SOAP病历专题知识讲座

1、SOAP病历规范书写新乡医学院第一从属医院全科医学科刘艳霞第1页SOAP病历背景第2页病历（case history） 是医务人员对患者疾病发生、发展、转归，进行检验、诊疗、治疗等医疗活动过程统计 也是对采集到资料加以归纳、整理、综合分析，按要求格式和要求书写患者医疗健康档案 病历既是临床实践工作总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有主要作用第3页SOAP形式病历 SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。 SOAP是全科医疗健康档案在

2、记录上广泛采用以问题为导向的记录方法( problem oriented medical record, POMR) 的核心部分的描述方式。第4页 什么是SOAP病历 SOAP病历是美国临床药师协会推荐药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数医生采取一个格式？ 健康问题统计系统（SOAP） 是门诊病例统计标准模式。特别适合用于首诊。 以问题为导向，对患者进行全局性照料特点第5页为何全科医师要使用SOAP病历？全科医生和专科医生工作内容不一样： 在基层医疗环境中管理病人过程, 会包括病人健康问题很多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不但限于传统意义上单系统疾病。 基层所接诊病人通常不含有显著症状

3、与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊疗。假如沿用传统病历形式, 则难以搜集这些资料。第6页SOAP病历优势全科诊疗方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检验+诊疗+治疗为主病历格式不能完全反应全科诊疗内容。SOAP以问题为导向, 较为全方面地反应病人生理、心理、行为和社会各方面情况, 反应未分化疾病和慢性病进展情况。SOAP是个人健康档案关键部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合、连续、协调服务提供统计空间和备查依据。充分表达以人为本, 以健康为中心管理,表达了医生伦理法律责任第7页P：plan（计划）A：assessment（评定）O：objective（客观项目） 包含病

4、人主诉、现病史、系统回顾、既往史、个人史、过敏史、家族史等。 是医生依据“assessment”中提出诊疗以及判别诊疗提出对应详细深入检验和治疗方案。 一些检验结果和其它医院检验结果，比如生命体征（vital signs）、试验室检查、诊疗检验等。 医生对病人病情思考过程，包含病情分析、诊疗以及判别诊疗（Differential Diagnosis）等S：subjective（主观项目）第8页P：plan（计划）A：assessment（评定）O：objective（客观项目）健康档案中主观资料是指由居民提供主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等）。 治疗策略(包含用药和治疗方式)、患者教育

5、、是否需会诊和转诊等。假如是门诊病人，还要写上下次门诊时间。用各种方法取得真实资料，包含体格检验、试验室检验和问题、心理问题和社会问题等。包含诊疗、判别诊疗、当前存在健康问题、健康问题轻重程度及预后等。S：subjective（主观项目）全科SOAP病历第9页社会心理生物医 疗预 防健康促进人个庭家小区全科综合性照料模型第10页 患者男性，62岁。近2个月，间断感觉头部发胀、隐痛不适，不太影响生活。自行服用止痛片后可好转。近12天与家人稍有争吵后，头部胀痛较前加重，伴头晕。 患者患高血压3年，血压最高达160/110 mmHg。服用降压药后其血压恢复正常，但出现脚肿，遂自行停药。第11页SOA

6、P病历与普通专科病历区分SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检验、辅助检验除外专科病历内容，还有心理行为评定评价（A）诊疗、判别诊疗生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划第12页主观资料就诊者主诉、症状、患病史、家族史和社会生活史等第13页住院病历主诉现病史既往史家族史个人史与专科病历区分主观资料全科诊疗统计S：主观资料主诉现病史生活习惯主诉：患各种慢性病，按发生先后次序列出，统计每个症状连续时间，可描述为问题1、问题

7、2现病史诊疗明确疾病：发病情况、主要症状特点及改变、伴随症状、诊疗过程、病情监测、既往用药情况、靶器官损害情况诊疗不明确疾病：主要症状特点及改变、与判别诊疗相关阳性或阴性资料等生活习惯与健康问题相关生活习惯，如饮食、运动、烟酒癖好、依从性、心理工作环境、社会环境、家庭环境等第14页主诉现病史既往史个人史主观资料 间断头痛2个月，加重伴头晕2天 近2个月，患者间断夜间睡眠不好后，出现轻度头部胀痛，枕部显著，无放射痛，休息或服用止痛药后可好转，每次连续约34小时，不影响日常生活。无发烧、鼻塞，不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。头痛与体位改变无关，每个月出现23次。1天前，与家人争吵后再次出

