPD以炎症为关键，气流受限呈进行性加重Agusti. Respir Med ;99:670-682.Agusti et al. ERJ ;21:347-360.Bernard et al. AJRCCM 1998;158:629-634.第30页即使在COPD早期，就存在炎症，并随病情严重

13、程度增加而增加020406080100中性粒细胞巨噬细胞嗜酸性粒细胞CD4细胞CD8细胞有可测量细胞数气道(%)GOLD 0期GOLD 1期GOLD 2期和3期GOLD 4期Hogg et al. NEJM ;350:2645-2653. 第31页COPD稳定时治疗目标GOLD 降低风险预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状缓解症状改进运动耐量改进生活质量第32页小 结COPD是慢性进展性疾病，包含稳定时和急性加重期COPD急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生炎症急性加重GOLD 指南稳定时治疗目标强调预防未来风险(如急性加重)主要性第33页COPD严重程度综合评定系统评定症状1采

14、取肺功效检验评定气流受限程度2评定急性加重风险3评定合并症4第34页风险 ( 气流受限GOLD分级标准)风险 （急性加重史）1 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 10 4321mMRC 2CAT 10 症状(mMRC 或CAT评分)COPD综合评定CAT：COPD评定测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数假如mMRC 0-1或CAT1 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 10 4321mMRC 2CAT 10 症状(mMRC 或CAT评分)综合评定研究进展GOLD -P15CAT：COPD评定测试mMRC：改良英国MRC呼吸困难指数北大三院姚婉贞教授

15、结合最近两年新研究结果指出：1，mMRC1作为象限界定点与CAT10相关性优于mMRC2。2，只要有过一次住院史，即属于高风险第36页COPD经典症状是慢性和进行性呼吸困难、咳嗽和咳痰。 呼吸困难：进行性，持久性，特征性运动后加重 慢性咳嗽：可能是间歇性，后期可能发展为整日咳嗽，可能无痰 慢性咳痰：COPD患者咳嗽时常伴有少许粘痰。 COPD症状GOLD -P11第37页COPD 评定测试 (CAT): 评定COPD中健康情况损害程度指标，包含8个项目().采取改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)呼吸困难评定： 与评定健康情况其它指标相关性好，可预测未来死亡风险症状评定第38页CAT网上下载

16、地址 http:/CAT问卷和改良英国MRC呼吸困难指数( mMRC)mMRC分级 mMRC评定呼吸困难严重程度 mMRC 分级0 我仅在费劲运动时出现呼吸困难 mMRC 分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC 分级2 我因为气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC 分级3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 第39页气流受限程度评定：肺功效检验FEV1/FVC: 第一秒用力呼气容积/用力肺活量吸入支气管舒张剂后测定肺功效， FEV1/FVC 0.70 证实气流受限

17、存在 采取肺功效检验对气流受限严重度分级，即以FEV1占预计值80%、50%和30%为分级标准第40页COPD中气流受限严重度分级标准*基于支气管舒张剂后FEV1FEV1：第一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量FEV1/FVC 0.70患者中 :FEV1预计值 80%GOLD 1 轻度GOLD 2 中度GOLD 3 重度GOLD 4 极重度50% FEV1 预计值 80%30% FEV1 预计值 50%FEV1 预计值 30%第41页评定急性加重风险采取急性加重史和肺功效检验，评定急性加重风险: 过去一年内发生1次以上急性加重或FEV1 60 % 预计值FEV1：第一秒用力呼气容积第42页评定COPD合并症COPD患者发生以下疾病风险升高：心血管 疾病呼吸道 感染焦虑抑郁糖尿病肺癌合并症这些合并症会影响死亡率和住院率，应定时检验有没有这些合并症，并给予合理治疗。骨质疏松第43页举 例CAT：8分，属于A组或C 组FEV1：75%预计值， GOLD 2 级，属于A组或B组既往12个月有2次急性加重，属于C组或D组评定风险时，依据GOLD分期或急性加重史，选择最高风险 ，所以该患者评定为C组患者第44页总 结COPD病情严重程度评定包含：气流受限程度、症状、急性加重风险以及合并症四个方面评定急性加重风险时，依据GOLD分期或急性加重史选择最高风险结果C