COPD教学查房专题知识讲座

1、教学查房教案第1页教学查房计划书医院：兰溪人民医院科室：呼吸科级别：二级甲等项目名称：慢性阻塞性肺病诊治教学查房教学对象：一、二、三年级规培住院医师依靠病例：经典慢性阻塞性肺疾病患者准备材料：患者病史资料、辅助检验结果、听诊器、慢阻肺相关课件等关键提问：1.慢阻肺概念。2.慢阻肺体征。3.肺功效分级。4.支气管扩张药品分类。5.稳定时分级。教学关键点：1.慢阻肺特征性临床表现（症状、体征）。2.肺功效、血气分析、影像片判读。3.判别诊疗思索。4.慢阻肺加重期和稳定时治疗。实施伎俩：以实际病例为依靠，将患者病史、体格检验、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际诊治过程中参加思索和讨论，实现掌握慢阻

2、肺诊治。第2页对各年级段要求一年级学员：以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检验、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功效汇报、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。三年级学员：以临床决议为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检验（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。第3页设置主要问题1.慢阻肺概念？是不是每个病人都有慢性咳嗽咳痰？2.吸烟指数怎么计算？3.慢阻肺体征有哪些？肺心病体征有哪些？心功效评级标准？4.肺部查体：什么是桶状胸？正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？5.血气分析解读？什么是呼

3、吸衰竭？酸碱代谢紊乱？6.读片：不一样组织密度？肺纹理组成？肺气肿征象？肺心病征象？7.肺功效分级？8.判别诊疗有哪些？9.急性期治疗：为何低流量吸氧？用不用抗菌药品？支气管扩张剂有哪些？无创及有创呼吸机适应症和禁忌症？10.稳定时治疗：稳定时分级怎么分？什么是mMRC评分？怎样选择药品？怎样进行家庭氧疗？第4页检验病人注意事项一 注意保护患者隐私 请离闲杂人员，只问症状及体格检验，勿在床前讨论病情、分析检验单。注意医风医貌 衣着整齐，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。注意院内感染 戴口罩，手卫生操作（两前三后）第5页 病史介绍 患者xxx，男，66岁，因“重复咳嗽咳痰气

4、闭10余年，再发3天。”于-11-24入院。现病史：患者于10余年前开始重复出现咳嗽、咳痰，量少，痰呈白色泡沫状，不易咳出，伴活动后胸闷气闭，休息时可缓解，能耐受日常活动，无发烧盗汗，无胸痛咯血，以冬春季好发，每年连续3个月以上，经抗感染治疗后可缓解，上述症状重复发作并逐年加重，间断有双下肢浮肿，曾屡次在我院住院治疗，诊疗为“慢阻肺、肺心病”，予“抗感染、平喘、利尿强心”等治疗后好转出院，平素在家“吸氧及吸入布地奈德福莫特罗、噻托溴铵吸入剂”控制。3天前患者无显著诱因下再发咳嗽咳痰，痰呈白色粘痰，量少，不易咳出，伴胸闷气促加重，活动时显著，休息时仍不能完全缓解，不能耐受日常活动，夜间可平卧，无

5、粉红色泡沫痰，无胸痛咯血，无畏寒发烧，无盗汗乏力，无头晕嗜睡等，在家吸氧观察，病情无好转，今再次来住院。第6页 患者于去年8月住院期间查B超发觉“脂肪肝、右下肢深静脉血栓形成”，一直予“拜阿司匹林、阿托伐他汀”口服治疗。 患者病来神清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无显著改变。第7页 既往史：既往体质普通，否定“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否定“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否定重大外伤及手术史，否定输血史，无显著药品、食物过敏史，无药品成瘾史，预防接种史不详。 个人史 ：出生于浙江省金华市兰溪市，长久居住生活在原地，无疫区居住史，有吸烟史10余年，3包/日，已

6、戒20余年，无饮酒史，无特殊癖好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。 婚育史：患者21岁结婚，否定近亲结婚，现有2子1女，妻及儿女身体健康。 家族史：父母已故，父死于“胃癌”，详细不详，母年老而逝；2弟1妹体健，否定两系三代内遗传性疾病史。第8页 查体：T35.2，P92次/分，R24次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，体形肥胖，呼吸稍促，唇略绀，球结膜无水肿，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，HR 92次/分，律齐，心音剑突下显著，无杂音，腹膨隆，尚软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。辅助检验：暂

7、缺。第9页 初步诊疗是？ 第10页 初步诊疗：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.慢性肺源性心脏病 3.心功效级 4.脂肪肝 5.下肢深静脉血栓形成(右)第11页 什么是慢性阻塞性肺病？ 它与慢支、肺气肿关系？ 第12页慢性支气管炎慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病连续3个月，连续2年或2年以上。需要深入排除含有咳嗽、咳痰、喘息症状其它疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功效不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。分型： 单纯型：患者表现咳嗽、咳痰两项症状； 喘息型：慢支除咳嗽、咳痰外，还有喘息症状，并可出

8、现哮鸣音。分期：急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量显著增加，或伴有发烧等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项症状显著加剧。慢性迁延期：指有不一样程度咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少许痰液，保持2个月以上者。此上就是慢性支气管炎临床分型与分期，依据不一样分型与分期医生会做出合理治疗方案，让慢性支气管炎患者早日恢复健康。 第13页肺气肿 （一）气肿型（又称红喘型A型）：患者多较年老、消瘦，呈喘息外貌、无发绀，肺气肿症状和体征显著，而气道感染和炎症较轻。因为常发生过分通气，血气分析PaO2轻度降低，PaCO2普通正常或降低。（二）支