8、现类似头痛症状，程度较前稍重，伴头晕，无视物旋转。 3年前体检时发觉患高血压，血压最高160/110 mmHg。当初无不适，确诊后服用缓释硝苯地平片，血压恢复正常。2个月后，因服药后出现双下肢水肿而自行停药。无糖尿病、冠心病病史。当前未服用任何药品。夜间有打鼾现象。 吸烟40年，1520支/天，不饮酒；平素喜食咸菜；不喜运动。家族史 父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健第15页主观资料书写存在问题人为分割疾病现病史忽略连续性管理健康行为描述简单第16页 专科病历中主诉、现病史通常统计患者此次就诊疾病，其它疾病写在既往史中。 SOAP 病历中应将患者存在常见慢性疾病均统计主诉

9、、现病史中。人为分割疾病第17页例子：专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史统计至既往史。 SOAP 病历：将患者存在常见慢性疾病均统计主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压问题二：糖尿病，问题三：脑卒中；现病史依据问题一、二、三等分别描述。因为小区患者常合并各种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中高血压、糖尿病写在现病史中，其它疾病依据各中心情况而定。第18页专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要目标是明确诊疗。问诊主要以症状为中心展开。全科医疗中更多是管理疾病而不是诊疗疾病，多为诊疗明确、病情稳定和维持治疗患者，重点应详细问询患者连续性管理过程。现病史忽略连续性

10、管理第19页例子：专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压普通情况外，更多是明确患者此次症状可能病因：有没有脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊疗高血压经过，重点了解疾病5年间管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、对应检验及是否住院治疗：是否出现靶器官损害；当前病情、生活、心理和体力活动状态等，当前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。第20页男性，62岁，心梗行支架术后1月可描述以下：吸烟史40年。发病前每日3040支。支架术后逐步降低为每日1020支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常打麻

11、将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停顿打麻将， 现天天运动60分钟，以散步为主，每次运动无显著出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件普通，夫妻关系和睦。例子第21页 主观资料中健康行为类似专科病历中个人史，专科病历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。健康行为关注是全科医疗重点，涵盖相关全部方面：既要详细问询患者运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等，还要问询患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和小区资源等。健康行为描述简单第22页客观资料(Objective Data)客观资料是指用各种方法取得真实资料，

12、包含体格检验、试验室检验和问题、心理问题和社会问题等。这部分与专科病历差异不大，仍有细小差异第23页住院病历体格检验辅助检验与专科病历区分客观资料全科诊疗统计O：客观资料医生诊疗取得病人资料，包含：体检体征试验室检验心理行为测量结果患者态度、行为等辅助检查目：观测病情是否进展 早期发现并发症、早期治疗原则：至少每年全面健康体检时进行 根据结果增加复查次数 必要时转诊内容：根据疾病选择检查项目高血压患者血糖、血脂、肝功、肾功尿常规、尿微量白蛋白、心电图、眼底第24页O客观资料查体 体温36.4 ，脉搏76 次/分，血压170/100 mmHg。腹型肥胖，神志清楚，精神尚可，情绪稍紧张。视野粗测无

13、异常，眼球无压痛；鼻窦无压痛；无颈抵抗；左侧锁骨下可闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，心律齐；腹部查体未见异常，脐周未闻及血管杂音。辅助检查 血常规未见异常；尿常规示，pH 5.5，蛋白弱阳性，未见红细胞及白细胞；肝功能正常，肌酐（Scr）76 mol/L；眼底照相检查示，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。第25页 随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关体征，如高血压患者除描述血压、体重外。需描述有没有继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨下动脉和肾动脉血管杂音)，有没有心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有没有其它靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。统计试

14、验室检验时应标明检验日期，方便确定下次检验时间。例子第26页 包含诊疗、判别诊疗、当前存在健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 评价部分类似专科病历中诊疗和判别诊疗，但它不单是以疾病为中心诊疗，还包含生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊统计中最主要也是最难部分。评价(Assessment)第27页全科诊疗统计A：评定诊疗、判别诊疗健康问题、问题程度、预后比如：肥胖、吸烟动脉粥样硬化；锁骨下杂音肾动脉狭窄？继发性高血压？打鼾阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？与专科病历区分A住院病历诊疗判别诊疗诊疗：与主诉、现病史、既往史一致判别诊疗：诊疗明确慢性病可不写判别诊疗 诊疗不明确慢性病，应写判别诊疗， 但判

15、别依据应在现病史显现健康问题、问题程度及预后：存在危险原因、当前疾病状态评定、是否存在并发症、当前患者情况综合评定第28页 初步诊疗为：高血压性头痛； 原发性高血压2级（极高危）。 因患者肥胖，且常年大量吸烟，存在动脉粥样硬化高危原因。查体时，发觉锁骨下血管杂音，提醒动脉狭窄可能，应除外肾动脉狭窄造成继发性高血压或使原有高血压加重可能性。对于患者夜间打鼾情况，医生应明确患者有没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。A健康问题评定第29页评价书写存在问题诊疗依据不充分判别诊疗过于形式化未综合评价第30页例：有些评价中诊疗、判别诊疗在前面主观资料和客观资料找不到依据。正确做法：如高血压2级(高危)依据是患者

16、最高血压为170100 rnmHg患者合并吸烟、肥胖和年纪55岁三个危险原因。诊疗依据不充分第31页判别诊疗中形式化地判别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。基层小区卫生服务机构以诊疗明确、稳定时疾病为主，判别诊疗部分可写成“诊疗明确，无需判别”。判别诊疗过于形式化第32页全科医疗是“以人为中心”照料 对患者不但是疾病评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等评价。这些评价是基于前面主观资料、客观资料做出，包含当前患者疾病状态，是否存在危险原因，有没有靶器官损害， 对疾病聊解程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。未综合评价第33页评定举例高血压1.高血压2级（高危）诊疗2.当前患者存在多个危险原因

17、：不可变危险原因为年纪、家族史，可变危险原因有超重、缺乏运动、总热量摄入过多、精神压力大、生活不规律等健康问题分析3.患者心态好，经济情况可，家庭和睦，家庭资源利用度好心理、家庭等评定4.患者服药规律，血压控制尚可，但工作担心，经常出差，遵医嘱依从性可能会较差；心脑血管并发症发生和死亡风险增加并发症与预后判断（综合评定）第34页评定举例冠心病PCI术后1.冠心病PCI术后诊疗2.患者存在不良生活方式：如食盐量、食油量过多、吸烟、缺乏运动、体重超标健康问题分析3.患者经济情况普通，担心再次行PCI术及猝死风险，对冠心病产生了畏惧、焦虑、担心心理，且停顿打麻将后，无太多娱乐活动，心理测试为轻度抑郁

18、心理、家庭等评定4.对冠心病知识了解较少5.当前冠心病病情控制稳定，遵医嘱依从性好。当前心功效等条件允许运动治疗并发症与预后判断（综合评定）第35页处理计划类似专科病历中诊疗计划，但全科医疗应表达以个人为中心、预防为导向和生物一心理一社会医学模式全方位考虑，故处理计划不但限于药品处方还包含诊疗计划、治疗策略(包含用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。处理计划(Plan)第36页住院病历诊疗计划治疗方案与专科病历区分P全科诊疗计划P：计划对问题处理医生提议对问题处理深入诊疗计划深入检验项目治疗计划：药品治疗、非药品治疗（针对其危险原因制订健康指导、行为干预计划及注意事项等）管理级别（普

19、通管理、强化管理）随诊要求（参加小区慢病管理、遵医嘱按时服药、随访频率、预约下次就诊）转诊指征（诊疗、治疗、定时、改变）医生提议即医生希望患者做什么签约自测家庭组员体检第37页治疗计划健康教育计划诊疗计划 排除继发性高血压 采取肾动脉超声检验，必要时可采取肾动脉造影检验。 评价高血压靶器官损害 采专心电图、胸片检验，必要时可采取超声心动图；另外，还须检验尿微量白蛋白、肾功效、经颅超声多普勒、颈动脉及锁骨下动脉超声。 筛查与肥胖相关代谢综合征 采取血糖、血脂、尿酸测定。 生活方式干预 干预办法包含：控制体重；低盐、低脂饮食；戒酒；保持良好心境。 口服降血压药品 给予硝苯地平缓释片 30 mg，q