9、气管炎型（又称紫肿型B型）：患者多年轻、体胖，有发绀，气道感染和炎症显著，而肺气肿较轻。因为气道阻塞较重，血气分析PaO2显著降低，PaCO2常显著增高，多合并呼衰。（三）混合型：气道感染和炎症，以及肺气肿临床表现并存者称为混合型。 第14页慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一个常见以连续气流受限为特征能够预防和治疗疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体慢性炎性反应增强相关。一个含有气流阻塞特征慢性支气管炎和（或）肺气肿，可深入发展为肺心病和呼吸衰竭常见慢性疾病。致残率和病死率很高，全球40

10、岁以上发病率已高达9%10%。 分期：急性加重期和稳定时。第15页慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease) 是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发烧等炎症显著加重表现。（GOLD指南将COPD急性加重期定义为， COPD患者呼吸困难、咳嗽和/咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整改疗方案）第16页 慢阻肺有哪些体征？第17页体征视诊：桶状胸，呼吸频率加紧，缩唇呼吸，口唇紫绀，潮红、多汗。如

11、有肺心病：颈静脉充盈、球结膜水肿、颜面下肢浮肿。触诊：双侧语颤减弱。如有肺心病：肝颈静脉回流征。叩诊：过清音，心界缩小，肺下界及肝浊音界下降。如有肺心病：颈静脉怒张/充盈，颜面下肢水肿。听诊：呼吸音减低，呼气延长，湿罗音和/或干啰音。如有肺心病：心音剑突下显著，心律失常。第18页 判别诊疗？ 第19页 （1）支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺充满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘发作时，一秒率虽下降，但支气管舒张试验常阳性。部分哮喘患者随病情延长，可出现显著气道重塑，造成气流受限可逆性降低，则极难与COPD相判别。但有时哮喘和COPD可在同一患者

12、共存。（2）支气管扩张:主要表现为重复咳嗽、咳大量脓痰和(或)重复咯血。查体常有肺部固定而持久局限湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。（3）肺结核:可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发觉结核分枝杆菌，胸部X线检验可发觉病灶。（4）支气管肺癌:可有重复咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中带血，或出现刺激性咳嗽，胸部 X线片及CT可发觉占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检验、纤维支气管镜检验及肺活检，可有利于明确诊疗。 第20页 下一步怎样检验？ 第21页 1.血常规：WBC 4.2 109/L，N% 78.5 %，HB 117.0 g/L，PL

13、T 92.0 109/L。2.生化全套：葡萄糖 10.03 mmol/L，脂蛋白a 484.5 mg/L，全程CRP 81.0 mg/L。3.BNP：1658.00 pg/ml。4.尿常规：酮体 +- ，尿胆原 2+。5.凝血全套正常。 辅助检验第22页1.肝胆脾胰双肾B超:肝弥漫性改变（脂肪肝回声像）、胆囊壁毛糙。2.心脏彩超:升主动脉、主肺动脉增宽，右心扩大，主动脉硬化，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流 左室舒张功效减退，肺动脉高压，心动过速。3.心电图：窦性心动过速，P波高尖，ST-T改变。 辅助检验第23页 血气分析：PH 7.27，PCO2 75mmHg，P02 50mmH

14、g，HCO3- 34.4mmol/L，BE 4.9mmol/L。辅助检验第24页呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2正常/下降。 见于换气功效障碍（通气/血流百分比失调、弥散功效损害和肺动-静脉样分流）病例。型呼吸衰竭 PaO2低于8kPa（60mmHg），伴有PaCO2高于6.65kPa （50mmHg）。 系肺泡通气不足所致缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2潴留程度是平行，若伴换气功效损害，则缺O2更为严重。第25页一、血气分析指标1.pH：为动脉血中H+浓度负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4；pH 7.45，即失代偿性碱中毒。pH

15、 SB ; 呼碱时ABSB。第26页酸碱代谢紊乱第一步：pH 7.45 碱中毒 pH =（7.357.45 ），正常或酸中毒合并碱中毒第二步：PaCO2 50mmHg，呼吸性酸中毒； PaCO2 35mmHg，呼吸性碱中毒第三步：HCO3- 27mmol/L，代谢性碱中毒;第四步：在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同第27页胸部CT:慢性支气管病变（支气管扩张）伴感染，肺气肿并肺大泡形成。两侧胸膜反应（肥厚粘连为主），右侧胸腔少许积液考虑。心影增大。辅助检验第28页 辅助检验第29页影像学特点第30页胸片对比第31页肺功效：极重度混

16、合性通气功效障碍，弥散功效正常。第32页肺功效分级慢性阻塞性肺疾病气流受限严重程度肺功效分级（基于支气管扩张剂后FEV1）患者FEV1/FVC 0.70伴或不伴慢性咳嗽、咳痰症状GOLD I级:轻度FEV1 80%预计值GOLD II级:中度50%FEV1 80%预计值GOLD III级:重度30%FEV1 50%预计值GOLD IV级:极重度FEV1 30%预计值或FEV1 24次/min NIPPV在AECOPD不宜使用标准： 呼吸抑制或停顿； 心血管系统功效不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）； 嗜睡神志不清及不合格者； 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量气道分泌物； 近期曾行面部或食道手术； 头面部外伤，固有鼻咽部异常； 极度肥胖； 严重胃肠道胀气； 第43页有创机械通气在COPD加重期应用指标：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参加呼吸，呼吸频率35次/min；危及生命低氧血症PaO240mmHg或PaO2 /FiO2200mmHg；严重呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停顿；嗜睡，神志障碍；严重心血管系统并发症（低血压，休克，心力衰竭）；NIPPV失败或存在NIPPV排除指征（2）有创机械通气第44页