20、d缬沙坦 80 mg，qd。同时，亲密观察患者头痛缓解情况。在24周内将其血压降至160/90 mmHg左右即可。2周后须复查血压、血电解质及肾功效。若血压控制不佳，须亲密随访。进行高血压知识指导及高血压危险原因评价。生活方式和行为指导。自我保健知识指导。患者家眷教育。通知患者出现猛烈头痛或血压180/110 mmHg时须去专科医院就诊。P诊疗计划第38页如冠心病患者，除药品治疗、诊疗外，治疗方案以下：(1)提议纳入冠心病小区管理，定时随访及复查。(2)患者空腹血糖为623 mmolL，提议深入行者葡萄糖耐量试验。 (3)继续当前服药治疗，因为服用氯吡格雷和阿司匹林，注意有没有消化道出血征象，

21、可定时复查血常规及大便隐血。服用辛伐他汀注意有没有肌痛及肝损等症状，定时复查血脂和肝功效，依据指南将低密度脂蛋白胆固醇降至205 mmolL以下，定时复查肝功效肌酸、酶等；服用美托洛尔注意心率情况例子第39页(4)向患者交代生活方式与冠心病关系，提议患者戒烟；对患者进行减轻体重教育，发放减轻体重教育材料并指导患者，实施减重计划；逐步调整饮食结构，离血压患者每日摄盐量控制在6 g以下，肉类每日50-100 g，食油量在2025 g，适当增加蔬菜、水果食入量。(5)患者已习惯打麻将至深夜，一旦停顿则出现烦躁症状，向患者交代此项活动对冠心病危害，与患者及家眷探讨其它娱乐活动，并请家眷帮助治疗。第40

22、页(6)患者对冠心病产生恐惧。应首先帮助患者及其家眷认识冠心病基本知识，打消患者顾虑。必要时适当给予患者调整神经药品。(7)向患者讲授运动治疗对冠心病益处，勉励患者继续坚持散步，但提议患者适当加大运动量，以运动中微出汗、无显著胸闷等症状为宜。(8)提议患者参加冠心病健康小屋活动，加强与其它冠心病患者间沟通，增强对冠心病相关知识了解。第41页表达规范全科诊疗思维现病史既往史个人史家族史查体检查诊断鉴别诊断处理以人为中心表达全科连续性诊疗特点第42页OPAS必要体格检验和辅助检验结果 过程评定（诊疗、健康问题及评定） 按问题描述 下一步检验、治疗及随诊要求等连续性管理第43页预防、尽早发觉并发症促

23、进医患关系增加患者信任度和满意度签约服务规范管理签约病人增加患者依从性SOAP病历在签约服务中意义第44页人家庭第45页重新组织梳理诊疗思路发现需要进一步学习之处回顾并更新患者的资料及时注意患者的病情动态变化回顾诊疗过程及随访过程SOAP病历对全科医生好处 SOAP病历书写花时间，而且坦率讲是项烦琐工作！不过，学习更加好书写SOAP病历，会给全科医生带来一辈子好处第46页SOAP不但仅是一个病历统计格式，更是一个全科思索问题方法第47页病历介绍患者男性，38岁，教师，间断头部憋胀1年余，不伴有头晕、恶心、肢体无力、视物含糊等，平素无不适，劳累、担心、生气时为著，未予重视。陪同家人来我门诊就诊时

24、偶测血压为150/94 mmHg，嘱其非同日再次测量，两次血压分别为148/92 mmHg、145/90 mmHg，确诊高血压。第48页S间断头部憋胀1年余。患者1年余前工作劳累后出现头部憋胀，不伴有头晕、恶心、肢体无力、视物含糊等，休息后次日如常，今后每逢劳累、担心、生气时可再次出现，休息后上述症状均可消失，平素无任何不适，未予重视。3天前陪同家人来我门诊就诊时偶测血压为150/94 mmHg，嘱其非同日再次测量两次血压分别为148/92 mmHg、145/90 mmHg。既往体健，否定其它病史，平素喜事咸菜等口味重食物，无长久运动习惯，与父母、妻儿生活在一起，家庭和睦，吸烟，平均每日20支

25、，无饮酒史，父亲患有高血压，爷爷因脑出血死亡。第49页O体温36.2，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压145/90 mmHg，体重86 kg，身高172 cm，体质指数29.07kg/，腰围98 cm，神清语利，肥胖体型，心肺腹未见异常，双下肢无水肿，颈部未闻及血管杂音。眼底检验无异常，血尿便常规、肝肾功效、血糖血脂正常，心电图提醒窦性心律、正常心电图，腹部彩超提醒脂肪肝第50页A依据以上资料，初步考虑原发性高血压，患者喜食咸食、口味重，缺乏运动，存在腹型肥胖，有一级亲属高血压家族史、吸烟史，腹部彩超可见脂肪肝，能够判定为高血压1级（高危组），以后有发生动脉硬化、糖尿病、脑卒中、冠心病风险

26、。提议至上级医院深入完善心脏彩超、颈动脉血管彩超、双侧肾上腺及肾动脉彩超等相关检验排除继发性高血压，并评定靶器官情况。患者首次诊疗为高血压，在治疗上可先采取非药品治疗，如三个月后血压还不能控制在正常目标值，再考虑药品治疗第51页P对患者及家庭组员进行高血压知识健康宣传教育。生活方式和行为指导。详细干预办法包含：降低钠盐摄入（世界卫生组织推荐每日食盐摄入量应少于6克）；合理膳食（多吃蔬菜水果，少吃动物脂肪）；控制体重（包含控制能量摄入和增加体力活动，重度肥胖者应在医师指导下减肥）；戒烟限酒；进行体育运动（中等以下强度有氧运动，每七天三至五次，每次三十分钟）；减轻精神压力，保持愉悦心晴。定时随访，

27、不适随诊。第52页脑出血SOAP示例李某某，女性，75岁，某棉纺厂退休工人。第53页脑出血SOAP示例（一）主观资料（S）问题1：右侧肢体活动不利2月 患者2个月前洗澡时，家眷发觉其一直未出来，开门后发觉患者倒地、呼之不应，无舌咬伤、口吐白沫及二便失禁等，急叫120送至某三级医院，头CT示“右侧底节出血（量约15毫升）”，入院后完善相关检验，给予脱水降颅压等支持对症治疗，患者意识障碍好转，复查核磁、CT提醒脑出血已吸收完全，病情稳定转回小区卫生服务中心继续治疗。第54页脑出血SOAP示例（一）主观资料（S）问题2：糖尿病史 糖尿病史，（发觉、诊疗、治疗、监测、并发症等。）当前口服格列齐特缓释片

28、、阿卡波糖治疗，空腹血糖6.57.5mmol/L。 其它问题：出现右侧肢体无力，头CT提醒“右侧丘脑出血”，治疗后未留显著后遗症。“高脂血症”病史6年，口服阿托伐他汀治疗，详细不详。 不吸烟，不嗜酒。饮食规律，每日主食量约150g、食盐约8g。发病前规律运动，发病后一直卧床。父母已故，死因不详；弟兄姐妹5人，体健。爱人患糖尿病、冠心病；1子1女体健。否定家族遗传病史。第55页脑出血SOAP示例（二）客观资料（O） 1.体格检验 血压 130/60mmHg，身高158cm、体重75Kg、BMI 30.04。双侧颈部血管、锁骨下动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心率73次/分，律

29、齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛，双下肢不肿。神志清楚，右侧面纹浅，不完全运动性失语，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力级，左侧肢体肌力级，右侧巴氏征（）。双侧足背动脉搏动正常。第56页脑出血SOAP示例（二）客观资料（O） 2.辅助检验 化验：空腹血糖 7.04mmol/L；低密度脂蛋白胆固3.59mmol/L；尿素氮7.5mmol/L；肌酐61mol/L；血钾3.65mmol/L。第57页脑出血SOAP示例（三）问题评定（A） 1.当前诊疗（1）脑出血（左侧底节区）（2）2型糖尿病（3）血脂异常第58页脑出血SOAP示例（三）问题评定（A） 2.当前存在健康问题及评价（1）当前脑出血恢复期，核磁、CT提醒脑出血已吸收完全；但脑出血已发作2次，应主动控制危险原因，延缓疾病发生发展，防止再次发生。（2）主要危险原因及评价：老年女性；肥胖；2型糖尿病病史，当前空腹血糖控制很好；既往“脑出血”病史。（3）语言欠流利，右肢体活动不利，不能独立完成穿衣、起床，因行动不便而缺乏运动。（4）其